la malattia emorroidaria

LA MALATTIA EMORROIDARIA
Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto vascolare, dovuti a dilatazione
abnorme dei plessi venosi, localizzati nel canale anale e nella parte terminale del
retto.
I cuscinetti emorroidari svolgono un importante ruolo nel mantenimento della
continenza fecale; inoltre le emorroidi agiscono a protezione dello sfintere anale
durante il passaggio delle feci.
Normalmente non ci si accorge della presenza di questi cuscinetti vascolari ma, in
particolari circostanze, le emorroidi possono gonfiarsi determinando i sintomi della
malattia emorroidaria.
Solitamente il termine “emorroidi” viene utilizzato impropriamente al posto di
“malattia emorroidaria” o “patologia emorroidaria”, per descrivere una particolare
situazione patologica, in cui i vasi emorroidari si dilatano eccessivamente fino allo
sfiancamento e congestione , cioè all’indebolimento e alla perdita di elasticità.
La malattia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni del tratto enterico
costituendo una patologia ano-rettale molto diffusa. Si stima che la prevalenza
mondiale della patologia emorroidaria vari da un 2.9% a un 27.9%. La distribuzione
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gaussiana dell’età d’incidenza della malattia mostra un picco tra i 45 e 65 anni.
Tuttavia è praticamente impossibile quantificare la reale incidenza della malattia
emorroidaria nella popolazione generale, che quindi risulta ad oggi sottostimata, se
consideriamo che solo il 30% dei pazienti affetti da sintomi emorroidari si reca presso
strutture sanitarie accreditate.
Si parla di malattia emorroidaria quando i cuscinetti di tessuto emorroidario
aumentano di volume e prolassano unitamente alla mucosa rettale, cioè fuoriescono
dal canale anale; quando diventano sede di congestione ed ematomi e cominciano a
sanguinare; quando al loro interno si forma un coagulo di sangue (trombo) pruriginoso
e dolente.
Le emorroidi in base alla sede possono essere situate all’interno del retto
(emorroidi interne), o si possono sviluppare sotto la cute intorno all’ano
(emorroidi esterne):

Emorroidi interne. Sono posizionate all’interno del retto e in genere non
causano particolare disagio. Tuttavia un eventuale sforzo durante l’evacuazione
può danneggiarne la superficie provocando sanguinamento, e determinare uno
scivolamento dei cuscinetti emorroidari verso l’esterno (emorroidi sporgenti o
prolasso del plesso emorroidario), causando irritazione e dolore.
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
Emorroidi esterne. Si trovano sotto la pelle che circonda l’ano. Quando sono
irritate possono causare prurito o sanguinamento. Non è esclusa la formazione
di un coagulo di sangue (trombo) con conseguente gonfiore, infiammazione e
dolore.
Gradi e sintomi della malattia emorroidaria.
In medicina le emorroidi vengono classificate in quattro gradi o stadi a seconda
della gravità del quadro clinico:

1° grado. Si verifica l’aumento di volume di uno o più cuscinetti emorroidari con
fastidio, prurito e possibile sanguinamento durante la defecazione.

2° grado. Si assiste al prolasso emorroidario iniziale (fuoriuscita delle
emorroidi dal canale anale), solo durante la defecazione, con successiva
riduzione spontanea. Possono comparire fastidio, prurito e sanguinamento.

3° grado. Il prolasso emorroidario necessita di riduzione manuale. La
sintomatologia prevede fastidio, prurito, sanguinamento, dolore e lieve
incontinenza fecale.

4° grado. Il prolasso è permanente, non riducibile manualmente. I sintomi sono
dolore, prurito intenso, costante incontinenza fecale.
Complicanze della malattia emorroidaria.
Talvolta la patologia emorroidaria, indipendentemente dal grado, può evolvere in
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alcune complicanze:

Trombosi emorroidaria. Si tratta di un’evenienza acuta caratterizzata da
improvviso e intenso dolore anale per la presenza di sangue coagulato
all’interno delle emorroidi (sia interne che esterne), che sono gonfie, tese e
bluastre.

