LA DIAGNOSI DI TUMORE DELLA MAMMELLA IN GRAVIDANZA E

LA DIAGNOSI DI TUMORE DELLA
MAMMELLA IN GRAVIDANZA E
ALLATTAMENTO:
quali difficoltà?
Dott.ssa R. Antronaco
Radiologia Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica
Università dell’Insubria
PABC
Pregnancy Associated Breast Cancer
“Il tumore mammario in gravidanza è quello
che viene diagnosticato durante la
gravidanza o entro un anno dal parto”
VINATIER, European Journal of Obstetric e Gynecology and Reproductive Biology 147: 9-14, 2009
PABC
• Condizione rara
• Tra le neoplasie di più comune riscontro in gravidanza *
• Incidenza circa 1/1000-3000 gravidanze **
• Negli Stati Uniti l’incidenza è di 1/4000 gestanti
• Incidenza in crescita per aumento dell’età media della
maternità ***
* PANTHEROUDAKIS, Annals of Oncology 20: 178-81, 2009
** PAVLIDIS, Oncologist 7: 279-287, 2002
*** STENSHEIM, J Clin Oncol 27:45-51, 2009
Tumori di più frequente riscontro
in gravidanza
Cervice
Mammella
Melanoma
Linfoma di Hodgkin
Linfoma non-Hodgkin
Ovaio
10-1000
10-40
14-100
10-50
1-5
2-8
Stima dell’incidenza su 100,000 gravidanze
DOYLE, Clinical Radiology 64:857-71, 2009
PABC
• L’età materna alla diagnosi è in media di
33-34 anni
• Il periodo gestazionale alla diagnosi è in
media di 17-25 settimane
MIDDLETON, Cancer 98: 1055-60, 2003
Caratteristiche clinico-patologiche
STADIO AVANZATO
DIMENSIONI (2-3cm)
FREQUENTE
INTERESSAMENTO
LINFONODALE
MINORE
ESPRESSIONE
RECETTORI
ORMONALI
FREQUENTE
POSITIVITA’ PER
HER2
ALTO Ki67
GRADO ISTOLOGICO
ALTO
MIDDLETON, Cancer 98: 1055-60, 2003
Problematiche
Ritardo diagnostico da 2 a 15 mesi
-Modificazioni dell’organo
-Sottostima segni clinici
-Rifiuto di sottoporsi ad
accertamenti
-Rifiuto di malattia
-Minore esplorabilità con le
tecniche di imaging
ULERY, IMWH 54:357-63, 2009
Normale
gravidica
Problematiche
Ritardo diagnostico da 2 a 15 mesi
-Modificazioni dell’organo
-Sottostima segni clinici
-Rifiuto di sottoporsi ad
accertamenti
-Rifiuto di malattia
-Minore esplorabilità con le
tecniche di imaging
ULERY, IMWH 54:357-63, 2009
Normale
gravidica
Problematiche
Ritardo diagnostico da 2 a 15 mesi
-Modificazioni dell’organo
-Sottostima segni clinici
-Rifiuto di sottoporsi ad
accertamenti
-Rifiuto di malattia
-Minore esplorabilità con le
tecniche di imaging
ULERY, IMWH 54:357-63, 2009
Normale
gravidica
Segni clinici
• Massa/nodulo
• Secrezione sospetta dal capezzolo
• Asimmetria mammaria
• Alterazioni cute (ispessimento/infiltrazione)
• Flogosi
• Linfoadenopatie ascellari
JOSEP, Radiographics 27:S101-24, 2007
Protocollo diagnostico
F.O.N.Ca.M. Guidelines
Diagnosi
Ecografia
Biopsia
Mammografia
Diagnosi
Ecografia
• Metodica di I°scelta
• Massa/nodulo palpabile lesione solida o cistica
• Sensibilità vicina al 100%.
DOYLE, Clinical Radiology 64:857-871, 2009
Diagnosi-Biopsia
Fine Needle Aspiration Cytology-FNAC
• Utilizzata come primo approfondimento nella valutazione
di una formazione nodulare mammaria.
