Modulo rilascio tabella giochi proibiti

Mod. 5
RILASCIO TABELLA GIOCHI PROIBITI
in relazione agli artt. 86 – 88 T.U.L.P.S.
PROTOCOLLO GENERALE DEL COMUNE
AL SINDACO DEL COMUNE DI ACIREALE
Settore attività produttive
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________ nato/a il
___________________
a ________________________________ provincia o nazione ___________ residente a
_____________________
via ______________________________________________ n. ______ cod. fise. ____________________________
tel. _______________________________ email____________________________
Nella qualità di
titolare della ditta individuale
legale rappresentante della società
____________________________________________ con sede legale in __________________________________
Via __________________________________________________partita I.V.A. _____________________________
iscritta presso la Camera di Commercio di _______________ Reg. Imprese n. ___________ R.E.A. n.
______
CHIEDE IL RILASCIO DI
Tabella dei giochi proibiti
Aggiornamento della tabella in dipendenza della licenza di cui è titolare per variazione di
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
nel locale sito a _______________________________, via _____________________________ n. _________
Chiede altresì l’autorizzazione a farsi rappresentare nell’esercizio dell’attività di cui sopra da :
_________________________________________, nato il ______________ a _________________________
residente a_____________________________ , Via ______________________________________n. ______;
_________________________________________, nato il ______________ a _________________________
residente a_____________________________ , Via ______________________________________n. ______;
Nel locale sopraindicato saranno installati i sotto elencati apparecchi e/o congegni:
n. ____ ( ________________________________) di cui all’art. 110, comma 6 lett. a) del T.U.L.P.S.
n. ____ ( _______________________________ ) di cui all’art. 110, comma 6 lett. b) del T.U.L.P.S.
n. ____ (_________________________________) di cui all’art. 110, comma 7 lett. a) del T.U.L.P.S.
n. ____ ( _____________________________ __) di cui all’art. 110, comma 7 lett. c) del T.U.L.P.S.
n-_____
( ___________ _ __________________ ) altri giochi di tipo meccanico o elettromeccanico
(specificare il tipo)
Mod. 5
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false, formazione o uso
di atti falsi, esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità nonché della decadenza
dei benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli artt. 45, 46, 75 e 76 del
D.P.R. n. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
- Che i dati riportati nella presente istanza sono veritieri e che le allegate fotocopie documentali sono conformi agli
originali;
- Di non trovarsi nelle condizioni ostative previste dagli artt. 11, 92 e 131 del testo unico delle leggi di pubblica
sicurezza, approvato con r.d. 18.6.1931, n.773 (cfr. testo norme in calce al presente modulo) e che non sussistono
nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 D. Lgs 6/9/2011, n. 159
(Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione);
- ______________ Che
nei
locali
costituenti
_________________________________________
giusta
l’esercizio
autorizzazione
è
esercitata
(specificare
il
anche
tipo),
l’attività
rilasciata
in
di
data
__________________, n. _______________, da ______________________________________;
Di essere titolare di licenza per la somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci, rilasciata dal Comune di
____________________________________________, in data _____________ n. ______________;
Che gli apparecchi da giuoco installati nell’esercizio di cui si richiede autorizzazione sono noleggiati dal
signore/a_______________________________________, nato/a a ____________________
il _________________, titolare
della licenza rilasciata da _____________________________________ in data ________________;
Che la superficie del locale destinata alla somministrazione (indicata nella relativa licenza) è di mq. ______________;
la superficie di vendita del locale è di mq ____, ove per superficie di vendita si intende quella dell’esercizio destinata
alla commercializzazione dei prodotti di giuoco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e
simili, esclusa quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi ; il locale costituente detto
esercizio ha destinazione d’uso commerciale, giusta certificazione rilasciata dal competente Ufficio comunale (settore
urbanistica), in data ________________________, protocollo n. ___________________;
Il locale ha i requisiti igienico-sanitari previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività di cui si richiede autorizzazione
di polizia, giusta certificazione del competente Ufficio ___________________________________ di
____________________________, rilasciata in data ______________________________, protocollo n. __________;
Di essere già intestatario, quale
titolare o
rappresentante, di altra licenza di polizia, per l’esercizio di
___________________________________________________ ubicato a ________________________________,
in via ________________________ n. ___________________________, rilasciata da _________________________________
in data __________________ .