Ascessi anali o perianali (attorno all’ano), si tratta di una raccolta di pus ed è
una complicanza acuta caratterizzata da intenso dolore e accompagnata da
rialzo febbrile. La zona interessata appare gonfia, tesa e indurita, e deve essere
subito incisa per favorirne il drenaggio.

Nei casi di pazienti portatori da lungo tempo di emorroidi sanguinanti, sia
come gocciolamento sia come vere e proprie emorragie, si può assistere
all’instaurarsi di gravi anemie ferroprive, dovute cioè a una deficienza di
ferro.

Alcuni pazienti anziani, portatori di emorroidi prolassate da lungo tempo,
riferiscono una permanente incontinenza sia alle feci che ai gas.
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I sintomi più evidenti legati di una patologia delle emorroidi sono:

Bruciore e dolore nella zona perianale, che si accentuano in fase di evacuazione.

Perdita di sangue, che può essere anche molto abbondante e caratterizzata da un
colore rosso intenso. La fuoriuscita di sangue può accompagnare la defecazione
oppure comparire anche improvvisamente.

Possono verificarsi sintomi come gonfiore e prurito nella zona anale.
Le emorroidi esterne sono quelle più sintomatiche. Esse, se formano dei
trombi, possono gonfiarsi e diventare molto dolorose. Quelle interne,
invece,sono spesso asintomatiche e se caratterizzate dalla presenza di trombi,
possono determinare sanguinamento.
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IL TRATTAMENTO DEL PROLASSO MUCO-EMORROIDARIO
DEL RETTO
(Emorroidectomia/Prolassectomia/STARR/HPS/THD )
L’approccio alla malattia emorroidaria e alle sue complicanze
comprende varie fasi, a seconda della gravità e della sintomatologia.
Innanzitutto prevede variazione dello stile di vita , prescrizione di una
terapia medica, utilizzo di tecniche chirurgiche mini-invasive o
propriamente chirurgiche, qualora lo stadio della malattia o la mancata
regressione della sintomatologia ne richieda l’ausilio..
Trattamento Dietetico-lgienico-Alimentare
E’ importante ed è valido sia nella fase della prevenzione, sia come base
di trattamento in ogni fase della malattia. I cambiamenti dello stile di vita
comprendono tutta una serie di accorgimenti dietetico-comportamentali
atti a ridurre il rischio di aggravare la malattia emorroidaria e quindi
prevenire le sue temibili complicanze. Tali cambiamenti consistono in una
dieta ricca ricca e completa, con un apporto idrico e di fibre adeguato.
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Scopo di una dieta equilibrata è quello di regolarizzare l’alvo con
defecazioni fisiologiche, senza sforzi evacuativi eccessivi.
Questo prevede:
 Modificazione dell'alimentazione: bere molto, almeno 1,5-2 litri di
liquidi al giorno,aumentare l'assunzione di fibre
sotto forma di
verdura, legumi, frutta e cereali, il tutto per mantenersi idratati e
favorirla naturale regolarità intestinale.
 Assecondare lo stimolo a evacuare cercando di non trattenersi per
non sottoporre a uno stress eccessivo la zona ano-rettale.

