Malattia renale cronica

AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO
MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
Sabato 12 Dicembre 2015
TITOLO DEL CORSO: come migliorare la
gestione clinica del paziente nefropatico
Ambito di Rimini
Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini
Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento
Cure Primarie e M.C. Rimini
Tel. 0541.668337 - Fax 0541.668330
[email protected]
Liberatoria
N.1
LA MALATTIA RENALE CRONICA
come migliorare la gestione clinica
del paziente nefropatico
NEFROLOGO E MEDICO DI MEDICINA
GENERALE A CONFRONTO
Angelo Rigotti, Paola De Giovanni, Marcello Montevecchi
U.O. Nefrologia e Dialisi – AUSL ROMAGNA-Rimini
Rimini, 12/12/2015
DOCUMENTO DI INDIRIZZO PER LA
MALATTIA RENALE CRONICA
…la malattia renale cronica è una
patologia in progressiva espansione
e diventerà nel prossimo futuro un
rilevante problema di salute
pubblica, che potrà comportare
oggettive difficoltà di sostenibilità
per la sua gestione…
PREVALENZA DELLA MALATTIA
RENALE CRONICA
Stadio 5  372.000
(VFG < 15 ml/min/1.73m2)
Pazienti con
IR conosciuta
Stadio 4  400.000
(VFG 15-29 ml/min/1.73m2)
> 4.000.000
 67.000 p.m.p.
Pazienti con IR (7-8%)
non
conosciuta
U.S.A.
19.572.000
(~11-12%)
Stadio 3  7.600.000
(VFG 30-59 ml/min/1.73m2)
Stadio 2  5.300.000
(VFG 60-89
ml/min/1.73m2)
Stadio 1  5.900.000
(VFG > 90 ml/min/1.73m2)
W.L: St Peter et al. Am J Kidney
Dis,2003;41,903-924
PREVALENZA E INCIDENZA DELLA
MRC IN ITALIA
Prevalenza MRC in Italia:
• ~ 7% della popolazione (> 4 milioni
di persone)
• 870.000 con VFG<60ml/min
• Incremento con l’età:
35-49 aa 2.7%
50-59 aa 3.4%
60-69 aa 8.7%
70-79 aa 17%
Prevalenza MRC Emilia Romagna (2011):
• ~ 7% della popolazione
(~ 300.000 persone)
• 3.600 dializzati, 1300 trapiantati
• Prevalenza 740 p.m.p.
• Incidenza 134 p.m.p.
• 150 trapianti/anno
Registro Dialisi e trapianto 2010:
• 42.500 dializzati
• Prevalenza 750-800 p.m.p.
• Incidenza 160-170 p.m.p.
Previsione di prevalenza della MRC
•1500 trapianti/anno
in Provincia di Rimini: ~ 23.000 pz.
in Romagna: ~ 84.000 pz.
FATTORI RESPONSABILI DELL’AUMENTO DI
PREVALENZA DELLA MRC
• invecchiamento della popolazione:
porta ad un numero crescente di soggetti con riduzione della funzione
renale, anche solo come conseguenza fisiologica legata allo
“invecchiamento del rene” (ageing kidney);
• aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano
un elevato rischio di manifestare un danno renale, (diabete mellito
tipo II, sindrome metabolica, ipertensione arteriosa, obesità,
dislipidemia) e l’aumentata sopravvivenza dei pazienti
• maggiore attenzione posta alla diagnosi di tale patologia
(sensibilità dell’utenza e dei sanitari, disponibilità di strumenti
diagnostici semplici, affidabili e di basso costo);
• mortalità competitiva (aumento della vita media e terapie che risolvono
situazioni critiche, es: rivascolarizzazione primaria nell’IMA).
QUALI PROBLEMI CLINICI DETERMINA LA
PRESENZA DI UNA MALATTIA RENALE
CRONICA
1. Può portare alla progressione dell’insufficienza
renale e giungere allo stadio finale della malattia
renale (ESRD), con la necessità di trattare i
pazienti con terapia sostitutiva (dialisi e il
trapianto).
