Domanda cremazione

All’Ufficiale di Stato Civile
del Comune di
ANDORNO MICCA (BI)
OGGETTO:
Il/la
Domanda di autorizzazione alla cremazione e di autorizzazione al trasporto
di cadavere.
sottoscritto/a
…………………………………………nato/a
………………………
il…………………,
residente a …………………………………. in Via ………………………………….,
in qualità di ……………………
(1)
del/la defunto/a: …………………………………………….. Nato/a a
…………………………… il ………………... residente in vita a ……………………………deceduto/a a
……………………………… in data ……………………………..
CHIEDE l’autorizzazione alla cremazione del CADAVERE del/la predetto/a defunto/a.
Ai sensi dell’art. 3,comma 1, lettera b) della legge 30.03.2001, n. 130 e
l’art. 2 della Legge Regione
Piemonte 31/10/2007 n. 20
Disposizione testamentaria del defunto.
Dichiarazione resa in vita dal defunto, convalidata dal Presidente di una delle Associazioni previste
dall’art. 79 del Regolamento di Polizia Mortuaria, alla quale era iscritto il defunto.
Processo verbale dal quale risulta la volontà del coniuge o dei parenti di procedere alla cremazione del
proprio congiunto.
CHIEDE, inoltre, l’autorizzazione al trasporto del cadavere da questo Comune al forno di cremazione sito
nel Comune di ………………………...… ed il successivo trasporto delle ceneri per:
la tumulazione / inumazione nel cimitero di ….............................................
la dispersione presso …………………………………………………………...
l’ affidamento a ….....................................................................................
Il trasporto verrà effettuato dall’Impresa Funebre ……………………………………………………………………
con sede in ………………………………………… il giorno ………………………………. alle ore ……………..
partendo da Via ………………………………………….. con sosta , per le esequie, presso:
•
la chiesa di …………………………………...
•
il locale sito in …………………………………
Il/la Richiedente
Andorno Micca, li ........................................
............................................................
(1)
Parente o chi per esso/esecutore testamentario.
95030.03 R1