Deficit di proteina S

17 novembre 2012
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TROMBOFILIA definizione
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i difetti trombofilici non sono malattie
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TROMBOFILIA
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TROMBOFILIA EREDITARIA
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TROMBOFILIA ACQUISITA
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Negli ultimi anni si è osservata una maggior
sensibilità da parte dei medici verso lo
studio della trombofilia, che è sfociata in un
numero sempre maggiore di richieste di
esami di Laboratorio
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Il Laboratorio ha un ruolo chiave nella
stratificazione iniziale della diagnosi di
Trombofilia purché dia i corretti
suggerimenti nell’esecuzione dello
screening e l’interpretazione giusta nella
caratterizzazione del difetto
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TEST SPECIALISTICI anno 2012
2500
2000
1500
esami per DH
1000
esami per esterni
500
esami per interni
0
savona
pietra
Presidio
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Quali soggetti esaminare
Quali alterazioni trombofiliche ricercare
Quali test eseguire
Quando eseguire i test
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Quali soggetti esaminare
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SINTOMATICI
Uno o più precedenti episodi di TEV
idiopatica
dopo stimoli di modesta entità
con storia familiare positiva per TEV
• Trombosi venose superficiali recidivanti su vena sana
• Trombosi venose in sede non usuali (escluse le
occlusioni venose retiniche)
• Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali
• Porpora fulminante neonatale
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SINTOMATICI
Patologia arteriosa in età giovanile (< 55 anni)
limitatamente a:
LAC
Anticorpi anticardiolipina ed anti β2 Glicoproteina I (IgG
ed IgM)
Omocisteina
Le alterazioni trombofiliche eredofamiliari possono
essere ricercate solo in casi selezionati (es.
pazienti con pregresso ictus o TIA secondario a
FOP)
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SINTOMATICI
Pregressa patologia della gravidanza
aborti ricorrenti (>= 3 o 2 con almeno un cariotipo fetale normale)
morte endouterina fetale
pre-eclampsia
HELP syndrome
ritardo di accrescimento intrauterino
Linee guida SISET, 2009 (raccomandazioni con diversi
livelli di evidenza)
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ASINTOMATICI
Indicato prima dell’esposizione a situazioni a rischio
trombotico particolare (terapia ormonale, gravidanza,
ecc.) in soggetti:
con storia familiare chiaramente positiva per
tromboembolia venosa
familiari di 1° grado di portatori di trombofilia
eredofamiliare
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Familiari di portatori di
trombofilia eredofamiliare
Screening completo trombofilico
Ricerca delle due mutazioni (Fattore V
Leiden e G2021A della protrombina)
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Quali alterazioni trombofiliche ricercare
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Quali alterazioni trombofiliche ricercare
Difetto di Antitrombina
Difetto di Proteina C
Difetto di Proteina S
Mutazione Fattore V Leiden/Resistenza APC
Mutazione G20210A della protrombina
Lupus Anticoagulant e anticorpi antifosfolipidi
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Altre alterazioni
trombofiliche/fattori di rischio
Disfibrinogenemia
Aumento Fattore VIII
Iperomocisteina
(opzionale per tromboembolia venosa e complicanze
gravidanza, da eseguire per patologia arteriosa)
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Proteina C, Proteina S e Antitrombina III
Gli anticoagulanti naturali modulano i processi
emocoagulativi impedendo che essi procedano in
modo eccessivo.
La carenza congenita è trasmessa come carattere
autosomico dominante ed è correlata ad alto
rischio di manifestazioni trombotiche anche in
giovane età
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Proteina C ed S
La proteina C è una glicoproteina di
62 kD, Vitamina K dipendente,
costituita, nella forma matura, da
due catene polipeptidiche. Il
complesso trombina/ trombomodulina attiva in modo ottimale
la proteina C.
Questa, assieme al suo cofattore
specifico la glicoproteina S, che ne
incrementa l'affinità di legame ai
fosfolipidi, forma un complesso
legato alla membrana APC-PS, che
inattiva i fattori Va e VIIIa
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DEFICIT di PROTEINA C
La carenza congenita di Proteina C si trasmette come carattere
autosomico dominante ad espressività incompleta, con situazioni
fenotipicamente diverse a seconda dei livelli plasmatici della proteina.
Gravissimi deficit, in condizioni di omozigosi, possono provocare la
morte, per trombosi diffuse e massive, nei neonati.
Nei soggetti adulti il deficit si manifesta con marcate trombosi venose
profonde.
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DEFICIT di PROTEINA C
La malattia è geneticamente determinata da delezioni od
inserzioni (tipo I con diminuita sintesi di proteina) o da
mutazioni non-senso (tipo II con proteina funzionalmente
alterata).
