Dal punto alla linea...con tanti zig zag

Dal punto alla linea...con tanti
zig zag
PERCORSO…………
Competenze medicoinfermieristiche: chi fa che cosa ?
Go
home?
criticità
BPCO
criticità………a iosa
Solo alcune
Mancanza documentazioni e informazioni
Logistica
Tempi di esecuzione e refertazione esami e diagnostica
Condivisione percorso con altri medici
Identificazione reparto di competenza
carenza posti letti
e poi……
Scarso supporto familiare
Etc..
TRIAGE
Nell’ algoritmo regionale della DISPNEA
voce BPCO
assegnazione di codice GIALLO
RUOLO FONDAMENTALE DEL POSTRIAGE
MEWS
ICA
Processo decisionale Di Triage
1 Valutazione Immediata
Assenza ABCD
Compromissione ABCD
2 Problema Principale
Segni e Sintomi
3 Indicatori di Urgenza aspecifici
Dolore, Pallore,
Sudorazione, Vomito
Emorragia, Cianosi
4 Analisi dati
AMPLE, Allergie, Farmaci,
Patologie Ultimo Pasto,
Evento
Parametri Vitali
5 Rivalutazione
Periodica Giallo se è in attesa,
Verde dopo 60’,
Azzurro dopo 180’
D I F F I C O L T A’ R E S P I R A T O R I A
Dispnea associata a:
Indicatori d'urgenza (pallore, sudorazione, cianosi, vomito o emorragia
in atto)
Dolore toracico severo o tipico per cardiopatia Ischemica o
Dissecazione Aortica
Emoftoe
Trauma toracico recente
Possibile esposizione a monossido di carbonio
Esposizione ad agenti irritanti
Fattori di rischio per embolia polmonare
Anamnesi positiva per BPCO/Cardiopatia
Storia di malattie neuro muscolari
Storia di TBC associata a tosse in atto
Rash cutaneo diffuso
Palipitazioni
Perdita di coscienza
Alterazioni di SatO2 in aria, PA, TC, FC
Dispnea in atto (oggettivabile) assenza degli indicatori
d’urgenza e/o di priorità
Dispnea in atto (non oggettivabile )assenza di indicatori
d’urgenza/ priorità, con PV nella norma
Dispnea non in atto: assenza d’ indicatori d’urgenza e di
priorità PV nella norma.
Giallo
Verde
Azzurro
Bianco
SALA VISITA
Quale a Nottola e quale a Poggibonsi
Cosa guardare ?
EGA
Esame
obiettivo e
raccolta dati
anamnestici
Ossigeno? Come e
quanto? NIV ?
ECG
accesso ev e prelievo
Quali esami?
ecotorace
terapia
Utile ?
Aerosol
ev
rx torace
Cosa ci serve
QUALE NIV ?
QUALI
IMPOSTAZIONI?
ECG
Alterazioni classiche ( dev. assiale dx , P polmonare, S in I-
II-III , R/S <1 in V5-V6)
NESSUNA molto sensibile o specifica per BPCO ma più è
severo il quadro e maggiori sono i segni ECG o aritmie
Fibrilloflutter, BEV, TVNS + comuni
Tachicardia atriale multifocale + specifica – comune
Cambiamenti ST -T possono indicare ischemia ma nelle
prec. DX essere semplicemente indicative dell’ipertrofia
ventricolare dx
ESAMI
i soliti… poi
PCR: ci dice che c’è una infezione ma non
distingue tra virale e batterica
PROCALCITONINA ?
proBNP se è elevato scompenso
predittivo di NIV
non indicativo sulla prognosi…………….
quindi..
valori esclusione I.C. cronica cut-off < 125
esclusione I.C. acuta cut-off < 300
RX TORACE
Utile x escludere polmonite, versamenti, PNX,
ingrandimento sez dx e/o sin del cuore
16% dei casi positivo
Alcuni criteri classici di distinzione tra i diversi quadri di
BPCO ( lg toscane 2011 pag 17)
EGA
Scambi gassosi P/F
Delta (A-a) O2
Ventilazione CO2
ph e stato metabolico
in sequenza guardo
PaO2
pH
pCO2
HCO3
EGA
Annotiamo sempre il valore della FIO2 utilizzata
IL PRIMO PASSO è SEMPRE LA LETTURA DELLA PaO2
P/F ( paO2/FiO2)
nel soggetto normale in aa è > 450 ( shunt fis 3-5%)
< 200 indica shunt intrapolmonare > 20 %
Esempi PaO2 87 ( sat 95%) con FiO2 21% P/F 414
PaO2 87
con FiO2 35% P/F 235
PaO2 87
con FiO2 50% P/F 174
In aria ambiente P/F= paO2 x5 ( FiO2 in aa 21%)
parametro semplice di monitoraggio
PROBLEMA PRATICO del P/F
Emogasanalizzatore ?
Annotazione ?