2. È un potente amplificatore di patologia cardiovascolare ed aumenta il rischio di eventi e di
morte cardiovascolare (CV) anche nei suoi stadi
più iniziali.
Cardiovascular Death is far more
common than ESRD in CKD patients
% of patients
27998 CKD patients followed up for up to 66 months
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45.7
ESRD
CV Death
24.3
19.9
19.5
1.1
2
1.3
3
4
K/DOQI CKD Stage
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
Ruolo dell’insufficienza renale come predittore di
eventi cardiovascolari: lo studio HOT
eventix1000pz/anno
30
25
Funzione renale normale
Insufficienza renale
(VFG>60 ml/min)
(VFG<60 ml/min)
*
*
20
*
15
10
5
0
* p<0.001
n=18790
Eventi
CV
Infarto
miocardico
Ictus
Mortalità
CV
Mortalità
totale
Ruilope LM, JASN 2001
Paola De Giovanni
Nefrologia e Dialisi – Rimini
La Malattia Renale Cronica
Malattia renale cronica
• E’ definita una alterazione funzionale o strutturale renale che
persiste per più di tre mesi ed è classificata in stadi di
crescente gravità
• Ha una prevalenza in aumento nella popolazione generale
• E’ una condizione clinica pericolosa perchè:
1. può essere il preludio allo sviluppo dell’End Stage Renal
Disease (ESRD), cioè lo stadio finale della malattia renale
laddove la dialisi e il trapianto costituiscono i trattamenti
di prima scelta
2. amplifica il rischio di complicanze cardiovascolari (CV)
Malattia renale cronica
definizione
• riduzione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) < 60
ml/min/1,73 m2 stimata con formula MDRD o CKD-EPI
oppure
• presenza di danno renale, anche in assenza di un VFG < 60
ml/min/1,73 m2, documentato da una biopsia renale, presenza di
marker ematici o urinari di danno renale (proteinuria,
micro/macroematuria non urologica, …)
• alterazioni dell’imaging del rene
Come determinare la funzionalità renale
VFG Normale
100-160 ml / min
Creatinina plasmatica (113 d)
(normale fino a 1,2-1,4 mg/dl)
Creatininemia (mg/ dl)
tenere in considerazione la massa
muscolare, l’allettamento, l’età e la
presenza di malattie degenerative
muscolari
Normalità
Azoto ureico
(normale fino a 0,45-0,50 g/l)
Tenere in considerazione l’alimentazione, la
febbre, in ogni caso tutto ciò che crea una
situazione di ipercatabolismo
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)
Come determinare la funzionalità renale
La creatininemia da sola non sempre consente di valutare
la vera funzione renale
Azoto ureico
(normale fino a 0,45-0,50 g/l)
Tenere in considerazione
l’alimentazione, la febbre, in ogni
caso tutto ciò che crea una
situazione di ipercatabolismo
10
9
8
Serum creatinine, mg/dl
Creatinina plasmatica (113 d)
(normale fino a 1,2-1,4 mg/dl)
tenere in considerazione la massa
muscolare, l’allettamento, l’età e
la presenza di malattie
degenerative muscolari
7
6
5
4
3
Pz con
normale
Creat. e
 VFG
2
1
0
20 40 60 80 100 120 140 160
180
Cinulin, ml/min/1.73 m2
Come determinare la funzionalità renale
Clearance della creatinina
(normale fino a 125 ml/min per 1,73 mq di superficie corporea)
VFG = U.Creat. x V / P.Creat.