Una particolare resistenza alla APC è stata messa in
evidenza come legata allo stato di eterozigosi o di omozigosi
per la mutazione puntiforme nel gene (1q21-25) per il
Fattore V, nella posizione 1691 della tripletta che codifica
(CGA-CAA) per Arginina 506, sostituita da acido glutamico.
Questa sostituzione altera il sito di “cleavage” della proteina
C sul fattore V (Fattore V di Leiden) e ne impedisce
l'inattivazione.
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DOSAGGIO DI PROTEINA C
DOSAGGIO di PROTEINA C
• I dosaggi funzionali si basano sull’attivazione della
Proteina C con Agkistrodon contortrix (Protac®) e
sua valutazione come capacità di allungare un aPTT
(metodo coagulometrico) o di agire su di un
substrato cromogenico (metodo cromogenico)
• In circa il 30% dei pazienti con APC-resistence i livelli
misurati con metodo coagulometrico possono risultare
diminuiti (interferenza del fattore V mutante)
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DEFICIT di PROTEINA S
La Proteina S, Vitamina K dipendente, è il cofattore
necessario all’azione anticoagulante e profibrinolitica
della Proteina C attivata.
La PS è presente nel plasma in due diverse forme: PS
libera (40%) e PS legata al C4b-BP (Complement C4b Binding Protein) (60%).
Solo la PS libera è funzionalmente attiva.
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DEFICIT di PROTEINA S
Deficit ereditari della Proteina S rappresentano un
importante fattore di rischio di trombosi venose.
Sono descritti tre tipi di difetti:
tipo I = (deficit quantitativo) caratterizzato dalla
diminuzione della Proteina S totale e libera
circolante;
tipo II = (deficit funzionale) con normali livelli
plasmatici della proteina;
tipo III = riduzione selettiva dei livelli plasmatici
di proteina libera.
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DOSAGGIO DI PROTEINA S
• Metodi funzionali
- Test coagulometrici utilizzanti varianti del PT,
dell’APTT
- Evidenziano tutti e tre i tipi di deficit
- Non necessaria la separazione della quota libera
In un certo numero di pazienti con APC-resistance
si hanno apparenti riduzioni del livello di
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Proteina S
METODI IMMUNOLOGICI
Permettono una valutazione dei livelli di antigene totale
e libero nel plasma
- Tecniche immunoelettroforetiche
- Tecniche immunoenzimatiche***
- Tecniche immunoturbidimetriche***
(automatizzabili sui moderni strumenti per coagulazione)
*** grazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali,
permettono di misurare direttamente la frazione libera
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Carenze di tipo acquisito
Deficit di proteina C di grado variabile si
associano a:
epatopatia con grave difetto di sintesi
sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC)
sindrome da distress respiratorio dell'adulto
stato postoperatorio.
Deficit di proteina S può essere riscontrato:
in pazienti in terapia estroprogestinica
gravidanza
sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC)
Stati di carenza acquisita di Proteina S possono essere correlati ad aumentati
livelli plasmatici di proteine della fase acuta dell'infiammazione.
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APC Resistance
Risposta anticoagulante alla PC
attivata minore rispetto alla
risposta attesa.
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Antitrombina III
L'antitrombina III è un inibitore delle serin proteasi
con maggiore affinità per la trombina.
Oltre alla trombina è in grado di inibire altre serin
proteasi del sistema emostatico, quali i fattori XlI a,
Xla, IXa, Xa e Callicreina.
Il legame tra AT III e trombina è accelerato circa
1.000 volte dalla presenza di eparina e/o sostanze
eparinosimili prodotte in vivo dai mastociti
dell'apparato gastroenterico e polmonare e presenti a
livello della parete vascolare endoteliale
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DEFICIT di ANTITROMBINA III
Sono descritti due tipi principali di carenza
congenita di Antitrombina III, trasmessi
come carattere autosomico dominante:
Tipo I = con diminuita sintesi della
proteina;
Tipo II = con sintesi di una proteina
funzionalmente incompleta, alterata nel
sito di legame con le serin proteasi, oppure
in quello di legame con l'eparina, oppure in
entrambi
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Dosaggio Antitrombina III
Test funzionali cromogenici
- basati sulla valutazione dell’attività anti-IIa
residua di AT III in presenza di eparina
- basati sulla valutazione dell’attività anti-Xa
Test funzionali coagulativi
Valutazione immunologica
Walker ID, Greaves M, Preston FE. Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114: 512-28
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Difetti degli inibitori fisiologici:
Antitrombina, Proteina C e Proteina S
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MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI PAZIENTI CON
TROMBOFILIE EREDITARIE
DA DEFICIT DI PROT C, PROT S e ATIII
Tromboembolismo venoso > 90% dei casi
Trombosi venose profonde arti inferiori
Embolia polmonare
Tromboflebiti superficiali
Trombosi delle vene mesenteriche
Trombosi delle vene cerebrali