In caso di stipsi si consiglia abolire o limitare l'assunzione di alcolici
e spezie.
 Abolizione o riduzione del fumo
 Cura dell'igiene della mucosa anale detergendola con delicatezza e
con prodotti non irritanti ed emollienti.
 Pratica di una attività fisica anche leggera che stimoli la funzionalità
intestinale prevenendo la stitichezza.
 Controllo dei peso corporeo

Correzione della stipsi (assunzione di un probiotico associato ad
inulina e/o integrazione dietetica con fibra solubile - p. es. Psyllium)
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 Correzione della diarrea (utile l'assunzione di un probiotico).
La terapia medica.
La terapia medica comprende un gran numero di principi attivi che
possono essere assunti per os o utilizzati per via topica. Il razionale
del loro utilizzo è ridurre la sintomatologia clinica provocata
dall’infiammazione locale e migliorare il trofismo del tessuto vascolare
emorroidario. La terapia medica pur non modificando la storia
naturale della patologia, può rivestire un importante ruolo di prima
linea nelle fasi acute della patologia emorroidaria o in previsine di un
trattamento chirurgico più radicale.
E’ indicata nei prolassi muco-emorroidari di 1° e 2° grado (con
sintomatologia e sanguinamento modesti); alcune volte è consigliata
anche nel 3° grado. Viene inoltre
utilizzata con vantaggio nelle fasi pre
e post-operatoria.
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Comprende 2 fasi:
a) un trattamento medico locale
b) un trattamento medico generale
Trattamento medico locale
Consiste nell'applicare nel canale anale gel, creme, pomate, supposte o
schiume con funzione antalgica, antinfiammatoria, antiedemigena, flebotonica.
Questo comprende sia prodotti a base di cortisonici che di anestetici locali
che però non vanno usati per lunghi periodi; il beclometasone
dipropionato, cortisonico ad azione topica, è molto efficace nella crisi
emorroidaria acuta.
Inoltre si sta consolidando sempre di più l'impiego dalla molecola mesalazina
(es. pentacol supposte o microclismi, asacol, asalex ecc.) , che comunemente
viene usata nel trattamento delle IBD, e grazie alle sua attività antiflogistica,
permette di ottenere ottimi risultati.
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Trattamento medico generale
Comprende generalmente farmaci ad azione antiedemigena, flebotonica e
antinfiammatoria; sono per lo più prodotti a base di estratti naturali:
bioflavonoidi (oxerutina, diosmina, rutina, esperidina), Centella Asiatica,
bromelìna, escina.
Purtroppo nella pratica medica tali farmaci si sono rilevati scarsamente
efficaci nel controllo dei sintomi della malattia emorroidaria e dei prolassi
anodermo-emorroidari.
Scelta del trattamento migliore per il paziente.
Considerando bene e appropriatamente il quadro clinico obiettivo locale del
paziente, la terapia può prevedere i seguenti accorgimenti :
l° Grado: in questi casi è sufficiente una correzione modesta della dieta e
terapie locali con farmaci topici, associata all'aumento dei contenuto in fibre
(frutta, verdura, cereali, pane integrale, etc.) e in liquidi, nella propria dieta.
Il miglioramento della stipsi e la conseguente eliminazione del ponzamento
eccessivo e prolungato riducono la pressione sulle emorroidi e quindi sul
prolasso mucoso ed aiuta nel contempo a prevenire la progressione della
malattia. Utile il ricorso all'applicazione di bagni caldo-umidi, per circa 10
10
minuti, che possono aiutare ulteriormente ad alleviare la sintomatologia. Con
questi accorgimenti, il dolore ed il rigonfiamento delle emorroidi dovrebbe
diminuire in un arco di tempo tra due e sette giorni.
2° Grado: sono questi i casi in cui il quadro clinico obiettivo locale e
sintomatologico cominciano ad avere un certo rilievo, è quindi diventa
importante, oltre che aumentare le fibre, assumere anche prodotti che
possano favorire l'aumento della massa fecale, al fine di regolarizzare l'alvo.
