La medicina nucleare nel carcinoma della mammella
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La medicina nucleare nel carcinoma della mammella
6 IMAGING Scintigrafia della mammella LA MEDICINA NUCLEARE È IN GRADO DI OFFRIRE UN IMPORTANTE CONTRIBUTO ALLA DIAGNOSI, STADIAZIONE La medicina nucleare nel carcinoma della mammella: E TERAPIA DELLE NEOPLASIE MAMMARIE. prospettive applicative I l carcinoma della mam- alterazioni anatomiche, ma biochimi mella è la neoplasia più che e funzionali: è dunque una metodi- frequente nella popolazione femminile ca di medicina nucleare applicabile nei dei paesi occidentali e industrializzati. Viene affrontato con una attenta poli- casi di lesioni palpabili in cui la mammografia e l’ecografia non riescano a porre una diagnosi di certezza. Viene attualmente effettuata utilizzando radiofarmaci come il Tc-99m MIBI o la Tc-99m Tetrofosmina, che si fissano nella parte vitale del tumore e non in zone necrotiche. Nella pratica clinica, tica di screening, al fine di favorire una diagnosi precoce e un eventuale approccio chirurgico più conservativo. Lo screening strumentale del carcinoma mammario viene abitualmente effettuato tramite la mammografia, validissima metodica che, tuttavia, presenta dei limiti in alcuni casi. È infatti dotata di un'ottima sensibilità in mammelle ad alto contenuto di tessuto adiposo, mentre in pazienti relativamente giovani, con parenchima mammario più denso, omogeneo e con un minor contenuto di tessuto adiposo, oppure nelle pazienti in menopausa in trattamento con estrogeni, la sensibilità di questa metodica si riduce sensibilmente. Per questo motivo, viene spesso associata all’ecografia mammaria, al fine di ridurre il numero di biopsie non necessarie. A volte però anche l’impiego associato di mammografia e ecografia, non fornisce in modo certo la natura di alcune lesioni mammarie. In questi casi la Medicina Nucleare è in grado di offrire un importante contributo alla diagnosi, alla stadiazione, al follow-up e al monitoraggio della risposta terapeutica delle neoplasie mammarie. Le metodiche utilizzate comprendono la scinti- l’84%.La scintimammografia ha pertanto un ruolo clinico nella diagnosi del carcinoma mammario primitivo e delle recidive, (soprattutto per lesioni ≥ 1 cm), riducendo il numero delle biopsie inutili del 34%. LINFOSCINTIGRAFIA PER LA RICERCA DEL LINFONODO SENTINELLA: L'approccio chirurgico al carcinoma della mammella prevede la mastectomia o la quadrantectomia accompagnate dalla linfoadenectomia ascellare. L'interessamento linfonodale al momento della diagnosi sembra però essere presente nel 50-60% delle pa- SCINTIMAMMOGRAFIA: La scintimammografia si caratterizza per la capacità di identificare lesioni mammarie maligne non sulla base di zienti e scende al 10% per neoplasie di diametro inferiore al centimetro. Inoltre, la linfoadenectomia ascellare di routine non migliora la prognosi e la sopravvivenza delle pazienti, ma ha finalità esclusivamente di stadiazione. L'utilità clinica della linfoadenectomia resta quindi da confermare, soprattutto se praticata con il solo scopo temente dovevano essere rimossi entro cinque anni. Dal 1965 migliaia di pazienti sono stati trattati con successo, prima in Svezia e successivamente nel resto del mondo, utilizzando impianti osteointegrati secondo il Sistema Branemark. Questo metodo è stato introdotto per la prima volta negli Stati Uniti nel 1982 ed in Italia nel 1984, ed è attualmente utilizzato con successo in numerose Università e centri privati tra cui il Centro Diagnostico Italiano. Il trattamento è suddiviso in due fasi: la fase chirurgica e la fase protesica. 1) L’inserimento degli impianti, consiste nel posizionamento di un adeguato numero di impianti in tita- nio nelle zone edentule delle ossa mascellari. Dopo l’inserimento, i tessuti gengivali vengono suturati nella loro posizione originale in modo tale che gli impianti rimangono totalmente sommersi. La prima fase chirurgica generalmente viene eseguita ambulatorialmente in anestesia locale, ma a richiesta del paziente può essere eseguita anche in anestesia generale. Un periodo di guarigione di circa 8 mesi nella mandibola e di 12 mesi nel mascellare superiore è necessario per ottenere la osteointegrazione dell’impianto. In casi particolare (osteoporosi, innesti ossei, atrofie delle ossa mascellari) il tempo di guarigione mammografia, la linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella, la scintigrafia ossea e la tomografia a emissione di positroni (PET). NOVITÀ I CENTRO la sensibilità raggiunge il 95% per lesioni palpabili, mentre risulta insoddisfacente (54%) per lesioni minori di 1 cm. La specificità si attesta invece su valori superiori al 90% della lesione primitiva, ma è meno sensibile per la diagnosi di coinvolgimento linfonodale ascellare, con sensibilità fra il 50 e D I I M P L A N TO LO G I A Impianti Osteointegrati Trent’anni fa, il chirurgo