Modificazioni fisiologiche in gravidanza (I) Aumento del volume

Modificazioni fisiologiche in
gravidanza (I)
Aumento del volume plasmatico efficace
↓
Incremento relativo del plasma rispetto
alla componente corpuscolare
↓
Diminuzione dell ematocrito
Modificazioni fisiologiche in gravidanza (II)
ü 
ü 
ü 
ü 
Aumento della gittata cardiaca (40-50%)
Aumento del flusso renale plasmatico (75%)
Aumento del filtrato glomerulare renale (50%)
Incremento dell attività del SRA
Riduzione dell azotemia, della creatininemia e
dell uricemia
Modificazioni fisiologiche in gravidanza (III)
Riduzione delle resistenze vascolari
periferiche
Ø  Circolazione utero-placentare
Ø  Aumentata produzione di sostanze
vasodilatatrici [PGI2 e EDRF/NO]
Ø  Resistenza all Angiotensina II
Diminuzione della pressione arteriosa
Pre-eclampsia
Sindrome clinica che può insorgere
nell ultimo trimestre di gravidanza ed è
caratterizzata da:
ü  Edema
ü  Ipertensione
ü  Proteinuria
La comparsa di convulsioni definisce la
Sindrome Eclamptica
Quando parlare di ipertensione in gravidanza ?
Definizione:
PAS > 140 mmHg
PAD > 90 mmHg
In due occasioni distinte a distanza di 4 ore una dall altra, a
pz seduta, utilizzando il V° tono di Korotkoff
(Ramsay L et a. J of Hum Hypertension 1999; 13: 569; National High Blood Pressure
Education Program. Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (1 Suppl S1-S22)
Preeclampsia
"   Gestational hypertension with proteinuria:
corresponds to previous terminology
preeclampsia
Obstetric Guidline : Hypertension in Pregnancy
British Columbia Reproductive Care Program, 2000
CLASSIFICAZIONE dell IPERTENSIONE in
GRAVIDANZA
according to NHLBI Working Group on Research on Hypertension during
Pregnancy
Roberts et al. Hypertension 2003; 41: 437
25%
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
Chronic Hypertension
Gestational Hypertension
Pre-eclampsia (hypertension plus proteinuria >300 mg/die)
60
Eclampsia
Pre-pregnancy
10
weeks
20
28
32
38
6
12
Preeclampsia
Edema del volto e degli arti
inferiori
Ipertensione Arteriosa
Proteinuria dopo la 20a settimana
Convulsioni
Eclampsia
3-14% delle gravidanze
85% primipare
14-20% multipare
Fattori di Rischio
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
Nulliparità
PE in una precedente gravidanza
Età >35 anni o <20 anni
Razza Afro-americana
Storia familiare di ipertensione indotta dalla
gravidanza
Ipertensione cronica
Malattia renale cronica
Trombofilia
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
Connettiviti e Vasculopatie
Diabete Mellito
Gestazione plurigemellare
Elevato Indice di Massa Corporea
Preeclampsia
Ø  Minime variazioni del volume plasmatico
efficace
Ø  Aumento dell ematocrito
Ø  Gittata cardiaca: normale o aumentata
Ø  Riduzione della Portata Renale Plasmatica
(PRP) e della VFG
Ø  A u m e n t o d e l l e r e s i s t e n z e v a s c o l a r i
periferiche
Gravidanza normale
ü  Alto volume
ü  Bassa pressione
ü  Basse resistenze periferiche
Pre-eclampsia
Ø  Basso volume
Ø  Alta pressione
Ø  Alte resistenze periferiche
Preeclampsia
Eziologia:
Sconosciuta, patologia inesistente negli animali
Patogenesi:
Non chiarita
Obiettivo principale:
Individuazione della pre-eclampsia e trattamento
per prevenire severe complicanze.
Patogenesi
La pre-eclampsia è una patologia
specifica dell uomo ed inizia
probabilmente al momento
dell impianto dell embrione, pertanto
non è prevedibile e ad oggi non
prevenibile.
Circolazione Utero-placentare
Gravidanza normale:
Trasformazione delle
arteriole spiraliformi uterine
da arterie muscolari a
parete spessa in vasi
flaccidi e sacciformi che
consentano un notevole
afflusso di sangue all unità
fetoplacentare
Preeclampsia:
Mancata trasformazione
delle arteriole spiraliformi
che restano di calibro
ridotto e determinano una
ipoperfusione placentare
Defective invasion of endovascular trophoblast into the myometrial
segments of spiral arteries?
The first wave of trophoblastic invasion occurs in the decidual
segments at 10 to 16 weeks of pregnancy and second occurs in
the myometrial segments at 16 to 22 weeks.
Ipotesi Patogenetica
Predisposizione Genetica
↓
Mancato o incompleto impianto del trofoblasto nelle
arterie spiraliformi materne
↓
Ridotta perfusione del citotrofoblasto
↓
?
↓
Danno Endoteliale
↓
Alterazione di…
Coagulazione
Bilancia
vasocostrittiva/
vasodilatativa
PREECLAMPSIA
Sistema delle Integrine
ed Angiogenesi
Ipotesi Patogenetica
Predisposizione Genetica
↓
Mancato o incompleto impianto del trofoblasto nelle
arterie spiraliformi materne
↓
Ridotta perfusione del citotrofoblasto
↓
?