E' indicato pure l'uso di farmaci per uso topico, al fine dì alleviare il dolore, il
tenesmo,il prurito, ilsoiling e l’ edema.
In caso di ODS associato( Sindrome da Ostruita defecazione) è consigliabile
l'intervento chirurgico di Prolassectomia mucosa seguito poi da terapia topica
locale.
3° Grado: generalmente viene posta l'indicazione chirurgica che spesso
trova il il paziente stesso consenziente, specie quando i disturbi sono
particolarmente evidenti. Nella pratica clinica è dimostrato che prima e dopo
l'intervento l'impiego di farmaci topici per uso locale hanno un ottimo .
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4° Grado: l'indicazione chirurgica è assoluta e solo un diniego dei paziente o
condizioni generali particolari possono suggerire di tentare altre soluzioni
terapeutiche alternative.
Anche nel 4° grado è l'impiego di farmaci topici per uso anorettale si rivela
utilein fase pre e post operatoria.
Terapia Parachirurgica o Ambulatoriale
Comprende varie metodiche molto limitate nella risoluzione dei vari disturbi
della patologia emorroidaria e praticabile nei soli casi MR: Mucosal Rectal
prolapse e MH: Mucosal Haemorrhoids della nuova classificazione delle
patologie dei pavimento pelvico.
LEGATURA ELASTICA DELLE EMORROIDI
E’ una metodica "inventata" nel 1960. Consiste nel posizionamento, tramite
una apposita “pistola”,di un laccio elastico a "strozzare" la radice
dell'emorroide, bloccando l'afflusso di sangue nella dilatazione a valle, che
così si dovrebbe ridurre di volume fino a scomparire. Questa tecnica è causa
di una percentuale di recidive attorno al 80% in quanto non è in grado di
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correggere il prolasso dell'anoderma del retto di cui il prolasso emorroidario è
solo l'effetto.
CRIOTERAPIA
Si propone la "distruzione" delle emorroidi tramite il congelamento; è una
metodica in uso tra i medici non chirurghi. I casi di recidive oscillano tra il 70 e
il 90% e dolori postoperatori sono importanti. Nessun utilizzo, per mancanza di
razionalità, nei prolassi dell'anoderma del retto.
COAGULAZIONE A RAGGI INFRAROSSI
Si avvale di un generatore di raggi infrarossi che 'brucia' le emorroidi.
Necessita di varie applicazioni e può essere presa in considerazione solo nelle
emorroidi di l° grado. La vera ed unica utilità è nell'uso nei casi di
sanguinamenti acuti.
TERAPIA SCLEROSANTE
Consiste nell’iniettare liquidi sclerosanti nelle vene emorroidarie per ridurre il
loro volume , ma a differenza degli altri metodi non elimina le emorroidi, ma
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le lascia in sede con notevole frequenza di recidive (tra il 90 e il 98%) e
talvolta può causare gravi complicanze.
LEGATURA DELL'ARTERIA EMORROIDARIA
Tramite un rilevatore doppler, si propone di individuare e legare selettivamente
i rami terminali delle arterie emorroidarie. Frequenza di recidive (tra il 50 e il
70%).
FOTOCOAGULAZIONE
E’ indicata solo nei sanguinamenti senza prolasso.
TERAPIA CHIRURGICA
E' il trattamento di scelta nelle emorroidi di 2° grado sintomatiche ed in quelle
di 3° e 4° grado ( come riportato nelle immagini
sottostanti).
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Oggi abbiamo a disposizione diverse tecniche:
Trattamento chirurgico tradizionale:
comprende varie metodiche che prevedono l'asportazione completa dei tre
pacchetti emorroidari (ore 3, 7, 11) fino al piano sfinterico; la più usata è
l’Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan. Le possibili complicanze sono
quelle del sanguinamento postoperatorio o della stenosi anale, evenienza
quest’ultima possibile se le emorroidi sono molto ampie e richiedono una
demolizione quasi completa dei tessuto anale. Nell'intervento primitivo le tre
ferite rimangono aperte, per guarire nel giro di qualche settimana. Nella
variazione più frequente (intervento di Ferguson), le ferite vengono suturate.
