Pet-TC Richiesta

Dipartimento di Diagnostica per Immagini,
Imaging Molecolare, Radioterapia
e Radiologia Interventistica
Direttore: Prof. Roberto Floris
UOC Medicina Nucleare
Direttore: Prof. Orazio Schillaci
RICHIESTA DI PET/TC TOTAL-BODY con F-18 FDG
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
PROVENIENZA ( CITTA’, OSPEDALE )
TELEFONO PAZIENTE
MEDICO REFERENTE
TELEFONO
DATI IMPEGNATIVE (dato obbligatorio):
1) Visita specialistica di Medicina Nucleare (89.7) , PET globale corporea (92.18.6)
NUMERO____________________________________________DATA RILASCIO____/____/_____
2) TC Total body, con m.d.c. se richiesto (88.01.06, 87.03.8, 87.03.1, 87.41.1)
NUMERO____________________________________________DATA RILASCIO____/____/_____
DIAGNOSI E QUESITO CLINICO
DATI ANAMNESTICI ( IN PARTICOLARE PATOLOGIE TIROIDEE E ALVO ) E LABORATORISTICI ( MARKERS
TUMORALI )
ESAMI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ESEGUITI
PET/TC EFFETTUATE IN PRECEDENZA
INTERVENTI CHIRURGICI
SI’ (DATA……………………..)
NO
RADIOTERAPIA
SI’ (DATA……………………..)
NO
CHEMIOTERAPIA
SI’ (DATA……………………..)
NO
NOTIZIE PARTICOLARI
DIABETE:
SI’ terapia insulinica-terapia ipoglicemizzante orale
TERAPIA CORTISONICA:
SI’
PESO Kg………………………….
CLAUSTROFOBIA:
NO
SI’
NO
ALTEZZA cm…………………………………….
NO
ANSIETA’:
SI’
NO
MEDICO RICHIEDENTE (FIRMA – TIMBRO)
DATA…………………………………………..
N.B. Il materiale radiografico ed in particolare gli esami TC e RM dovranno essere disponibili al momento
dell’effettuazione dell’esame.
IL MODULO VA COMPLETATO IN OGNI SUA PARTE E TRASMESSO VIA FAX AL N. 06.2090.2469
OPPURE VIA MAIL ALL’INDIRIZZO [email protected]
Per ulteriori informazioni rivolgersi al n. 06.2090.2466.
Le chiediamo una firma per l’autorizzazione per il trattamento dei Suoi dati personali e sensibili per l’esecuzione
dell’esame in conformità al D. Lgs. 196/03.
Data ………………………..
Firma:______________________________________________
PER LA PRENOTAZIONE, INSIEME AL PRESENTE MODULO (DEBITAMENTE COMPILATO) E’ NECESSARIO
ALLEGARE LA COPIA DEGLI ULTIMI REFERTI (TC O PET-TC)
UATP-URP_ MOD(E)_MPET Rev. 4 del 07/02/2017