Allega a tal fine la seguente documentazione
-
Licenza originale o tabella dei giochi proibiti di cui si richiede l’aggiornamento
Fotocopia dell’atto di disponibilità (proprietà, locazione, comodato) dei locali costituenti l’esercizio debitamente
registrato
Planimetria dei locali con relazione tecnica descrittiva redatta da un tecnico abilitato dalla quale si evinca la
superficie dell’esercizio dedicata alla raccolta di gioco, con esclusione, quindi, di quella adibita a magazzini,
depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi.
N. 1 marca da bollo di euro 16,00 da applicare sulla tabella dei giuochi proibiti
Copia fotostatica di un documento di identità del/i sottoscrittore/i di ciascuna dichiarazione sostitutiva.
nonché le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di notorietà, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR.
28 dicembre 2000, n. 445, in sostituzione delle normali certificazioni, attestanti i seguenti stati, qualità personali e
fatti, con l’indicazione degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti:
Mod. 5
-
-
(Mod. B - CCIAA) Dichiarazione con la quale l’istante attesta: Titolarità di impresa individuale o legale
rappresentanza della società, indicazioni risultanti presso la Camera di Commercio relative alla ragione sociale, sede
legale, numero e data d’iscrizione Registro imprese e R.E.A., codice fiscale, partita IVA, oggetto sociale, attività
denunziate, generalità componenti l’organo amministrativo, elenco dei soci
(Mod. C - soci e amm.ri) - Dichiarazioni dei soci e degli amministratori attestanti: le cariche sociali e lo stato di
famiglia
(Mod. F - stato famiglia) - Dichiarazione sostitutiva di certificazione dello stato di famiglia
(Mod. G - requisiti tecnici) - Dichiarazione con la quale l’istante attesta il possesso della seguente documentazione,
con
l’indicazione degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti:
- Certificato di Prevenzione Incendi per i locali con capienza superiore a 100 persone;
- Possesso di eventuali autorizzazioni di polizia e amministrative e relative informazioni, che potranno prodursi anche
in fotocopia, intestate al richiedente, alla società, ai rappresentanti
N.B.: IN LUOGO DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE, L’INTERESSATO HA FACOLTÀ DI PRODURRE, PER BREVITÀ, FOTOCOPIE
DELLE RELATIVE CERTIFICAZIONI IN SUO POSSESSO RILASCIATE DAI COMPETENTI UFFICI
(Acireale, __________________ , (data)_______________________
Il Dichiarante ____________________________________
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTANTE OVE IL PRESENTE MODULO VENGA CONSEGNATO DALL’INTERESSATO AL
DIPENDENTE ADDETTO(*)
IL SOTTOSCRITTO.................................................................................., AI SENSI DELL’ART. 38 DEL D.P.R. 28.12.2000, N.445, ATTESTA CHE L’ISTANZA È STATA
SOTTOSCRITTA DAL SUNNOMINATO /A IN SUA PRESENZA, PREVIO ACCERTAMENTO DELL’IDENTITÀ PERSONALE RISULTANTE DALL’ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO.
DATA .....................................
IL DIPENDENTE ADDETTO
AVVERTENZE
Mod. 5
Si richiama la possibilità’ di avvalersi delle ulteriori modalità di presentazione indicate dalPart.38 del D.P.R. 28.12.2000, n.445. Il
presente modulo riguarda esclusivamente gli adempimenti richiesti per i soli aspetti di pubblica sicurezza. L’interessato deve curare
anche l’assolvimento degli altri obblighi di legge inerenti all’esercizio dell’attività’ (es.: obblighi sanitari, urbanistici, di prevenzione incendi,
tributari, ecc.).
Ai sensi dell’art.9 del T.U.L.P.S., l’autorità di pubblica sicurezza può imporre le prescrizioni ritenute necessarie nel pubblico interesse. Per le
domande o istanze inviate a mezzo del servizio postale, mediante raccomandata con avviso di ricevimento, la ricevuta è costituita
dall’avviso stesso. Ai sensi dell’art.14 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, la trasmissione del documento per via telematica, con modalità che
assicurino l’avvenuta consegna, equivale alla notificazione per mezzo della posta.
N.B.: ogni istanza tendente ad ottenere l’emanazione di un provvedimento amministrativo è sottoposta ad Imposta di bollo.
TESTO PREMINENTI NORME DI RIFERIMENTO
Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (R.D. 18.6.1931, n.773).