EGA altro aspetto
Delta (A-a)O2= 150 –( PaCO2/0.8)-PaO2 in aa
Vn in base all’età ( età :4+4)
Vn in aa 10-15
>20 indicano esistenza di scambio polmonare di O2
>50 indicano grave disfunzione polmonare
Dato condizionato dai valori di pCO2 quindi men
attendibile in ipocapnia ( es embolia polmonare)
algoritmo per la correzione della
ipossiemia e eventuale ipercapnica
Iniziare O2 terapia sulla base dell’EGA e controllare che il flusso sia adeguato a mantenere
PaO2 >60 mmHg
EGA
dopo
30’-1 h
Sat >90 %
No ipercapnia
Ipercapnia
PsCO2 < 50 mmHg
PaCO2>50 mmHg
normocapnia
ipercapnia
pH > 7.35
Ph<7.35
PaO2>60 mmHg
paO2>60 mmHg
Continua O2
Continua O2
satO2>90 %
Sat >90%
NIV o IOT
EGA dopo 1 -2 h
Ph>7.35
pH <7.35
PaO2 >60 mmHg
PaO2>60 mmHg
ossigenoterapia
Come
Con quali flussi
Per quanto tempo
AEROSOL
TECNICA
OSSIGENO
ARIA COMPRESSA in tal caso lasciare
somministrazione O2
in caso di NIV ?
BETA 2 STIMOLANTI SHORT ACTING
(salbutamolo=broncovaleas)
1 gtt = 250 microgrammi
dosaggio = 10 gtt
beta 2 stim. long acting non ci sono studi nella fase acuta
ANTICOLINERGICI (atem ) + CORTISONICI (clenil)
terapia endovenosa
CORTISONE 0.5 mg/kg: metilprednisolone ( urbason 40
mg)
SOLFATO di MAGNESIO 2 gr Ev bolo lento
migliora risposta B agonisti
sicuro
TEOFILLINA ?
ANTIBIOTICI quali e quando
Diuretici …. Ricorda quanto detto……..
Resistere alla tentazione del BICARBONATO
Modalità del ventilatore
CPAP
PS/CPAP
Paziente respira
spontaneamente
SIMV(VC)+PS
SIMV(PC)+PS
VOLUME CONTROLLATO
PRESSIONE CONTROLLATO
Paziente NON
respira
spontaneamente
NIV
PAZIENTE COLLABORANTE ( SCALA KELLY)
STABILITA’ EMODINAMICA
SECREZIONI RESPIRATORIE POCO ABBONDANTI
BUONA CAPACITA’ ESPETTORANTE
CAPACITA’ DI PROTEGGERE VIE AEREE
NO NIV
anche 1 solo
GCS < 10 o SCALA KELLY4-5-6
INSTABILITA’ EMODINAMICA
VOMITO RIPETUTO O INCAPACITA’ DI
PROTEGGERE VIE AEREE
SEVERO SANGUINAMENTO GI
PAZIENTE AGITATO O NON COLLABORANTE
PNX NON DRENATO
TRAUMI O USTIONI O CHIRURGIA FACCIALE
quando IOT
Anche 1
solo dei criteri di esclusione della NIV
Fallimento della NIV :
peggioramento clinico/gasanalitico dopo 1-2 h
o
mancato miglioramento dopo 4-6 ore
Scala di kelly
Grado 1 paziente sveglio esegue 3 ordini complessi
Grado 2 paziente sveglio esegue 3 ordini semplici(
mostrare le dita)
Grado 3 paziente assopito ma risvegliabile con
comando semplice
Grado 4 paziente assopito risvegliabile dopo comando
vigoroso
Grado5 paziente coma senza alterazioni TE
Grado 6 paziente coma con alterazioni TE
PROBLEMA PRATICO della NIV
LA SCELTA DELLA MASCHERA………
SPESSO ANCHE LA SOLA CONFORMAZIONE DEL
VISO CI CREA PROBLEMI…..
PAZIENTE AGITATO PERCHE’ IPOSSICO...
UNA BLANDA SEDAZIONE QUALI PROBLEMI…
E SEMMAI CON CHE?
QUANDO INIZIARE una NIV
NECESSITA’ DI REALE ASSISTENZA RESPIRATORIA
AD OCCHIO
DISPNEA MODERATA /SEVERA
FR>25
UTILIZZO MUSCOLI ACCESSORI
RESPIRO PARADOSSO
EGA
PH < 7.35 MA > 7.10
PCO2 > 50 o incremento di 15-20
P/F < 300
rispetto al dato base
nursing
quale impostazione scegliere
QUALE
IRA?
STATO DI VIGILANZA E
DRIVE RESPIRATORIO
AD OGNI
PAZIENTE
LA SUA
NIV
CPAP
Respirazione spontanea a pressione positiva continua delle
vie aeree
NON TIPO DI VENTILAZIONE MA
TECNICA DI MIGLIORAMENTO OSSIGENAZIONE
Applicazione di press.pos. prefissata > a quella atmosferica
costante x tutto il ciclo respiratorio.
Migliora ossigenazione, riduce il lavoro respiratorio
favorendo reclutamento alveolare, migliorando rapporto V/P
e la capacità funzionale residua.
