RICHIESTA DI ESAME PET ONCOLOGICO CON 18F FDG
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RICHIESTA DI ESAME PET ONCOLOGICO CON 18F FDG
DATA______________________ ORA___________ N.CARTELLA_______________________________ NOTE______________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Spazio riservato alla segreteria PET Ospedale di Macerata DIPARTIMENTO SCIENZE RADIOLOGICHE U.O. di Medicina Nucleare Centro Regionale di Terapia Radiometabolica – Centro PET Direttore: Dott. Ernesto Brianzoni Tel. Segreteria: 0733 - 2572467 Da inviare alla: Segreteria Medicina Nucleare – Centro PET FAX 0733 – 2572466 RICHIESTA DI ESAME PET ONCOLOGICO CON 18F FDG Il presente formulario va compilato in tutte le sue parti allegando la documentazione richiesta, altrimenti non verrà preso in considerazione. N.B.: Si rammenta inoltre che la decisione sull’esecuzione dell’indagine spetta al Medico Nucleare, secondo il D.S.L. n. 230, art. 111. TIPO DI ESAME: 1) PET TOTAL BODY 2) PET SEGMENTARIA NOME DEL PAZIENTE: …………………………………………………………………………………….. Data di nascita: ………………… Indirizzo: ………………………………………………………………… Telefono: ………………………………… Cellulare: …………………………………………….………… Provenienza: ………………………………………………………………………………………………….. Medico referente: …………………………………………………… Tel.: …………………. ………. QUESITO CLINICO E DIAGNOSI (accertata o presunta): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… NOTIZIE ANAMNESTICHE: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Claustrofobia: SI / NO Barellato: SI / NO Autosufficiente: SI / NO Diabete: SI / NO Terapia insulinica/Terapia orale PESO: Kg________ ALTEZZA: cm____________ Escludere gravidanza o allattamento TERAPIA IN ATTO: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ESAMI RADIOLOGICI E/O MEDICO NUCLEARI ESEGUITI: Allegare fotocopie MARKERS TUMORALI: Tipo Data Risultato __________________ ____________ ___________________________________________________ __________________ ____________ ___________________________________________________ __________________ ____________ ___________________________________________________ INTERVENTI CHIRURGICI: SI / NO (…………………………………………………………...…) Pregressa chemioterapia: SI / NO (data ultima:……………………………………………………………) Pregressa Radioterapia: SI / NO (data ultima: ………………………………………………………...….) Data …………………… Il Medico richiedente (timbro e firma) Data e ora dell’esame verranno comunicati telefonicamente o via fax MOD/MN/23 Rev 03 04.11.13