Modulo Richiesta Cartella Clinica

Modulo Richiesta Cartella Clinica Alla Direzione Amministrativa Presidi Ospedalieri ASL CN2 : [email protected]
Cognome:
Nome: Nato il :
A :
Residente in :
Indirizzo: Recapito telefonico: Cartella Clinica di Ricovero Data inizio:
Reparto Ricovero: Ospedale: Cartella Episodio di Data inizio: Pronto soccorso Indirizzo Spedizione Copia Cartella a indirizzo diverso dalla residenza: Ospedale: Data fine:
Riferimenti delegato alla richiesta copia cartella: Allegati: Fotocopia ricevuta pagamento
Fotocopia Documento Identità intestatario cartella  si  no  si  no  si  no  si  no ■
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Fotocopia Documento Identità delegato richiesta cartella Fotocopia delega Firma intestatario Cartella o Delegato: ____________________________ Timbro e Firma Operatore: _______________________ Data:_________________ Sportello (in)Salute è un marchio registrato di ASLCN1, ASLCN2, Coldiretti e Confartigianato