Art. 9 - Oltre le condizioni stabilite dalla legge, chiunque ottenga un’autorizzazione di polizia deve osservare le prescrizioni, che
l’autorità di pubblica sicurezza ritenga di imporgli nel pubblico interesse.
Art. 11 - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: - 1° a
chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha
ottenuto la riabilitazione; - 2° a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente
abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti
contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto,
rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità (e a chi non può
provare la sua buona condotta). Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in
tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare
circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione.
Art. 86 - Non possono esercitarsi, senza licenza del Questore , alberghi, compresi quelli diurni, locande, pensioni, trattorie, osterie,
caffè o altri esercizi in cui si vendono al minuto o si consumano vino, birra, liquori od altre bevande anche non alcooliche, né sale
pubbliche per bigliardi o per altri giuochi leciti o stabilimenti di bagni, Relativamente agli apparecchi e congegni automatici,
semiautomatici ed elettronici di cui all’art. 110, commi 6 e 7, la licenza è altresì necessaria: - per l’attività di produzione e di
importazione; - per l’attività di distribuzione e di gestione, anche indiretta; - per l’installazione in esercizi commerciali o pubblici
diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al primo e al secondo comma o di cui all’art. 88 ovvero per l’installazione in
altre aree aperte al pubblico od in circoli privati. La licenza per l’esercizio di sale pubbliche da giuoco in cui sono installati
apparecchi o congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da giuoco di cui al presente comma e la licenza per lo svolgimento
delle attività di distribuzione o di gestione, anche indiretta, di tali apparecchi, sono rilasciate previo nulla osta dell’Amministrazione
finanziaria, necessario comunque anche per l’installazione degli stessi nei circoli privati.
Art. 88 - La licenza per l’esercizio delle scommesse può essere concessa esclusivamente a soggetti concessionari o autorizzati da
parte di Ministeri o di altri
enti ai quali la legge riserva la facoltà di organizzazione e gestione delle scommesse, nonché a soggetti incaricati dal concessionario
o dal titolare di autorizzazione in forza della stessa concessione o autorizzazione.
Art.92 - Oltre a quanto è preveduto dall’art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l’autorizzazione di cui all’art. 89 non possono
essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per
giuochi d’azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcoolismo, o
per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.
Art. 131 - Le autorizzazioni di Polizia prevedute in questo titolo, fatta eccezione per quelle indicate dagli artt. 113, 121, 123 e 124,
non possono essere concedute a chi è incapace di obbligarsi.
Testo unico disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa - D.P.R. 28.12.2000, n.
445
Art. 38 - Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze : 1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica
amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. - 2. Le istanze e le
dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se effettuate secondo quanto previsto dall’articolo 65 del decreto legislativo 7
marzo 2005, n. 82. - 3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione
pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia
fotostatica del documento è inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate
per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal
regolamento di cui all’articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59.
Art. 46 - Dichiarazioni sostitutive di certificazioni: 1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all’istanza, sottoscritte
dall’interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti: a) data e il luogo di
nascita; b) residenza; e) cittadinanza; d) godimento dei diritti civili e politici; e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero; f)
stato di famiglia; g) esistenza in vita; h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell’ascendente o discendente; i) iscrizione in albi,
registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni; 1) appartenenza a ordini professionali; m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione
tecnica; o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l’indicazione dell’ammontare corrisposto; q) possesso e numero del codice
fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria; r) stato di disoccupazione; s) qualità di
pensionato e categoria di pensione; t) qualità di studente; u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di
tutore, di curatore e simili; v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo; z) tutte le situazioni relative
all’adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio; aa) di non aver
riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di
misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
normativa; bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; bbb) di non essere l’ente destinatario di
provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231; ce) qualità di
vivenza a carico; dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell’interessato contenuti nei registri dello stato civile; ee) di non trovarsi in
stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
Art. 47 - Dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà: 1. L’atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a
diretta conoscenza dell’interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità
di cui all’articolo 38. 2. La dichiarazione resa nell’interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e
fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. 3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei
rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non
espressamente indicati nell’articolo 46 sono comprovati dall’interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. 4.
Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all’Autorità di Polizia Giudiziaria è presupposto necessario per
attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e
qualità personali dell’interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi è comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante
dichiarazione sostitutiva.
Mod. 5