• Sono riportate difficoltà nella valutazione con FNAC
eseguita durante la gravidanza e l’allattamento, in
quanto nel tessuto mammario non patologico insorgono
frequentemente alterazioni cito-morfologiche atipiche.
GUPTA, Diagn Cytopathol 9:156-9, 1993
ElLLIS, Annals of Oncology 16:1855-60, 2005
Diagnosi-Biopsia
Core-Needle Biopsy-CNB
• Può essere proposta come procedura di
approfondimento iniziale.
GUPTA, Diagn Cytopathol 9:156-9, 1993
• Maggiore rischio di sanguinamento, dovuto alla
ipervascolarizzazione del tessuto ghiandolare, e di
infezione.
SOROSKY, Obstet Gynecol Clin North Am 25:353-63, 1998
• Complicanza rara è la fistola del latte.
SCHACKMUTH, J Roentgenol 161:961-62, 1993
Diagnosi
Mammografia
• Può essere eseguita con minimi rischi durante la
gravidanza (grembiule piombato)
• Difficile da interpretare
HOGGE, Breast J 5:272-283, 1999
• Sensibilità diagnostica con ampio intervallo
(25%-87%) in Pazienti in stato gestazionale.
PAVLIDIS, Cancer Treat Rev 31:439-447, 2005
Gravida III trimestre 44 aa
Sin QS cm 4
CDI
Gravida III trimestre 44 aa
Sin QS cm 4
CDI
Diagnosi
Mammografia
Non ci sono dati certi su quanta dose possa
assorbire il feto durante l’esecuzione
dell’indagine. E’ certo che i recenti mammografi
digitali erogano una dose di radiazioni intorno ai
0,06 µGy.
BEHRMAN, Radiology 243:605-606, 2007
• Informazione corretta (rischi per madre/feto)
• Acquisizione consenso
• Uso protezione anti-RX: gonnellino/camice
Rischi da esposizione
alle radiazioni del feto
• I rischi da esposizione alle radiazioni ionizzanti
durante la gravidanza sono correlati con il
periodo della gravidanza e la dose assorbita.
• I rischi sono più significativi durante
l’organogenesi e nel primo periodo fetale, un
poco meno nel 2°trimestre e meno ancora nel
3°trimestre.
• Le malformazioni hanno una soglia di 100-200
mGy o superiori: tali dosi non si raggiungono
neppure con 3 TC della pelvi.
Diagnosi
RM-mammella
• Studi sperimentali su animali hanno dimostrato
l’insorgenza di anormalità fetali legate alla
somministrazione ev di Gadolinio (placenta).
NICKLAS, Semin Oncol 27:623-632, 2000
• Non viene eseguita durante la gravidanza
• Controindicata nel I trimestre di gravidanza
• Può essere eseguita durante l’allattamento
AYYAPPAN, The British Journal of Radiology 83: 529-534, 2010
Diagnosi
RM-mammella
• Estensione
• Multifocalità, multicentricità e bilateralità
• Valutazione della regione retroareolare
• Invasione cute
• Invasione muscolo pettorale
Allattamento 34 aa
Dx QII 3,5 cm
DCI
Allattamento 34 aa
Dx QII 3,5 cm
DCI
Allattamento 34 aa
Dx QII 3,5 cm
DCI
Stadiazione
• Radiografia del torace durante la gravidanza
con protezione addominale.
• Ecografia dell’addome
• Scintigrafia ossea o TC non vanno eseguite
durante la qravidanza.
RING, Ann Oncol 16:1855-60, 2005
stadiazione
DOYLE, Clinical Radiology 64:857-871, 2009
PABC Conclusioni
• Frequenza in aumento (età gravidanza più vicina
all’età a rischio di carcinoma della mammella)
• Ecografia indagine di I°scelta in Paziente
sintomatica eventualmente integrata da CNB
• Mammografia da eseguirsi in presenza di cancri
accertati o di concreti dubbi clinico/strumentali
• RM da eseguirsi solo in allattamento in casi
selezionati
Grazie per l’attenzione