La possibilità della recidiva per questa tecnica in letteratura varia tra il 20 e il
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30%, dovuta soprattutto al fatto che anche questa metodica non corregge il
prolasso dell'anoderma del canale rettale.
PROLASSECTOMIA SECONDO LONGO
La chirurgia dei prolassi muco-emorroidari
del retto ha subito, negli ultimi anni, una
profonda trasformazione.
Le progressive e migliorate conoscenze
sulla fisiologia dell'ano e del suo apparato
sfinterico hanno permesso di elaborare e
perfezionare una serie di nuove tecniche e di terapie mediche che hanno
notevolmente semplificato e migliorato il decorso postoperatorio degli interventi
per prolasso emorroidario.
La Prolassectomia mucosa con suturatrice meccanica, o Intervento di Longo, è
l'intervento che ha sconvolto, negli ultimi anni, il panorama proctologico
internazionale. Si tratta di un intervento sicuramente importante ed efficace,
soprattutto perché segue razionalmente i presupposti fisiopatologici importanti
alla base della formazione della malattia emorroidaria
.Si tratta di una tecnica diffusasi rapidamente dopo il 1996 , e ancora più dopo il
1998 allorquando venne lanciata nella pratica clinica la cucitrice meccanica
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circolare PPH 001 e successivamente la variante PPH003, progettate proprio
per la cura chirurgica di tale patologia.
Alla resa dei fatti, tale metodica chirurgica risulta
essere completa per la terapia del prolasso
rettale ed emorroidario e , se correttamente
eseguita garantisce, rispetto agli altri interventi
per emorroidi, l’assenza o il minimo dolore e il
rispetto dell’integrità dell’ano, evitando eventuali
conseguenti danni estetici e funzionali.
L'intervento, condotto per via endo anale – rettale in anestesia spinale e/o
generale, consiste nella eliminazione della corona circolare di mucosa
prolassata, che è la causa vera del prolasso, al di sopra delle emorroidi subito
all'interno dei canale anale e alla immediata sutura della zona operata mediante
delle micro-clips metalliche al titanio posizionate da una apposita suturatrice
meccanica circolare. Tale intervento, pur non asportando le emorroidi, le
deconnette parzialmente dalle vene che le alimentano, sgonfiandole in parte.
Inoltre la sutura comporta il loro riposizionamento all'interno dei canale anale, in
posizione pressoché normale (effetto "lifting"). Esistono alcune controindicazioni
a questo tipo di intervento: intolleranze o allergie ai metalli, ani molto stretti.
I vantaggi della tecnica sono molteplici ed importanti:
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-la mancata asportazione dei gavoccioli emorroidari dovrebbe garantire la
continenza ai gas;
- non residuano ferite sull’ano in quanto non si agisce in alcun modo su questo,
unitamente alla assenza di terminazioni nervose nell'unica area cruentata, offre
un dolore postoperatorio ridotto ;
- le si vene del plesso emorroidario svuotano e quindi l’ano riacquista la sua
naturale funzione;
- l’intervento viene eseguito in anestesia spinale e/o generale , dura circa 20-30
minuti ,richiede il ricovero di 1-2 giorni e non prevede medicazioni;
- la ripresa delle normali attività fisiologiche intestinali e della vita quotidiana,
compresa la lavorativa,riprendono in breve tempo.
E' l'unico intervento che corregge il prolasso mucoso dell'anoderma rettale,
causa anche del prolasso emorroidario. Dai dati della letteratura emerge che solo
il 10% dei pazienti portatori di malattia emorroidaria è candidato all'intervento
chirurgico. Nella maggior parte dei quadri acuti (si dice che ognuno di noi abbia
un attacco emorroidario acuto nel corso della sua vita) la terapia medica
conservativa porta alla risoluzione dei quadro sintomatologico. Anche nella
malattia cronica (fino al IV° grado non complicato) la terapia medica
conservativa, se ben condotta e supportata da una attiva collaborazione dei