e ricercatore svedese Prof. P.I. Branemark M.D., Ph.D., ha scoperto il fenomeno dell’osteointegrazione ovverosia la connessione diretta tra osso vitale e la superficie in titanio puro di un impianto. Utilizzando un intervento in due fasi chirurgiche ed una tecnica atraumatica, il Prof. Branemark ha dimostrato che questa connessione tra l’osso ed il titanio è in grado di conferire un ancoraggio stabile e duraturo, che può essere utilizzato per supportare protesi dentali, facciali ed ortopediche. Prima dell’avvento di questa tecnica, gli impianti dentali erano caratterizzati da risultati incostanti e frequen- 7 referto anatomo-patologico si deciderà se procedere con una linfoadenecto- che: infatti per evidenziare una lesio- straordinario sviluppo della Tomogra- PET all’interno del corpo del pazien- fonodale clinicamente evidente. Risul- ne ossea con un esame radiologico fia a Emissione di Positroni (PET) in te, in sezioni sottili (da 5 a 10 mm). ta pertanto fondamentale la metodica mia totale o con un semplice follow-up convenzionale è necessaria una ridu- ambito oncologico. Attualmente l’85- Questa metodica sta cambiando il che ci consenta di valutare l'interessamento metastatico linfonodale, e selezionare le pazienti da sottoporre a linfoadenectomia ascellare. La linfoscintigrafia consente di studiare le vie di drenaggio linfatico di una lesione mammaria per determinarne i distretti linfonodali di competenza e, nel- clinico. Questa metodica, di facile ese- 90% dell’attività clinica nei centri Lo scheletro rappresenta la sede più zione del contenuto di calcio del 3540%, mentre con un esame scintigrafico è sufficiente una modesta variazione (circa 2%). La specificità della metodica non è altrettanto buona, in quanto qualsiasi alterazione scheletrica che provochi una reazione osteoblastica (ad es. un trauma o impor- protocollo di stadiazione dei pazienti neoplastici, consentendo significativi risparmi economici nella gestione delle varie patologie tumorali, evitando o riducendo il numero di procedure diagnostiche invasive di secondo livello, di terapie chirurgiche o mediche non necessarie, ottimizzando l'ambito di questi, individuare il linfonodo "sentinella". Si definisce linfonodo "sentinella" il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve linfa direttamente dal tumore primitivo e quindi il primo a essere interessato da eventuali metastasi. L'assenza di malattia nel linfonodo sentinella dovreb- frequente (60-80%) di metastatizzazione da carcinoma mammario dopo quella linfonodale. Anche l'incidenza di metastasi scheletriche al momento della ripresa di malattia è elevata (3234%). La scintigrafia ossea è una metodica che identifica al 95% le metastasi scheletriche. Consente inoltre di tanti fenomeni artrosico-artritici) si manifesta come un aumento di fissazione alla scintigrafia. Pertanto, nei casi dubbi, alla scintigrafia vengono associate indagini morfologiche mirate (RX, TC, RM). L'acquisizione delle immagini scintigrafiche viene effettuata a 2-3 ore dall'iniezione, tramite be quindi garantire la stessa condizione nei restanti linfonodi distrettuali, non rendendo più necessaria, in tal caso, la linfoadenectomia ascellare. La linfoscintigrafia viene effettuata utilizzando particelle colloidali radioattive marcate con Tc-99m, che vengono iniettate per via intradermica in corri- valutare con un unico esame tutto lo scheletro, con un carico dosimetrico per il paziente inferiore rispetto ad un equivalente studio radiografico; L'indagine scintigrafica dello scheletro utilizza difosfonati marcati con Tc99m iniettati per via endovenosa. I difosfonati hanno la capacità di adsor- scansioni che consentono di visualizzare tutto l'apparato scheletrico. La prima scintigrafia ossea in pazienti affette da carcinoma mammario viene di solito effettuata poco tempo prima o poco tempo dopo l'intervento chirurgico, al fine di effettuare una prima stadiazione. Si è visto infatti che spondenza della lesione primaria. Tramite gamma-camera è possibile individuare il linfonodo sentinella, che appare sotto forma di area ipercaptante in sede ascellare. La proiezione del linfonodo sentinella sulla superficie cutanea viene marcata tramite un segno tracciato con inchiostro indelebile sulla cute della paziente. Nella stessa birsi ai cristalli di idrossiapatite e di legarsi al collagene presente nella matrice organica ossea normale. In corrispondenza delle sedi di metastatizzazione l'erosione ossea causata dal processo sostitutivo produce un incremento dell'attività osteoblastica intorno alla lesione secondaria (tentativo da parte dell'osso di autoriparsi). Le aree nel primo stadio di malattia la percentuale di metastatizzazione allo scheletro varia dallo zero al 2,5%, per passare al 3-10% nel secondo stadio, al 7-28% nel terzo e salire fino al 47% nel quarto. Il follow-up scintigrafico scheletrico non dovrebbe essere interrotto dopo pochi anni: è stato