MANIFESTAZIONE DI VOLONTA` PER CREMAZIONE

ATTO DI MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ ALL CREMAZIONE DA
PARTE DEL CONIUGE O DEI PARENTI
MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ PER LA CREMAZIONE DI SALMA
Esente da bollo ai sensi dell’art. 17 della tab B al D.P.R. 642/72
IL SOTTOSCRITTO/I SOTTOSCRITTI
NUM.
Relazione di parentela
Con il defunto
COGNOME E NOME
Luogo, data di nascita e residenza
Nella loro qualità di _____________________ del defunto________________________________________
Nato a _______________________________ il _______________________
In vita residente a _______________________________________________
Deceduto a ______________________________ il ____________________
1
DICHIARA/DICHIARANO
Con il presente atto, ai sensi dell’art. 79 del D.P.R. 10/09/1990, N. 285, la personale volontà che la salma del
predetto defunto venga cremata, e che i suddetti rappresentano l’unanimità/la maggioranza assoluta dei
parenti di pari grado.
Dichiara/dichiarano altresì che:

esistono altri parenti in pari grado che non hanno manifestato volontà che la salma suddetta
venga cremata:

1. _________________________________________________
2.

_________________________________________________
non esistono altri parenti in pari grado.
Travacò Sicc., lì_____________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
____________________________________________________________________________________________
COMUNE DI TRAVACO’ SICCOMARIO
Attesto che il Sig. /i Sigg.__________________________________________________________________
Identificati a mezzo_______________________________________________________________________
Ha/hanno reso e sottoscritto in mia presenza la su estesa dichiarazione previa ammonizione sulla
responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazione mendace.
Travacò S.______________________ L’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
1
L’Ufificiale delle Stato civile del Comune di decesso deve trasmettere copia del processo verbale al Comune di residenza del
defunto, se diverso