Modulo Richiesta - UMBRA ACQUE SpA

Unità Commerciale
RICHIESTA N°
CODICE SERVIZIO
CODICE ANAGRAFICO
PRESA/PUNTO EROGAZIONE
/
RICHIESTA INTERVENTO STRUMENTO CERCA PERDITE
Contenente dichiarazioni sostitutive (Artt. 46 e 47, DPR 28/12/2000, n. 445 e s.m.i)
“Ai sensi della normativa vigente nei rapporti con gli organi della pubblica amministrazione e i gestori di pubblici servizi, i certificati e gli atti di
notorietà sono sempre sostituiti dalle dichiarazioni di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.”, Art.. 40 DPR 445/2000 e s.m.i
Il sottoscritto
Nato il
A
Residente (città, via, n°civico)
C.F.
Tel.
Cell.re
e-mail:
Fax
in qualità* di:
* (da compilare solo in caso di richiesta per Azienda,Condominio,Associazione,ecc.)
Ragione Sociale
Sede Legale
Partita Iva/Codice fiscale
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, per falsità negli atti
e per uso di atti falsi (artt.48 e 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.)
CHIEDE
l’intervento con idonea strumentazione per la localizzazione di perdite nell’impianto idrico di proprietà privata
a valle del contatore
sito in
Via
n° civico
1. Tempi di intervento:
Il richiedente prende atto che l’intervento verrà effettuato entro 10 gg lavorativi a decorrere dalla data della
richiesta, e che verrà comunque data comunicazione dell’intervento in anticipo.
2. Costi:
Il richiedente prende atto che per la prestazione è richiesto il pagamento anticipato di € 142,02.
In particolare € 51,65 (più IVA) a titolo di chiamata, che verrà comunque incamerata dalla Società in caso di
raggiungimento del luogo suindicato, anche in difetto di prestazione, più € 38,73 (più IVA) per ogni ora o frazione di
ora di effettiva prestazione e che il costo verrà corrisposto anche nel caso in cui la perdita non venga localizzata,
configurandosi l’intervento come prestazione d’opera e non di risultato.
Prende altresì atto che la somma versata in acconto potrà essere soggetta a conguaglio:
se a favore del richiedente, la Società restituirà d’ufficio la differenza
se a favore della Società, la stessa provvederà ad emettere regolare fattura integrativa.
Prende altresì atto di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui alla’rt. 13 del D. Lgs n° 196/2003 (Codice in
materia dei dati personali), che i dati personali, acquisiti con la presente dichiarazione, saranno utilizzati per finalità
connesse all’oggetto dell’istanza.
DOCUMENTI PRESENTATI
SI
NO
Documento d’identità
Copia Ricevuta attestante l’avvenuto versamento
FIRMA DEL RICHIEDENTE:
Data richiesta:
Il presente modulo può essere trasmesso a mezzo posta (Umbra Acque s.p.a Via G.Benucci162-06135 P.S.Giovanni – PG), tramite
Fax ( Nr. 075/50 14 333) oppure all’indirizzo e-mail ([email protected]).
Le richieste pervenute incomplete, mancanti del documento di identità valido, e/o trasmesse agli indirizzi diversi da quelli indicati
NON potranno essere accolte e senza comunicazione verranno considerate nulle.