INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
Insufficienza Renale Cronica (IRC) e
Malattia Renale Cronica (MRC)
IRC: Condizione patologica caratterizzata dalla
perdita irreversibile della funzione renale che
richiede trattamento sostitutivo rappresentato
dalla dialisi o dal trapianto di rene
¨  MRC: Condizione patologica caratterizzata da
fenomeni infiammatori o sclerotici renali che
possono, nel tempo, determinare una riduzione
della funzione renale con tendenza progressiva
verso l’IRC
¨ 
MRC – substrato anatomo-funzionale
Perdita progressiva dei nefroni funzionanti
¨  Riduzione del volume di filtrazione glomerulare
renale (VFG)
2
¨  VFG normale: 100-120 ml/min/1,73 m
¨  Marcatori laboratoristici comuni del VFG:
¨ 
¤  Creatininemia
(< 1,2 mg/dl)
¤  Clearance della creatinina
¤  Clearance dello ioexolo
¤  VFGs: VFG stimato con formule
Formule per il calcolo del VFGs
¨ 
Cockcroft e Gault
(140 – Età) × Peso × 0,85 (se donna)
VFGs (ml/min) = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
sCr × 72
¨ 
MDRD (abbreviata)
VFGs (ml/min/1,73 m2) = 186 × (sCr)-1,154 × (Età)-0,203
× (0,742 se donna) × (1,21 se afro-caraibico)
MRC - Stadi Clinici I (K-DOQI)
¨ 
Stadio 1 - MRC [ VFGs > 90 ml/min/1,73 m2]
¤  Normofunzione
¨ 
Stadio 2 – Riduzione lieve della funzione renale
[VFGs 89-60 ml/min/1,73 m2]
¤  Compenso
¨ 
renale
biochimico-metabolico
Stadio 3 – Riduzione moderata della funzione renale
[VFGs 59-30 ml/min/1,73 m2]
¤  Aumento
della creatininemia ed azotemia
MRC - Stadi Clinici II (K-DOKI)
¨ 
Stadio 4 – Riduzione grave della funzione renale
[VFGs 29-15 ml/min/1,73 m2]
¤  Ritenzione
azotata ed alterazioni biochimicometaboliche
¨ 
Stadio 5 – Insufficienza renale terminale
[VFGs < 15 ml/min/1,73 m2]
¤  Compromissione
multisitemica. Terapia sostituitiva con la
dialisi o trapianto di rene
Epidemiologia della MRC
.
Stadio 5
VFGs <15*
N=340.000 (0,17%)
Stadio 4
VFGs 15-29*
N=700.000 (0,35%)
Stadio 3
VFGs 30-59*
N=13,6 milioni (7,7%)
Stadio 2
VFGs 60-89*
N=5,6 milioni (3,2%)
Stadio 1
VFGs >90*
N=3,2 milioni (1,8%)
(Coresh e al. JAMA 298:2038-2047, 2007)
Cause di MRC
Pielonefriti/NIC;
12%
Malattia renale
terminale; 17%
Nefropatie
ereditarie; 11%
Diabete mellito;
10,5%
Malattie
Sistemiche;
3,5%
Altre; 6,5%
Nefropatie
vascolari;
17,5%
Glomerulonefriti;
22%
MRC - Fisiopatologia
Perdita progressiva di nefroni funzionanti
Angiotensina II
Iperfiltrazione glomerulare
[vasocostrizione a. efferente]
Ipertensione
glomerulare
Aumento del VFG nei singoli nefroni residui
MRC -Meccanismi di progressione
Cofattori
¨ 
Ipertensione arteriosa sistemica
¤  peggioramento
¨ 
dell’ipertensione glomerulare
Elevato apporto alimentare proteico
¤  Aminoacidi
(glucagone, glomerulopessina) inducono
vasocostrizione selettiva a. efferente
Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo
¨  Iperuricemia
¨  Alterazioni del metabolismo lipidico
¨ 
¤  Facilitazione
del processo di glomerulosclerosi
MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche I
¨ 
Ritenzione dei cataboliti azotati
¤  Iperazotemia
Urea: prodotto catabolico delle proteine, riassorbito a livello
del tubulo prossimale, i livelli plasmatici dipendono anche
dall’introito alimentare di proteine
¤  Ipercreatininemia
Creatinina: prodotto catabolico della creatina, eliminato per
filtrazione glomerulare, minima modificazione tubulare,
marcatore di funzione renale (VFG)
MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche II
¨ 
Bilancio idrico
¤  MRC
con riduzione lieve-moderata della funzione renale:
difetto della concentrazione urinaria → poliuria, nicturia,
urine ipostenuriche
¤  MRC con riduzione grave della funzione renale o IRC:
ritenzione idrica, edemi
¨ 
Bilancio sodico
¤  Normale
eliminazione sodica fino a fasi avanzate per
diete moderatamente iposodiche (100 mEq/die)
[aumento escrezione frazionale del Na+ nei nefroni
funzionanti iperfiltranti]
¤  Fase terminale: ritenzione sodica, ipertensione
MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche III
¨ 
Iperpotassiemia
terminale: difetto di eliminazione renale del K+
con iperpotassiemia grave se K+ > 7,0 mEq/litro
¤  Fase
¨ 
Acidosi metabolica
di eliminazione renale degli H+ (50-100 mEq/
die) derivanti dal catabolismo proteico
¤  Acidosi ad alto gap anionico (> 12 mEq/litro) con
ipobicarbonatemia che può essere < 15 mEq/litro
nelle fasi terminali
¤  Difetto
MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche IV
¨ 
Metabolismo Ca/P
¤  Ipocalcemia/iperfosforemia
(prodotto Ca x P> 60)
¤  Ridotta sintesi renale di calcitriolo (Vit. D)
¤  Iperparatiroidismo secondario
¤  ↑ Fosfatasi alcalina ossea
Sequenza di eventi patogenetici
(seconda metà anni 70 – seconda metà anni 90)
IRC
deficit di “attivazione”
della vitamina D
ridotta escrezione
di fosfato
iperfosforemia
deficit di vit.D
ipocalcemia
ridotto assorbimento
di calcio
iperparatiroidismo
PTH
osteite fibrosa
mild lesions
HTBD
mixed
lesions
osteomalacia
ABD
LTBD
ü  Eccessiva somministraz.
di Al-, Ca++ e vit.D
ü  Diabete, invecchiamento
FGF-23 nella osteodistrofia uremica
IRC
ridotta escrezione
di fosfato
deficit di “attivazione”
della vitamina D
ridotta attività 1a idrossilasi
FGF-23
iperfosforemia
deficit di vit.D
ipocalcemia
ridotto assorbimento
di calcio
iperparatiroidismo
PTH
osteite fibrosa
Quadro istologico di
OSSO TRABECOLARE NORMALE
Riassorbimento
Osteoide
Midollo
osseo
Trabecole
Nodi
Quadro istologico di
IPERPARATIROIDISMO
Osteoblasti
Fibrosi endostale
Ocl Att
Osteoclasti
Osteoblasti
MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche V
¨ 
Anemia
instaura quando VFG < 30 ml/min/1,73 m2
¤  Anemia normocitica e normocromica
¤  Ridotti reticolociti
¤  Si
Fisiopatologia
1. Deficit di eritropoietina
2. Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (tossine)
3. Inibitori dell’eritropoiesi
4. Infezioni intercorrenti
5. Carenza di ferro e/o folati
Epidemiologia della MRC
.
