RICHIESTA DI ESAME PET ONCOLOGICO CON 18F FDG

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RICHIESTA DI ESAME PET ONCOLOGICO CON 18F FDG
DATA______________________ ORA___________
N.CARTELLA_______________________________
NOTE______________________________________
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Spazio riservato alla segreteria PET
Ospedale di Macerata
DIPARTIMENTO SCIENZE RADIOLOGICHE
U.O. di Medicina Nucleare
Centro Regionale di Terapia Radiometabolica – Centro PET
Direttore: Dott. Ernesto Brianzoni
Tel. Segreteria: 0733 - 2572467
Da inviare alla:
Segreteria Medicina Nucleare – Centro PET
FAX 0733 – 2572466
RICHIESTA DI ESAME PET ONCOLOGICO CON 18F FDG
Il presente formulario va compilato in tutte le sue parti allegando la documentazione richiesta, altrimenti non verrà preso in
considerazione.
N.B.: Si rammenta inoltre che la decisione sull’esecuzione dell’indagine spetta al Medico Nucleare, secondo il D.S.L. n. 230, art.
111.
TIPO DI ESAME: 1) PET TOTAL BODY
2) PET SEGMENTARIA
NOME DEL PAZIENTE: ……………………………………………………………………………………..
Data di nascita: ………………… Indirizzo: …………………………………………………………………
Telefono: ………………………………… Cellulare: …………………………………………….…………
Provenienza: …………………………………………………………………………………………………..
Medico referente: …………………………………………………… Tel.: …………………. ……….
QUESITO CLINICO E DIAGNOSI (accertata o presunta):
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NOTIZIE ANAMNESTICHE:
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Claustrofobia: SI / NO Barellato: SI / NO Autosufficiente: SI / NO
Diabete: SI / NO Terapia insulinica/Terapia orale PESO: Kg________ ALTEZZA: cm____________
Escludere gravidanza o allattamento
TERAPIA IN ATTO:
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ESAMI RADIOLOGICI E/O MEDICO NUCLEARI ESEGUITI: Allegare fotocopie
MARKERS TUMORALI:
Tipo
Data
Risultato
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INTERVENTI CHIRURGICI: SI / NO (…………………………………………………………...…)
Pregressa chemioterapia: SI / NO (data ultima:……………………………………………………………)
Pregressa Radioterapia: SI / NO (data ultima: ………………………………………………………...….)
Data ……………………
Il Medico richiedente (timbro e firma)
Data e ora dell’esame verranno comunicati telefonicamente o via fax
MOD/MN/23
Rev 03 04.11.13