Primo episodio di trombosi di solito prima dei
40 anni: Frequenti recidive, Familiarità
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Quali test eseguire
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Quali test eseguire
Antitrombina (dosaggio funzionale cromogenico)
Proteina C (dosaggio funzionale cromogenico)
Proteina S (immunologico della frazione libera)
Resistenza PC attivata o mutaz. Fattore V Leiden
Mutaz. G20210A della protrombina
Ricerca LAC
Dosaggio anticorpi anticardiolipina e anti β2 Glicoproteina
I (IgG ed IgM)
Omocisteina
Raccomandati anche PT, aPTT ed emocromo completo
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Quali test eseguire
Proteina C (dosaggio funzionale coagulativo)
Proteina S (dosaggio funzionale coagulativo, se usato
come test di 1° livello necessaria una conferma con
test immunologici della frazione libera)
Dosaggio immunologico di Antitrombina, Proteina C e
Proteina S totale (per tipizzazione difetti)
Fattore VIII
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Quando eseguire i test
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Quando NON eseguire i test
Trombosi acuta (eseguire la diagnostica per HIT,
se presente sospetto)
Durante le terapie anticoagulanti
Gravidanza o terapia ormonale
In tutte le condizioni associate ad aumento
delle proteine della fase acuta (post-chirurgia,
malattie infiammatorie)
Se indispensabile, test genetici sempre
eseguibili, ma in genere non sono consigliabili
screening parziali
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Quando eseguire i test
Dopo 3 mesi dall’evento trombotico
venoso/arterioso
dopo almeno 48 ore dalla sospensione di
eparina e derivati
Dopo 30 giorni dalla sospensione della
terapia anticoagulante orale
Dopo almeno 2 mesi dal parto
Dopo almeno 1 mese dalla sospensione
della terapia ormonale
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Modificazioni aspecifiche dovute a:
Evento acuto
Riduzione AT, PC, PS, Omocys;
Terapia eparinica
Anticoagulanti orali Gravidanza
Estroprogestinici
Aumento FVIII
Riduzione AT;
Interferenza su dosaggio PC, PS,
test APCR e ricerca LAC
Riduzione PC e PS;
Interferenza su test APCR
Riduzione PS, Omocys;
Aumento PC e FVIII
Alterazione test APCR
Riduzione PS, Omocys;
Aumento FVIII
Alterazione test APCR
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Alterazioni acquisite che possono
determinare false negatività
Mancata diagnosi di carenza di Proteina C
Gravidanza e trattamento ormonale, sindrome
nefrosica, diabete e cardiopatia ischemica
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La sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi
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LA STORIA RECENTE
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Criteri diagnostici (Criteri di Sapporo)
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CRITERI di LABORATORIO
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Perché si chiama Lupus Anticoagulant
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La tecnica per la ricerca del LA
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DIAGNOSTICA LAC
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IPEROMOCISTEINEMIA
Fattore di rischio per eventi trombotici arteriosi e
venosi e patologie cardiovascolari
Negli ultimi anni numerosi studi hanno
dimostrato che un aumento moderato di
omocisteina nel sangue si associa a malattie
vascolari precoci
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DEFINIZIONE dei VALORI NORMALI
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Il DOSAGGIO dell’OMOCISTEINA
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Richiesta test non appropriati/non necessari
NON RICHIEDERE:
Dosaggi coagulativi Fattore V e II
RICHIEDERE:
MUTAZIONE DEI FATTORI V e II
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Conferma di una alterazione
Valutare se l’esame è stato eseguito secondo
i canoni dell’appropriatezza
Ripetere dosaggio AT, PC e PS in caso di
valori alterati su un nuovo campione,
eventualmente con altra metodica
Ripetere i test per LAC, ACA e anti β2 GPI
dopo almeno 12 settimane
Ripetere omocisteina/eseguire mutazione
MTHRF
Ripetere aPCR/eseguire mutazione Fattore V
Leiden
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Inappropriatezza
della richiesta e sue conseguenze
• danno economico ed organizzativo:
l’esame poteva essere evitato
se non corretto, l’esame deve essere ripetuto
• ancor più grave: possibilità di risultati falsi positivi,
falsi negativi e difficoltà d’interpretazione per il
clinico
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INAPPROPRIATEZZA
della richiesta e sue conseguenze
• non è possibile una valutazione critica del
Laboratorio al momento dell’accettazione
(assenza di informazioni anamnestiche)
• in genere il Laboratorio si accorge
dell’inappropriatezza solo al momento della
refertazione quando il dosaggio è già stato
eseguito (indici di flogosi alterati, βHCG
positivo…); altre volte non vi è nemmeno questa
possibilità
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Ricordare
Siamo in grado di identificare la
trombofilia in circa un terzo/la
meta’ dei pazienti con trombosi
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