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Editoriale
Vol. 100, N. 9, Settembre 2009
Pagg. 414-416
Disidratazione in età pediatrica: diagnosi e terapia
Emilio Palumbo
Riassunto. La disidratazione è una delle più frequenti cause di ricovero in età pediatrica. L’obiettivo di questo articolo è quello di stilare, tramite l’attenta valutazione della letteratura, delle linee guida per una giusta valutazione diagnostica dello stato di disidratazione e per un efficace intervento terapeutico.
Parole chiave. Diarrea, disidratazione, età pediatrica, potassio, sodio.
Summary. Dehydration in paediatric age: diagnosis and treatment.
Dehydration is the most common cause of hospitalization in paediatric age. The aim
of this review is to evidence some parameters for a correct diagnosis and an effective treatment of dehydration in children.
Key words. Diarrhoea dehydration, paediatric age, potassium, sodium.
La disidratazione è una delle più frequenti cause di ricovero in età pediatrica e per tale motivo è
molto importante avere a disposizione protocolli
che permettano una attenta valutazione diagnostica ed un corretto approccio terapeutico. L’obiettivo
di questo articolo è, quindi, quello di proporre, tramite l’attenta valutazione della letteratura, alcune
linee guida per una giusta valutazione diagnostica,
che permetta di suddividere le varie forme cliniche
di disidratazione da lieve a grave, e per un efficace
intervento terapeutico.
La diagnosi di disidratazione deve essere effettuata esclusivamente in base a parametri clinici e,
tra questi, quello più rilevante è rappresentato dalla
perdita di peso; infatti, una riduzione del peso inferiore al 5% permette di definire uno stato di disidratazione lieve, una perdita tra il 5 e il 10% una forma
di disidratazione moderata, mentre un calo >10% definisce una forma grave. Oltre al peso, vi è una serie
di altri parametri clinici (vedi tabella 1) che vanno
sempre valutati per evidenziare un eventuale stato
di disidratazione e la sua entità1,2.
Tabella 1. Valutazione clinica della disidratazione.
Lieve
Moderata
Grave
Perdita di peso
<5%
5-10%
>10%
Aspetto generale
Agitato
Letargico
Letargico/ipotermico
Lacrime
Poco ridotte
Molto ridotte
Assenti
Elasticità della cute
Un po’ ridotta
Molto ridotta
Assente
Mucose
Poco umide
Secche
Molto secche
Ritorno capillare
Lievemente prolungato
Prolungato
Molto prolungato (<4 sec)
Pressione
Normale
Normale/bassa
Bassa
Diuresi
Lievemente ridotta
Ridotta
Oliguria
Polso
Lievemente accelerato
Rapido
Rapido/debole
Occhi
Lievemente infossati
Infossati
Molto infossati
Fontanella anteriore
Normale
Depressa
Molto depressa
Reparto di Pediatria e Patologia neonatale, Ospedale, Sondrio.
Pervenuto il 6 aprile 2009.
E. Palumbo: Disidratazione in età pediatrica: diagnosi e terapia
In tutti i pazienti che presentano uno stato di
disidratazione, anche lieve, devono essere eseguiti esami ematici; in particolare: emocromo,
elettroliti sierici, indici di funzionalità renale;
esami che nelle forme moderate e gravi devono
essere ricontrollati obbligatoriamente dopo 4 ore
e poi ogni 6 ore in base all’andamento clinico del
paziente.
Il dosaggio degli elettroliti ed in particolare della sodiemia ha un valore fondamentale sia per la
classificazione della disidratazione sia per il successivo approccio terapeutico. Infatti, la disidratazione viene ulteriormente classificata in base al
valore della sodiemia in: isonatriemica (Na 130150 mEq/L), di solito correlata a perdite gastrointestinali; ipernatriemica (Na >150 mEq/L), che
può essere dovuta o a perdite gastrointestinali, o
a errata diluizione delle formule lattee oppure a
diabete insipido; ed iponatriemica (<130 mEq/L),
dovuta – oltre che a perdite gastro-intestinali –
anche ad assunzione di liquidi ipotonici, SIADH,
ustioni. La iponatriemica è la forma che caratteristicamente può insorgere nei bambini con fibrosi cistica3.
Valutato la stato di disidrazione del bambino, il
passo successivo è la decisione circa la necessità di
un ricovero e le modalità di inizio della terapia
reidratante.
Le indicazioni al ricovero possono essere rappresentate da: età neonatale, stato di disidratazione grave o stato di shock, vomito incoercibile con
impossibilità alla terapia reidratante per os, sospetto di sepsi, distrofia, possibile ridotta compliance familiare4.
La terapia reidratante dovrebbe essere sempre cominciata per via orale, mentre le indicazioni
alla reidratazione per via endovenosa sono rappresentate dalla presenza di vomito incoercibile,
stato di shock, ileo paralitico o fallimento della iniziale reidratazione endovenosa5. La quantità di liquidi da somministrare nelle prime 4 ore per via
orale dipende dal peso del bambino (tabella 2); si
utilizzano solitamente soluzioni ricche di sali minerali e zuccheri.