In teoria il metodo migliore, in pratica frequentemente sottostimata
ed imprecisa per una non accurata raccolta delle 24 ore
Cistatina-C (13.300 d, prodotta da tutte le cellule nucleate)
(normale fino a 0,52 and 0,98 mg/L)
Quando la creatinina non è attendibile si può ricorrere a questo
marker funzionale (costa 10 volte di più della creatinina, non è
disponibile in tutti i laboratori)
Come determinare la funzionalità renale
Formule per la stima del filtrato glomerulare nella pratica clinica
Cockroft-Gault *
(140- età) x peso corporeo ideale (kg)
(creatininemia x 72)
tende a sovrastimare specie se il
paz. è sovrappeso (oggi obsoleta)
* x 0.85 (nelle donne)
MDRD-4 *
186 x (creat.)-1.154 x (età) - 0.203
x (0.742 se donna)
non perfettamente affidabile per i VFG
> 60 ml/min, no nelle gravide né negli
anziani
* x 1.210 (se afroamericano)
CKD EPI
141 x min (creat/k, 1)a x max (creat/k, 1) -1.209
x 0,933età x 1.018 se donna, (x 1.159 se
afroam.)
k=0,7 uomo/0,9 donna
a=0,411 uomo/-0,329 donna
Il più recente ed il più affidabile nelle
diverse età e per VFG > 60 ml/min.
Richiede misure IDMS calibrate di
creatinina
Nella pratica clinica…
• Se lo scopo è di seguire un paziente nel tempo, l’ importante è
fare riferimento sempre alla stessa formula per lo stesso
paziente
• Se lo scopo è decidere se un paziente è normale o patologico,
oltre al VFG giocano tutti gli altri fattori: dimensioni renali,
proteinuria, microematuria, ecc.
• Se lo scopo è decidere la riduzione di dose di un antibiotico,
terremo presente anche il peso del paziente, la gravità
dell’infezione, ecc.
• In ogni caso, difficilmente cambierà la nostra decisione in base
alle differenze di risultato fra le formule.
Determinare la proteinuria
Come determinare
la proteinuria
• Preferire la proteinuria delle 24 ore a quella dello spot (più
variabile e soggetta alle modifiche della dieta o dell’esercizio
fisico)
•
•
•
•
< 25-30 mg/die
30-300 mg/die
> 250-300 mg/die
3 - 3,5 g/die
valori normali
microalbuminuria
proteinuria
proteinuria nefrosica
Alternative
• Dosaggio spot: 20-200 mg/l
• Rapporto albuminuria/creatinina urinaria (ACR)
normale
<30 mg/g
<2,5 (M), <3,5 (F) mg/mmol
microalbuminuria
30-300 mg/g
2,5/3,5 - 25 mg/mmol
proteinuria
>300 mg/g
>25 mg/mmol
Come stabilire la cronicità
• durata dell’alterazione funzionale > 3 mesi
• anamnesi
• esami di laboratorio: anemia, ipocalcemia
• esami strumentali:
eco addome/TC : dimensioni, spessore corticale
• esame istologico
21
Identificare la causa
Malattie renali primitive
Interessamento renale in
corso di malattie
sistemiche
Patologie glomerulari
GN diffusa, focale o
proliferativa crescentica,
sclerosi focale e
segmentaria, nefropatia
membranosa, mal. a lesioni
minime
diabete, patologie
autoimmuni, infezioni
sistemiche, farmaci,
neoplastiche (incl.