↓
Danno Endoteliale
↓
Alterazione di…
Coagulazione
Bilancia
vasocostrittiva/
vasodilatativa
PREECLAMPSIA
Sistema delle Integrine
ed Angiogenesi
Rimodellamento
Vasale adeguato
↑ Flusso
Ematico
Normale Funzione
Endoteliale
Normossia
Placenta
Utero
Gravidanza Normale
Normale funzione
---------------------------------------• Normotensione
• Normale Funzione
Glomerulare
• Non Proteinuria
• Non Edema Cerebrale
• Non Edema Epatico
• Non Anomalie della
Coagulazione
Utero
Pre-eclampsia
Rimodellamento
Vasale inefficace
↓ Flusso
Placenta
Ematico
Ipossia
Disfunzione Endoteliale
Disfunzione Multiorgano
---------------------------------------• Ipertensione
• Disfunzione Glomerulare
• Proteinuria
• Edema Cerebrale
• Edema Epatico
• Anomalie della
Coagulazione
Rimodellamento
Vasale adeguato
Normali livelli sierici di
VEGF e PlGF
↑ Flusso
Ematico
↓
Normale Funzione
Endoteliale
Normossia
Placenta
Utero
Gravidanza Normale
sFlt-1
Normale funzione
---------------------------------------• Normotensione
• Normale Funzione
Glomerulare
• Non Proteinuria
• Non Edema Cerebrale
• Non Edema Epatico
• Non Anomalie della
Coagulazione
Utero
Pre-eclampsia
Rimodellamento
Vasale inefficace
↑ sFlt-1
↓ Flusso
Placenta
Ematico
Ipossia
?
↑ sFlt-1
↓
Riduzione dei livelli
sierici di VEGF
↓
Disfunzione Endoteliale
Disfunzione Multiorgano
---------------------------------------• Ipertensione
• Disfunzione Glomerulare
• Proteinuria
• Edema Cerebrale
• Edema Epatico
• Anomalie della
Coagulazione
sFlt-1
ü Prodotto di uno splicing alternativo del
recettore per il VEGF, Flt-1, privo dei
domini transmembrana e
citoplasmatico.
ü Potente antagonista di VEGF.
ü Sintetizzato in numerosi tessuti,
compresa la placenta, ma il suo ruolo
fisiologico è tuttora sconosciuto.
Fms-like tyrosine kinase 1 (Flt-1)
and his soluble form (sFlt-1)
Plasma membrane
Intracellular
kinase
domain
Extracellular Ig domains 1-7
Flt-1
1
2
3
4
5
6
sFlt-1
1
2
3
4
5
6
7
Unique 31
AA C-terminus
(alternative splicing)
VEGF and PlGF binding domanis
Possibile ruolo di sFlt1 nella
Patogenesi della PE
Mancato rimodellamento delle arteriole spirali materne
↓
Ipoperfusione placentare (?)
↓
Ischemia placentare (?)
↓
Incremento di sFlt1
↓
Riduzione delle frazioni libere di VEGF e PlGF
↓
Disfunzione endoteliale materna sistemica
↓
Trombosi arteriolare
Ipertensione
Disfunzione multiorgano, soprattutto a carico di
rene, fegato e cervello
Diagnosi
1988 (WHO)
•  Edema facciale/arti inferiori
•  Valori pressori > 140/90
mmHg dopo la 20a settimana
•  Proteinuria > 300 mg/L in 24h
Quadro Clinico (I)
Lieve:
PAD < 100 mmHg
Proteinuria < 1 g/24h
Grave:
PAD > 100 mmHg
Proteinuria > 1 g/24h
Altri sintomi
-
Cefalea
Disturbi visivi
Oliguria
Aumento della creatininemia che può
evolvere in un quadro convulsivo
(Eclampsia)
Quadro Clinico (II)
Alcune volte, comunque, la sindrome
eclamptica può insorgere anche in
corso di preeclampsia lieve
Pertanto il limite tra preeclampsia
lieve e grave non sempre è ben
definibile
Quadro Clinico (III)
Grave pre-eclampsia (HELLP Syndrome)
ü Anemia emolitica
ü Piastrine <100.000/mcl
ü Elevati livelli sierici di enzimi epatici e di LDH
(>1000 U/l)
ü Proteinuria
ü Ipertensione
ü Iperuricemia
ü Oliguria (<400 ml/ 24h)
ü Epigastralgie e disturbi visivi
Dati di Laboratorio
Ø  Diminuzione del VGF e della PRP (25%)
Ø  Proteinuria
Ø  Iperuricemia
Ø  Ipocalciuria
Ø  Riduzione dei valori di Antitrombina III
SINDROME FETALE
Ischemia placentare
Ritardo dell accrescimento fetale
Morte endouterina del feto
Terapia della Pre-eclampsia
ü  Immediata ospedalizzazione!
ü  Dieta con apporto calorico 1800-2200 kcal/1,73 m2,
proteine 1 g/kg/die, normale apporto di sodio
ü  Riposo assoluto con preferenziale decubito laterale
sinistro
ü  Terapia anti-ipertensiva (idralazina, a-metildopa,
nifedipina o labetalolo) ed anti-aggregante (ASA)
ü  Evitare la somministrazione di Diuretici, ACE-inibitori o
Sartanici
ü  Episodio eclamptico: benzodiazepine, barbiturici,
clorpromazina, solfato di magnesio, intubazione
tracheale, anti-ipertensivi
ü  INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO ove possibile!