infatti dimostrato che il numero di scinti- giornata o al massimo nelle 15-18 ore successive, la paziente viene inviata all’intervento chirurgico. In sede chirurgica l'impiego di una sonda ad alta sensibilità, in grado di rivelare le radiazioni gamma, consente di individuare il linfonodo sentinella che viene quindi escisso chirurgicamente e esaminato istologicamente: sulla base del di ipercaptazione visibili alla scintigrafia ossea in corrispondenza delle sedi di metastatizzazione derivano quindi dalla precoce iperattività legata alla risposta dell'osso sano attiguo alla lesione. L’esame è in grado di individuare le metastasi scheletriche con alcuni mesi di anticipo rispetto alle convenzionali metodiche radiografi grafie ossee positive in pazienti affette da carcinoma mammario aumenti con il trascorrere degli anni, assestandosi ad un plateau solo a dieci anni di distanza dal primo trattamento. to messo a punto un radiofarmaco analogo del glucosio, ampiamente utilizzato per l’imaging PET, il 18Ffluorodesossiglucosio (FDG), fisiologicamente identico al suo substrato biologico naturale (il glucosio appunto), di cui mima il comportamento. Iniettato endovena, entra nella cellula per trasporto facilitato del glucosio e viene trasformato da un enzima speci- TOMOGRAFIA A EMISSIONE DI POSITRONI (PET): Negli ultimi anni si è assistito a uno fico in FDG-6-fosfato. Gli atomi del tracciante radioattivo iniettato emettono fotoni che vengono misurati e localizzati precisamente dal tomografo può essere più lungo (8-12 mesi). 2) la fase protesica ha luogo dopo il periodo di guarigione. Questa fase consiste nella connessione degli impianti con pilastri protesici sui quali vengono costruiti i denti mancanti. Questa fase è indolore e permette di ripristinare anche intere arcate dentarie in poche sedute odontoiatriche. Utilizzando le nuove tecniche implantologiche è oggi possibile evitare l'uso di protesi mobili o il posizionamento di protesi a ponte che richiedono l'appoggio sui denti naturali." ciononostante si possono verificare negli anni alcuni inconvenienti di carattere infiammatorio o meccanico. Il reparto di odontoiatria del Centro Diagnostico Italiano ha avuto un notevole sviluppo sia dal punto di vista dell’ampliamento degli spazi, sia per quanto riguarda le nuove tecniche introdotte. La possibilità inoltre, di eseguire gli interventi di chirurgia orale in regime di “Day Surgery” comporta un notevole beneficio per il paziente. Per informazioni: Reparto di Odontoiatria CDI tel. 02.48317.425 oppure e-mail: [email protected] Coordinatore del Reparto di Odontoiatria CDI: prof. Andrea Casasco. preventivo e in assenza di malattia lin- Le complicanze delle protesi supportate da impianti osteintegrati secondo il Sistema Branemark sono rare, cuzione, risulta sicura da un punto di vista radioprotezionistico offrendo una maggior accuratezza nella stadiazione e nella prognosi delle pazienti. SCINTIGRAFIA OSSEA: PET nel mondo si basa su quesiti oncologici. La PET è rapidamente divenuta uno strumento indispensabile nella valutazione diagnostica iniziale e nel monitoraggio/follow-up di molte neoplasie. Nelle sue principali applicazioni oncologiche la PET possiede una sensibilità, una specificità e una accuratezza diagnostica vicine al 90% e nella stadiazione e ristadiazione di pazienti oncologici può cambiare le scelte terapeutiche in circa il 30% dei casi. Ciò dimostra quanto la PET, attualmente tecnologia costosa e disponibile in maniera ancora limitata sul territorio nazionale, sia assolutamente “cost-effective”ove inclusa nei protocolli diagnostici oncologici. In molte situazioni la PET ha anche dimostrato una superiorità in termini di sensibilità e accuratezza diagnostica rispetto alle tecniche di imaging radiologico morfologico (TC e RM). In molte neoplasie, le cellule tumorali presentano un aumentato metabolismo glucidico rispetto alle cellule sane. Sfruttando questo principio è sta- l’impostazione dei percorsi terapeutici e portando una migliore qualità di vita ai pazienti. Per quanto riguarda le neoplasie della mammella, la principale indicazione alla PET è la ristadiazione in pazienti con sospetto di recidiva (es: aumento dei markers tumorali circolanti) e reperti dubbi o negativi all’imaging morfologico, in particolare per la elevata accuratezza nell’identificare le metastasi linfonodali e a distanza. Altre applicazione riguardano il monitoraggio della risposta alla chemio-radioterapia terapia e la valutazione prognostica del carcinoma mammario localmente avanzato. La PET non è un esame di screening oncologico e non va eseguita in pazienti senza evidenza di lesioni mammarie (la sola famigliarità oncologica non basta) o in pazienti con lesioni mammarie di cui sia già documentata la natura tumorale, ad esempio mediante biopsia o escissione. Prof. Paolo Gerundini Gherardi, Speciaista in Radiologia e Responsabile servizio di Medicina Nucleare al CDI