amiloidosi)
Patologie tubulointerstiziali
infezioni urinarie, calcolosi,
nef. ostruttiva
sarcoidosi, farmaci, mieloma
Patologie Vascolari
vasculiti ANCA positive,
displasia fibromusclare
ipertensione, aterosclerosi,
vasculite sistemica, embolia
colesterinica, MAT
Patologie cistiche e
congenite
displasia renale, rene cistico
midollare, podocitopatie
malattia policistica, s. Alport,
s. Fabry
Malattia renale cronica
stadiazione
stadio
Descrizione del danno renale
VFG ml/min/1,7 m2
1
funzione renale normale o aumentata
> 90
2
lieve compromissione funzionale
89-60
3a
compromissione funzionale lieve moderata
59-45
3b
compromissione funzionale moderata grave
44-30
4
compromissione funzionale grave
29-15
5
insufficienza renale terminale
< 15 (o dialisi)
stadio
albuminuria
(rapporto urinario albumina/creatinina)
mg/g
A1
normale o modestamente aumentato
≤ 30
A2
moderatamente aumentato
30-300
A3
severamente aumentato
> 300
Malattia renale cronica stadiazione e prognosi
Relazione tra malattia renale cronica e rischio di
mortalità per cause cardio-vascolari
Il percorso ideale dei pazienti con
malattia renale cronica
Il percorso ideale dei pazienti con
malattia renale cronica
•
VFG e proteinuria vanno controllate almeno una volta all’anno
•
la frequenza dei controlli deve aumentare all’aumentare del
rischio di progressione
•
La misurazione del VFG è importante anche in occasione di
esami contrastografici o scelte terapeutiche di farmaci
potenzialmente nefrotossici
•
Piccole fluttuazioni del VFG sono comuni e non sono
necessariamente indicative di progressione
•
Per essere certi dell’effettiva progressione della MRC i valori di
VFG devono ridursi del 25% o più rispetto i valori di base
•
Un decremento annuo di 5 ml/min o più del filtrato è indicativo
di progressione rapida
•
In caso di dubbio, più determinazioni del filtrato, permettono di
definire al meglio la curva di progressione
Stadi della malattia renale cronica (MRC)
Creatinina sierica, mg/dl
0,8
1,2
2,0
Stadio I
Marcatori Urinari
(AlbU/ProtU, etc.)
Stadio III
Disfunzione
Renale
Moderata
Stadio II
Disfunzione
Renale
Lieve
130 120 110 100 90 80
70
3,0
50
40
10 ,0
Stadio IV
Disfunzione
Renale
Severa
IIIa=59-45
IIIb=44-30
60
5,0 7,0
30
20
15
Stadio V
Uremia
(ESRD)
10
0
Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m2
COMPENSO
FUNZIONALE
SCOMPENSO
FUNZIONALE
UREMIA
Piano di trattamento a seconda dello stadio della MRC
Creatinina sierica, mg/dl
2,0
3,0
Stadio III
Disfunzione
Renale
Moderata
Stadio IV
Disfunzione
Renale
Severa
IIIa=59-45
IIIb=44-30
60
50
5,0
40
30
20
7,0
Stadio V
Uremia
Terminale
(emergenze)
Stadio V
Uremia
(ESRD)
15
10 ,0
10
0
Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m2
Ipertensione
Iperparatiroidismo sec.
Trattare l'ipertensione
Restrizione dei fosfati
Vitamina D
Anemia
Eritropoietina
Restrizione potassio
Moderata restrizione
proteica
Pianificare RRT (accesso
vascolare, studio Tx preemptive)
Ritenzione
liquidi e
sodio
Sint. Gastrica
Sint.
Neurologica
Pianificare
inizio RRT
Edema polmonare,
acidosi metabolica,
iperpotassiemia,
coma
Dialisi in urgenza
Prevalenza delle complicanze a seconda dello stadio
della MRC
Controllo dei fattori di rischio
già dalla 1° visita è opportuno correggere lo stile di vita
PARAMETRO
OBIETTIVO
Fumo
Incoraggiare cessazione
Peso corporeo
IMC<26 Kg/m2
Esercizio fisico
Incoraggiare l’inizio o il mantenimento di una attività fisica
Dieta
Ridurre apporto di sodio, incoraggiare la riduzione del
consumo di alcool e dei grassi saturi, incrementare le
fibre
Terapia dietetica nutrizionale (TDN)
• Non esistono evidenze scientifiche relative al momento in cui
iniziare la TDN
• Le alterazioni metaboliche (iperazotemia, iperfosforemia,
acidosi metabolica, iperpotassiemia) ed i fattori di rischio che
possono produrre eventi CV maggiori (ipertensione, proteinuria,
dislipidemia,
espansione
di
fluidi)
sono
influenzate
positivamente dalla dieta a ridotto contenuto di proteine,
fosforo, sale e grassi saturi
• Deve garantire il mantenimento di un soddisfacente stato
nutrizionale anche in caso di apporto proteico molto ridotto e
protratto a lungo
• Possibile rallentamento della progressione della MRC
Terapia dietetica nutrizionale
• Normalizzazione dell’introito proteico a 1 g/Kg peso ideale/die per VFG >
60 ml/min
• Ridurre l’introito proteico quando il filtrato scende sotto 30 ml/min: 0,7 0,8 g/Kg peso ideale/die
• Ridurre l’apporto di NaCl: non meno di 3 g/die ma non più di 5 g /die
un apporto superiore vanifica l’effetto dei farmaci anti-proteinurici
• Limitare l'apporto di potassio (frutta, patate pomodori, cioccolata)
quando il GFR < 15 ml/min.