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paziente, può controllare adeguatamente situazioni anche in apparenza
complesse, che evolvono così in forme più leggere e poco sintomatiche.
Intervento Chirurgico per la cura della Patologia Emorroidaria
Prima dell’Emorroidopessi con cucitrice
meccanica circolare ( sec. Longo)
Step 1
Dopo un’accurata lubrificazione del margine anale, il dilatatore anale circolare
(CAD33), munito di otturatore, è introdotto con piccoli movimenti rotatori (in
senso orario e antiorario).
L’introduzione del CAD33 provoca la riduzione del prolasso, dell’anoderma e
di parti della mucosa rettale. A volte, l’introduzione di una garza chirurgica
nell’ano prima del CAD33 riduce maggiormente l’eccesso di anoderma. Dopo
aver tolto l’otturatore, la mucosa prolassata protrude nel lume del CAD33.
Essendo trasparente, il CAD33 permette di visualizzare la linea pettinata,
consentendo al chirurgo di verificarne la corretta posizione. Il CAD33 è quindi
fissato al perineo mediante quattro punti di sutura nei punti cardinali.
Step 2
L’anoscopio per suture a borsa di tabacco (PSA33) è introdotto attraverso il
CAD33.
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Questo strumento sposterà il prolasso mucoso lungo le pareti rettali su una
circonferenza di 270°, mentre la mucosa che fuoriesce dall’apertura del
PSA33 può essere facilmente contenuta in una sutura che comprenda solo la
mucosa e la submucosa. Questa sutura deve essere confezionata almeno 2-3
cm sopra l’apice delle emorroidi, e la distanza deve essere aumentata in
proporzione all’estensione del prolasso rettale. Ruotando il PSA33 sarà
possibile completare una sutura a borsa di tabacco intorno all’intera
circonferenza anale.
Step 3
Aprire completamente la suturatrice circolare per il trattamento delle emorroidi
(PPH03). Introdurre la testina oltre la sutura a borsa di tabacco. La PPH03 è
ritirata leggermente in modo da permettere di vedere la sutura a borsa di
tabacco. A questo punto legare la sutura a borsa di tabacco con un singolo
nodo.
Con l’aiuto dell’uncino passabili (ST100) i capi dei fili vengono passati
attraverso ed all’esterno dei fori della PPH03.
Step 4
I capi della sutura devono essere legati all’esterno o clampati. L’alloggiamento
dei punti della PPH03 è introdotto nel canale anale. Durante l’inserimento è
opportuno avvitare parzialmente la suturatrice.
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Step 5
Mediante una trazione moderata su sutura a borsa di tabacco, la mucosa
prolassata è contenuta dall’alloggiamento dei punti della PPH03. Si avvita lo
strumento mediante rotazione completa del pomo di chiusura della suturatrice
in senso orario. A questo punto l’indicatore rosso sull’impugnatura della
suturatrice deve trovarsi all’estremità finale dell’intervallo d’azionamento (zona
verde). La suturatrice viene quindi azionata.
Mantenendo serrata la PPH03 per 20 secondi, prima e dopo l’azionamento, si
può ottenere un effetto tampone e promuovere così l’emostasi.
A questo punto la PPH03 deve essere aperta leggermente e rimossa. Infine,
la linea delle agraphes è esaminata mediante PSA33.
Step 6
Controllare l’emostasi e, se necessario, apporre punti di sutura usando filo
assorbibile 3-0 con un ago piccolo. Per assicurare un facile controllo
dell’emostasi in fase post-operatoria e comfort per il paziente, si inserisce
sopra la linea di sutura un lungo tampone umido (25 cm) fissato all’estremità
distale con un punto. In genere, il tampone è rimosso dopo 4-5 ore.
Controllare il resecato chirurgico, per accertarsi che la tecnica sia stata
realizzata correttamente. Interventi accessori (escissione di skin tags o di
papille) possono essere eseguiti prima o dopo l’emorroidopessi con stapler.
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Dopo l’intervento di emorroidopessi con cucitrice meccanica circolare
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