Sul sistema CV riduce ritorno venoso ( precarico), riduce
pressione transmurale del ventr.sin, riduce postcarico
CPAP
Indicazioni:
IRA NON IPERCAPNICA
es EPA
ATELECTASIE
E quindi a domicilio quando non so la paCO2 ?
Come impostare
partire con PEEP
tra 5 e 10 ( media 7)
EPA fino a 10 ARDS anche >
FiO2 tale che sat > 95%
BOUSSIGNAC
PSV
VENTILAZIONE CON PRESSIONE DI SUPPORTO
Metodica con ventilazione parziale in cui ogni atto
respiratorio SPONTANEO del paz. riceve un supporto
pressorio e la pressione inspiratoria delle vie aeree è
mantenuta costante ad un livello stabilito
dall’operatore.l’attività respiratoria spontanea resta
conservata e ogni atto respiratorio, comunque innescato ( “
triggerato”) dal paziente stesso, riceve un supporto
inspiratorio da parte del ventilatore
PSV è la più usata…..PS/CPAP
Indicazioni
IP IPERCAPNICA, IR IPOSSICA
Impostazione PEEP
5-10
FIO2 tale da mantenere sat >90%
PS 15-20
ATTENTI ALLA SOMMA PS-PEEP (non superare..)
PSV
PS
15
PEEP=CPAP 5
BILEVEL
IPAP
15
20
EPAP 5
15
SIMV
VENTILAZIONE MANDATARIA
INTERMITTENTE SINCRONIZZATA
Ventilatore fornisce un numero preimpostato di atti
respiratori che possono sincronizzarsi con il drive del
paziente che può aggiungere atti respiratori spontanei
SIMV
Indicazioni:
ventilazione in paziente con drive respiratorio presente ma
instabile
Incapacità svolgere un lavoro sufficiente
Svezzamento
Impostazione
SIMV ( VC) + PS
SIMV ( PC) + PS
FiO2 PEEP FR(5-16) TV 500
FiO2 PEEP FR
PS sovra PEEP
Ventilazione controllata
Lavoro respiratorio totalmente a carico del ventilatore
VOLUME CONTROLLATA
inspirazione garantita da un’onda di volume
TV 4-8 ml/kg
PRESSIONE CONTROLLATA
inspirazione garantita da un’onda di pressione
press.insp. 8-20 esp. 0-6
chiediamo all’anestesista
Volotrauma > barotrauma
monitoraggio
FREQUENZA RESPIRATORIA
Sat O2 ( P/F)
EGA 1 di base
2 a 30-60 min a paziente adattato ( trend)
3 in base al risultato dei precedenti e alla clinica
ANNOTARE FiO2 FR
PA, FC, Diuresi, Scala di KELLY
Guardiamo: il paziente si è adattato
ci sono perdite del sistema
ci sono lesioni da maschera
Miglioramenti 1 -2 ore
Riduzione dispnea e della fr
Miglioramento del pattern respiratorio
Migliramento del sensorio
Aumento del P/F ( di 100 rispetto al basale)
Aumento del pH
Riduzione della CO2 ( 20%)
QUANDO sospendere NIV
FR < 25
Ph >7.35
So2 > 90% con Fio2 30% in IRA ipos- ipercapnica in NIV
SO2 >95 % con Fio2 40% in IRA ipossica in NIV
Diuresi attiva
ma
Paziente deve mantenere PaO2 75 mmHg ( con fiO2 max
50%) senza NIV con FC < 110 e ph > 7.35
P/F
quanto tempo in PS
È un problema cruciale :
Paziente in NIV :
notevole impegno assistenziale
problema logistico ( soprattutto a Campostaggia )
ed ora ?
destinazioni
OBI
Go home
rianimazione
Ricovero in
medicina
la nostra SFIDA è……….
?
Per definire destinazione:
Diagnosi
Stabilire livello di gravità
Stabilizzare il paziente
criteri per dimissione in paziente
(ricoverato)
I sintomi sono tornati all’intensità abituale
Il paz mangia ,dorme senza particolari difficoltà
Il paz è in grado di camminare
È stabile dal punto di vista emodinamico
EGA tornato ai valori abituali del paziente
Broncodilatatori rapidi non + di 3 volte die
Terapia parenterale sospesa da almeno 24 ore
Preparare piano terapeutico da consegnare al curante e compreso
dal paz o da chi si prende cura di lui
Coinvolgimento della famiglia/ amici
Stabilire controlli periodici clinici,funzionalità respiratoria e di
aderenza e adeguata esecuzione della terapia
Paziente che …….
NO GO HOME
MEDICINA ?
Diagnosi …….
Emodinamica stabile
Stessi criteri per sospensione NIV
Oppure ?
NO OBI
RIANIMAZIONE ?
Criteri ovvi…..
Altri di necessità nella nostra realtà
il tutto presuppone gioco di squadra
Ega
Ecg
esami
Ossigeno terapia
NIV o no NIV
Terapia ev
dimissioni
Eco
Rx
torace
Anamnesi
Eo
obi
diagnosi
medicina
rianimazione