1 Richiesta cartella clinica

All.1
Modulodirichiesta
della
Il/La sottoscritto/a
documentazioneSanitaria
Nato/a il
Istituto Dermopatico dell’Immacolata
I.R.C.C.S
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In qualità di: □ paziente
□ persona delegata o avente diritto
a
Recapito telefonico del richiedente
per eventuali comunicazioni da parte dell’Azienda
Versione 1/2015
Prov. di
Indirizzo E-mail
Chiede il rilascio di n° …………………. Copia/e conforme/i della
□ propria documentazione
□ documentazione del paziente
Nome cognome
Nato/a il
Relativa a:
□
Cartella clinica ricovero ordinario effettuato in data .....………………………..
presso l’Unità Operativa……………………………………………………….……..
Segnare con una X la voce prescelta
Ritiro presso
Invio a *domicilio
l'ospedale
□ € 12,00
□ € 22,00
□ € 12,00
□ € 22,00
□
Cartella clinica ricovero Day Hospital/Day Surgery effettuato in data …….…..
□
APA …………………………………………………………………………….
□ € 5,00
□ € 10,00
□
Cartella ambulatoriale ………………………………………………………….
□ € 5,00
□ € 10,00
*Attenzione specificare l’indirizzo al quale deve essere inviata la copia della documentazione sanitaria
Nome ……………………………………………………….. Cognome …………………………………………………..
Via ………………………………………………………………………………. N°. …………… CAP …………………
Città ……………………………………………………. Provincia ………………………………………………………..
Data ………………………………
Firma del richiedente
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