• Limitare l'apporto di alimenti contenenti fosforo (latte e latticini, proteine
animali, coca-cola, estratti di brodo)
• Correggere l’acidosi metabolica (se non sufficiente bicarbonato di sodio
per os da 0,5 a 1,5 g, 3 volte al di, lontano dai pasti, se bicarbonatemia <
22 mmol/l)
Trattamento dell'anemia (Hb < 11 g%)
deficit di produzione renale di eritropoietina
• escludere altre cause di anemia: ferro, B12, folati, SOF,
reticolociti
• se la ferritina è inferiore a 100 µg/l e la saturazione della
transferrina è < 20 va iniziata terapia marziale
• se la ferritina è >100 µg/l iniziare EPO 4.000-6.000 U./sett.
sottocute
• aggiustare la dose dopo 1 mese con Hb target 11-11,5 g%
• Valutare le riserve marziali ogni 3 mesi
Rinnovo piano terapeutico:
Non è necessario programmare una visita
E’ necessario un emocromo recente (e il precedente)
Patogenesi dell’iperparatiroidismo in IRC
La diminuzione progressiva della massa
nefronica causa:
(1) una diminuita sintesi di vitamina D
(2) ritenzione di fosfati (iperfosfatemia)
La ridotta sintesi di vitamina D induce
un ridotto assorbimento intestinale di
calcio (4), portando a ipocalcemia (5) a
sua
volta
accentuata
dall’iperfosfatemia.
L’ipocalcemia e la ridotta presenza di
vitamina D stimolano le ghiandole
paratiroidi a produrre paratormone (6)
1
2
4
5
6
Iperparatiroidismo secondario
INSUFFICIENZA RENALE (iGFR)
IPERFOSFATEMIA
resistenza delle
paratiroidi al
calcitriolo
 FGF-23
resistenza
ossea al PTH
i 25 (OH) D3
frammenti
PTH circolante
i1,25 (OH)2 D3
iperplasia
paratiroidi
i assorbim.
intestinale del calcio
IPOCALCEMIA
J SECREZIONE PTH
Conseguenze dell’iperparatiroidismo
A livello osseo:
• aumento del riassorbimento con formazione di osso immaturo
• dolori, fratture, deformazioni (5-10%)
• segni radiologici (40%)
A livello delle ghiandole paratiroidi:
• formazione di noduli adenomatosi autonomi (IP secondario e terziario)
A livello extra-scheletrico:
• calcificazioni vascolari, valvolari e tessuti molli
A livello circolatorio:
- il PTH si accumula e contribuisce allo stato tossico uremico (prurito)
Altri effetti:
- iperemia congiuntivale (sindrome degli occhi rossi)
- ipotrofia muscolare
- dolori articolari (pseudogotta)
Conseguenze dell’iperparatiroidismo
Trattamento dell'iperparatiroidismo
• restrizione fosfati con la dieta
• chelanti fosforo se non sufficiente la dieta
• target fosforemia: 2,8 – 4,6 mg/dl
•
•
•
•
prevenire il deficit di vitamina D nativa o colecalciferolo (>30 ng/ml)
somministrare Vitamina D attiva
eventuale supplementazione sali di calcio
target calcemia: 8,1 – 10,4 mg/dl
• trattare l'acidosi
• prevenire l’iperparatiroidismo:
stadio III-IV 15-65 ng/l
stadio V 130-585 ng/l
• ulteriori misure:
calciomimetici, paricalcitolo
PTX