Ospedale Classificato “Cristo Re”

Ospedale Classificato “Cristo Re”
Istituto Figlie di N. S. al Monte Calvario
Via delle Calasanziane, 25 – 00167 Roma
06612451
MODULO RICHIESTA FOTOCOPIA
Cartella Clinica _______ P. S. ______ Day Hospital _______
Cognome________________________________Nome___________________
Nato/a il__________________
Reparto di ricovero____________________________________n°
Cartella________________________
Data di ingresso_________________________Data dimissione_____________________
Eventuali tracciati ed allegati
si no tel.___________________________
data di richieste
firma del titolare o persona delegata
____________________________________
_________________________________________________
N.B. la persona delegata al ritiro della fotocopia della cartella clinica deve presentare la delega con il
documento di riconoscimento del titolare della cartella clinica ovvero con la fotocopia del documento
stesso e il proprio documento di riconoscimento. Analoga procedura si attua per il ritiro di qualsiasi
altra documentazione sanitaria.
PRIMA DEL RITIRO DELLA FOTOCOPIA, SI PREGA CONTATTARE PER CONFERMA IL
NUMERO TELEFONICO 06 /61245239.