holiday dialysis request

HOLIDAY DIALYSIS REQUEST
(to be completed by doctor or dialysis unit staff)
PERSONAL DETAILS:
Title:
Mr./Mrs./Ms._____Name:
Surname:
Date of birth:
/
___/
Languague:____
Home / postal address:
Tel:
Contactable relative:
Relationship:
Tel:
Arrival date on vacation:
Departure date:
Preferred treatments dates&time:
Any attending person with the patient? His/her languague?
Address while on vacation:
Please attach the Itinerary, if the patient stays at more than one place.
Reservation name or number (if hotel):
Telephone number while on holiday:
Please fill in detail, because this is especially important in case of any needs to contact the
Patient while on vacation.
Name and address of your dialysis unit:
Nephrologist: Dr.
Tel:
Fax:
Cause of renal failure:
Other medical problems:
On dialysis treatment since:
/
/
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Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 – Normativa sulla Privacy. Holiday Dialysis International. corrente
Palazzo Pignano, Via Crema 8, Titolare del trattamento, informa che, salvi i diritti di cui agli artt. 7, 8, 9 e 10 D.Lgs. n.
196/2003, i dati raccolti con la presente scheda sono destinati ad essere trattati, nel pieno rispetto dei dettami normativi
vigenti. I dati medesimi saranno utilizzati unicamente per gli scopi indicati e non saranno comunicati a terzi o diffusi.
BLOOD TEST-SEROLOGY:
Hepatitis B (HBSAg): Neg./Pos.
Hepatitis B (HBSAb): Neg./Pos.
Hepatitis B (HBcAb): Neg./Pos.
on:
on:
on:
/
/
/
/
/
/
Hepatitis C(HCV) o:Neg./Pos.
Hepatitis C RNA-PCR HVC: Neg./Pos.
on:
on:
/
/
/
/
HIV: Neg./Pos.
on:
/
/
MRSA Swabs:
Nose:Neg./Pos.
Groin:Neg./Pos.
Throat:Neg./Pos.
Any wounds:Neg./Pos.
on:
on:
on:
on:
/
/
/
/
/
/
/
/
Hb: g/L
Urea: mmol/L
K: mmol/L:
Calcemia: mmol/L:
Fosfatemia: mmol/L:
ALT: ukat/L
AST: ukat/L
on:
on:
on:
on:
on:
on:
on:
/
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/
Please include copies of lab latest Hepatitis B (HbsAg, Anti-HBs and
AntiHBc), HCV, HIV and MRSA blood test results.
Known allergies:
DIALYSIS DETAILS
Type: HD:
HDF-ONLINE:
Dialysis duration:
hours/ore
frequency
/week.
Access type:
1) AV fistula /Graft
Needle size:
2) Permanent catheter:
Heparin lock volume: A
Dialyser:
Left
Right
gauge.
ml V
Dialysate flow:
ml
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vigenti. I dati medesimi saranno utilizzati unicamente per gli scopi indicati e non saranno comunicati a terzi o diffusi.
Dialysate: K
Ca
Na
Low molecular weight heparin:
Generic name:
dose:
Or
Sodium heparin:
Initial bolus:
IU; hourly:
continuously:
Blood flow:
IU or
IU/hour.
ml/min; Average intake on dialysis:
Height:
ml
mt; Weight:
Dry weight:
kg; Avg interdialytic gain:
Blood Pressure: pre
/
kg
kg
post
/
DIALYSIS PROBLEMS:
Hypotension
Last results for dialysis adequacy:
eKt/V _______or URR(%):
Cramps
Date:
Other:
/
/
Current medication: (please include brand names and generic names of drugs!)
EPO: dose
frequency:
Antihypertensives:
Phosphate binders:
Other:
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vigenti. I dati medesimi saranno utilizzati unicamente per gli scopi indicati e non saranno comunicati a terzi o diffusi.
History and Physicals-Special Requirements:
Payment method:
Cash:
EHIC N°:
Expiry date:
(please include a clear/well readable copy of the EHIC card both sides)
Pre payment by bank transfer:
Other relevant information e.g. medical insurance details:
Transplant List:
since:
/
/
Signature
(Doctor / Sr in charge)
Date:
/
/
N.B. This form has to be filled in in every part, if not, receiving
holiday nephrologist could deny the booking, being important
information on the dialysis performed by travelling patient missing.
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