Stadio 5
VFGs <15*
N=340.000 (0,17%)
Stadio 4
VFGs 15-29*
N=700.000 (0,35%)
Stadio 3
VFGs 30-59*
N=13,6 milioni (7,7%)
Stadio 2
VFGs 60-89*
N=5,6 milioni (3,2%)
Stadio 1
VFGs >90*
N=3,2 milioni (1,8%)
(Coresh e al. JAMA 298:2038-2047, 2007)
N=1,120,295 (196,159 GFR <60), FU: 2.8 years
Go AS, NEJM 2004
Necessità di dialisi e Mortalità in 13.796
pazienti con IRC seguiti per circa 5 anni
Dialisi
50
Mortalità
45,7
40
30
(%)
24,3
19,9
19,5
20
10
1,1
1,3
0
60-89
30-59
15-29
GFR (mL/min/1.73 m2)
Keith, Arch Intern Med 2004
Fattori di rischio cardiovascolari in corso di IRC
CLASSICI
TIPICI dell UREMIA
Età
Età dialitica
Sesso maschile
Anemia
Ipertensione art.
Disfunzione endoteliale
Diabete mellito
Infiammazione cronica-PCR
Fumo
Iperfosforemia / Iper Ca x P
Dislipidemia
Iperparatiroidismo secondario
Obesità
Ridotti livelli di inibitori Fetuina / MGP
Storia familiare
Malattia adinamica dell osso
MRC - Terapia conservativa
Obiettivo: Rallentare la naturale tendenza progressiva
delle nefropatie con danno nefronico > 50%
1. Terapia dietetica
2. Terapia farmacologica
3. Terapia delle alterazioni metaboliche associate
MRC - Terapia dietetica
Dieta normale: circa 1 g proteine/Kg p.c.
¨  Dieta ipoproteica standard: 0,6 g/Kg/die
¨ 
¤  Apporto
calorico adeguato (30-35 Kcal/Kg/die)
[evitare malnutrizione proteico-energetica ed
ipercatabolismo]
¤  3/4 proteine vegetali, 1/4 proteine animali [riduzione
dell’apporto di fosforo]
MRC – Terapia farmacologica
Ace inibitori efficaci nel ridurre la proteinuria e
rallentare la progressione della MRC
¨  ARB (Angiotensin II Receptor Blockers)
¨  Associazione di Ace inibitori e ARB
¨ 
Terapia
- Alterazioni idrosaline
Riduzione apporto sodico a 4-6 g/die (100 mEq di
NaCl)
¨  Riduzione dell’apporto potassico a < 40 mEq/die
(VFGs < 20 ml/min)
¨  Normale assunzione di acqua
¨  Diuretici se è presente edema e/o ipertensione
arteriosa volume-dipendente
¨ 
¤  Diuretici
dell’ansa (furosemide, torasemide)
¤  Metolazone (tiazidico)
Terapia
¨ 
- Metabolismo Ca/P
Iperfosforemia
¤  Restrizione
alimentare dei fosfati (500-600 mg/die)
¤  Chelanti intestinali dei fosfati
n  CaCO3,
Idrossido di alluminio, Sevelamer, Lantanio
carbonato
¨ 
Ipocalcemia
¤  CaCO3
¤  Calcio
gluconato (p.o. o e.v.)
¤  Vitamina D (calcitriolo, 1α-OH, 25-OH)
Quadro istologico di OSSO ADINAMICO
Nodi??
Trabecole
Midollo osseo
MRC - Terapia
Anemia: Eritropoietina α, β, γ, darbopoietina α,
Ferro
¨  Iperuricemia: Allopurinolo
¨  Dislipidemia:
¨ 
¤  Dieta
¤  Statine
per ipercolesterolemia
¤  Fibrati per ipertrigliceridemia
IRC - Terapia Sostitutiva
¨ 
Indicazioni alla terapia sostitutiva:
¤  VFGs
< 10 ml/min
¤  Contrazione della diuresi con grave ritenzione idrosalina
resistente ai diuretici
¤  Iperpotassiemia (> 6,0 mEq/litro)
¤  Scompenso metabolico marcato
(Azotemia > 200 mg/dl)
¤  Grave acidosi metabolica (HCO3 < 15 mEq/litro)
¨ 
Modalità di terapia sostitutiva
¤  Emodialisi
¤  Dialisi
peritoneale
¤  Trapianto