Tabella 2. Terapia reidratante per os.
Peso del
bambino
Quantità di liquidi da somministrare
per os nelle prime 4 ore (ml)
<5 kg
200-400
5-8 kg
400-600
8-11 kg
600-800
11-16 kg
800-1200
16-50 kg
1200-2200
La reidratazione endovenosa rappresenta il
primo presidio in urgenza per le condizioni di
shock ed è necessario somministrare 20 ml/kg di
soluzione fisiologica in 20 minuti, eventualmente
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ripetibili. Successivamente, quando i parametri si
sono stabilizzati, bisogna avviare un protocollo di
reidratazione, che, come nel caso di disidratazioni
moderate o gravi senza condizione di shock, tenga
presente anche il bilancio elettrolitico del paziente,
ed in particolare quello della sodiemia.
Nel caso di disidratazione isonatriemica,
nelle prime sei ore va corretto il 50% delle perdite
pregresse con elettrolitica pediatrica bilanciata. Le
perdite pregresse si calcolano in base al peso precedentemente riferito: ad esempio, un bambino che
pesava 10 kg e che ora pesa 9.200 kg, ha avuto un
calo ponderale pari ad 800 g, con perdite pregresse che corrispondono ad 800 ml; quindi ogni g di
calo ponderale corrisponde ad 1 ml di perdita pregressa. Nelle successive 18 ore, con elettrolitica pediatrica, si corregge il restante 50% delle perdite
pregresse e delle eventuali perdite subentranti,
con aggiunta dei liquidi di mantenimento. I liquidi di mantenimento vengono calcolati come segue:
100 ml/kg per i primi 10 kg di peso corporeo, 50
ml/kg per 1 kg da 10 a 20, e 20 ml/kg per ogni kg
oltre i 20 kg di peso. Le perdite subentranti vengono quantificate in 10 ml/kg per ogni scarica diarroica e per ogni grado di temperatura corporea superiore a 380 C.
Nel caso di iponatriemia non grave, asintomatica (Na sierica 125-130 mEq/L), il deficit di sodio va corretto lentamente (nel giro di 4-6 ore), aggiungendo alla soluzione utilizzata una quantità
di cloruro di sodio che scaturisce dalla seguente
formula: (130 – Na attuale) x kg x 0,6.
Se, al contrario, l’iponatriemia è grave (Na
<125 mEq/L), la correzione deve essere fatta rapidamente (entro 2-3 ore) infondendo una soluzione
fisiologica con aggiunta di una quantità di sodio
calcolata secondo la seguente formula: (125 – Na
attuale) x kg x 0,6.
Nel caso, invece, di ipernatriemia, la correzione deve essere effettuata lentamente con soluzione fisiologica. Se il Na e inferiore a 170 mEq/L,
la correzione va eseguita in 48 ore: metà nelle prime 24 ore e metà nelle successive 24 ore; se Na
>170 mEq/L, la correzione sarà più lenta e va eseguita in 72 ore (1/3 nelle prime 24 ore e 2/3 nelle
successive 48 ore)6.
Oltre alla sodiemia, in età pediatrica, non è
infrequente evidenziare alterazioni a carico di altri elettroliti sierici, in particolare del potassio.
L’ipopotassiemia, più frequente delle forme caratterizzate da aumento del potassio sierico, si
può correggere per via orale al dosaggio di 3
mEq/kg/24 ore o per via endovenosa al dosaggio
di 0,1-0,5 mEq/kg, da aggiungere alla soluzione
utilizzata. L’iperpotassiemia si può correggere
per os con kayexalate 1g/kg/24 ore in tre dosi frazionate; o per via endovenosa somministrando
calcio-gluconato a 0,5 ml/kg di soluzione al 10%
somministrata lentamente (nell’arco di 24 ore)7.
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Recenti Progressi in Medicina, 100, 9, 2009
Bibliografia
1. Hayajneh WA, Jdaitawi H, Al Shurman A, Hayjneh
YA. Comparison of clinical association and laboratory abnormalities in children with moderate and severe dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006
july 28 [Epub ahead of print].
2. Seokyung H, YaeJean K, Paul G. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration
due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ
2001; 323: 81-5.
3. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P,
Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child
2001; 85: 132-42.
4. Colletti JE, Brown KM Sharieff GQ, Barata IA, Ishimine P; ACEP Pediatric Emergency Medicine Com-
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Emilio Palumbo
Via dell’Arcangelo Michele, 4
71100 Foggia
E-mail: [email protected]
mittee. The management of children with gastroenteritis and dehydration in the Emergency Department. L Emerg Med 2009 April 2 [Epub ahead of
print].
5. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-90.
6. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and
intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics 2002; 109:
566-72.
7. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy
of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis.
Pediatrics 1996; 97: 424-35.