HOLIDAY DIALYSIS REQUEST

HOLIDAY DIALYSIS REQUEST
(to be completed by doctor or dialysis unit staff)
PERSONAL DETAILS:
Name:
Surname:
Date of birth:
/
/
Home / postal address:
Tel:
Contactable relative:
Relationship:
Tel:
Arrival date on vacation:
Departure date:
Address while on vacation:
Telephone number while on holiday:
Name and address of your dialysis unit:
Nephrologist: Dr.
Tel:
Fax:
Cause of renal failure:
Other medical problems:
On dialysis treatment since:
/
/
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Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 – Normativa sulla Privacy. Holiday Dialysis International. corrente
Palazzo Pignano, Via Crema 8, Titolare del trattamento, informa che, salvi i diritti di cui agli artt. 7, 8, 9 e 10 D.Lgs. n.
196/2003, i dati raccolti con la presente scheda sono destinati ad essere trattati, nel pieno rispetto dei dettami normativi
vigenti. I dati medesimi saranno utilizzati unicamente per gli scopi indicati e non saranno comunicati a terzi o diffusi.
BLOOD TEST-SEROLOGY:
Hepatitis B (HBSAg): Neg./Pos.
Hepatitis B (HBSAb): Neg./Pos.
Hepatitis B (HBcAb): Neg./Pos.
on:
on:
on:
/
/
/
/
/
/
Hepatitis C(HCV) o:Neg./Pos.
Hepatitis C RNA-PCR HVC: Neg./Pos.
on:
on:
/
/
/
/
HIV: Neg./Pos.
on:
/
/
MRSA Swabs: Neg./Pos.
on:
/
/
Hb: g/dl
Urea: mgs/dl
K: mEq/L:
Calcemia: mgs/dL:
Fosfatemia: mgs/dL:
ALT: UI
AST: UI
on:
on:
on:
on:
on:
on:
on:
/
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Please include copies of lab latest Hepatitis B (HbsAg, AntiHBS e
AntiHBC), C, HIV and MRSA blood test results.
Known allergies:
DIALYSIS DETAILS
Type: HD:
HDF ONLINE:
Dialysis duration:
hours/ore
frequency
/week.
Access type:
1) AV fistula /Graft
Needle size:
2) Permanent catheter:
Heparin lock volume : A
Dialyser:
Left
ml V
Dialysate flow:
Right
gauge.
ml.
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vigenti. I dati medesimi saranno utilizzati unicamente per gli scopi indicati e non saranno comunicati a terzi o diffusi.
Dialysate: K
Ca
Na
Low molecular weight heparin:
Generic name:
dose/dosaggio:
Or
Sodium heparin:
Initial bolus:
u; hourly:
u.
or continuously:
Blood flow:
u/hour.
ml/min; Average intake on dialysis:
Height:
ml.
mt; Weight:
Dry weight:
kg; Avg interdialytic gain:
Blood Pressure: pre
/
ml.
kg.
post
/
DIALYSIS PROBLEMS:
Hypotension
Last results for dialysis adequacy:
or URR:
Kt/V
Cramps
Date:
Other:
/
/
Current medication:(please include brand names and generic names
of drugs)
EPO: close
frequency:
Antihypertensives:
Phosphate binders:
Other:
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History and Physicals-Special Requirements:
Payment method:
Cash:
EHIC N°:
Expiry date:
(please include a cleare/well readable copy of the EHIC card both sides)
Pre payment by bank transfer:
Other relevant information e.g medical insurance details:
Transplant List:
since:
/
/
Signature
(Doctor / Sr in charge)
Date/:
/
/
N.B. This form has to be filled in in every part, if not, receiving
holiday nephrologist could deny the booking, being important
information on the dialysis performed by travelling patient missing.
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