l`alimentazione nel paziente disfagico

I disturbi di Deglutizione:
Pianificazione clinica e corso teorico
pratico per screener BSE
L’ALIMENTAZIONE nel paziente
disfagico
TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA: tecniche e strategie
Logopedista Tiziana De Masi
Obiettivo del trattamento logopedico
Raggiungimento di una deglutizione
funzionale
Garantire adeguata nutrizione, idratazione ed
assunzione di farmaci per bocca.
Con minor/nullo rischio possibile di
aspirazione
LINEE GUIDA
• Al termine di un bilancio completo della
deglutizione devono essere date indicazioni
relative a modificazioni dietetiche e a tecniche
di compenso (posture e manovre)
• I cibi di consistenza modificata dovrebbero essere
presentati con cura e resi appetitosi. I pazienti
dovrebbero avere possibilità di scelta tra diverse
portate.
SIGN 2010
Parere degli esperti gruppo studio FLI:
❑ I cibi a consistenza modificata dovrebbero essere
arricchiti in base alle esigenze nutrizionali del
paziente
❑ In alcuni quadri di disfagia si dovrebbero utilizzare
procedure compensative (posture di compenso,
tecniche deglutitorie) per ridurre il rischio di
aspirazione.
❑ L’utilizzo di modificazioni dietetiche deve essere
incluso nel piano di trattamento
SIGN 2010
Parere degli esperti gruppo studio FLI:
Il trattamento delle strutture buccali-sensibilità,
motricità, prassie
è indicato in associazione con altri tipi di approcci:
- modificazioni dietetiche (consistenza del cibo)
- tecniche di compenso (postura o manovre)
- tecniche terapeutiche (esercizi e strategie per
facilitare la deglutizione)
SIGN 2010
Il Trattamento si basa su:
❖ TECNICHE INDIRETTE
-
modificazione consistenza dei cibi
intervento sull’”ambiente-setting”
!
!
❖ TECNICHE DIRETTE
stimolazione strutture orali e faringee
TECNICHE INDIRETTE/ASPECIFICHE
Consistono in
provvedimenti adattivi
che intendono
ridurre le difficoltà riscontrate
durante il transito oro-faringeo
del bolo
e la sua preparazione
Modificazioni dietetiche
Temperatura
Evitare alimenti a
temperatura corporea
Preferire temperature fredde
!
!
Volume del bolo
!
Sapore
Evitare grandi
dimensioni
Evitare acido
Evitare amaro
Evitare piccante
Procedere lentamente e solo
se il boccone precedente è
stato deglutito
I gusti degli alimenti devono
essere riconoscibili
Modificazioni dietetiche
Accentuazione
del sapore
!
!
!
Appetibilità
Riduce il rischio di
inalazione in
presenza di
iposensibilità
Preferenze individuali
L’aspetto del cibo
dovrebbe essere
invitante
TIPI DI DIETA
CARATTERISTICHE DEI CIBI
❑ CONSISTENZA
❑ COESIONE
❑ OMOGENEITA’
❑ SCIVOLOSITA’
GRADO DI COESIONE
!
Il bolo alimentare proposto deve garantire la sua
compattezza nel transito dal cavo orale alle vie digestive.
La coesione garantisce che il boccone sia compatto e
non si suddivida durante la deglutizione
OMOGENEITÀ
Garantire un’alimentazione orale sicura alla persona disfagica.
!
Nel bolo somministrato è fondamentale
l’assenza di residui, bucce, e briciole che
possono resistere alla macinatura o
all’omogeneizzazione.
Questi residui possono permanere senza
che vengano percepiti all’interno del cavo
orale e penetrare nelle vie respiratorie
successivamente all’atto deglutitorio.
GRADO DI SCIVOLOSITÀ
Grazie alla viscosità il bolo
somministrato deve determinare il
minore attrito possibile, in modo da
favorire la fase orale e faringea della
deglutizione ed il transito nelle vie
digestive.
Olio, maionese, besciamella,
aggiunti al cibo, garantiscono un
transito facile del cibo.
Semisolido
È la consistenza del
cibo che possiede
maggiormente le
caratteristiche di
omogeneità, coesione,
e
scivolosità
Budini, creme e formaggi cremosi,
carni crude omogeneizzate, polenta,
crema di cereali, passati e frullati
densi, gelatine
Modifica delle consistenze
Sarà necessario utilizzare:
!
❖ ADDENSANTI: prevalentemente a base di amido di
mais, non modificano il sapore degli alimenti, e
permettono di regolare la consistenza.
!
❖ DILUENTI: brodo, latte, acqua, thé.
!
❖ LUBRIFICANTI: burro, margarina, olio di oliva,
maionese, besciamella.
Alimenti da evitare
Alimenti da evitare
❑ Alimenti a doppia consistenza
Liquidi + solidi sono i più difficili da mangiare, perché
richiedono meccanismi di deglutizione diversi.
!
!
Usare fantasia…quando possibile !!
L’aspetto deve essere curato e le
portate distinte.
L’occhio gioca un ruolo importante
nell’alimentazione.
!
Vedere e riconoscere un alimento ce
ne fa ricordare il gusto e anticipa il
piacere che proveremo nel mangiarlo.
!
Tecniche dirette:
!
❖ RESTITUZIONE: esercizi di recupero
di pattern di movimento per migliorare la
forza muscolare
!
❖ COMPENSAZIONE: esercizi per
compensare deficit strutturali o
funzionali
TECNICHE DIRETTE- RESTITUZIONE
Consistono in esercizi di
TRATTAMENTO ATTIVO o PASSIVO
delle strutture oro-facciali
Modalità di esecuzione:
▪ 3-5 cicli
▪ Almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo
▪ Pausa di 10 sec. tra un ciclo e l’altro
▪ Trattamento ripetuto nell’arco della giornata
Accornero, Di Rosa, Miletto,2001
Cancialosi, 2007
ESERCIZI DI CONTROLLO
DEL RESPIRO
E’ necessario impostare nel paziente un
CONTROLLO VOLONTARIO del proprio
respiro per prevenire
inspirazioni durante l’atto deglutitorio.
❑ inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, buttare
fuori lentamente dalla bocca sgonfiando la pancia.
❑ inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, soffiare
fuori forte tutta l’aria.
❑ inspirare lentamente dal naso, buttare fuori l’aria con 2/ 3
soffietti con 1 sec di pausa tra uno e l’altro
Esercizi per le labbra
❑ Apertura, chiusura, protrusione,
stiramento
❑ Prensione di piccoli oggetti
❑ Vibrazione labiale, soffio,
aspirazione da una cannuccia
❑ Articolazione di fonemi bilabiali
(P, B, M) e labio-dentali (F, V)
Esercizi mandibola e gote
❑ Apertura, chiusura, protrusione,
retrazione, lateralizzazione, rotazione
mandibolare
❑ Battere i denti
❑ Esercizi con alimenti di varia
consistenza da masticare in una garza
(pezzetti di mela...)
❑ Esercizi di masticazione a dx/sx
❑ Gonfiare, succhiare le gote
Esercizi per la lingua
❑ Protrusione e retrazione, innalzamento
e abbassamento, lateralizzazione
all’interno e all’esterno del cavo orale
❑ Scorrimento lungo il solco
labiodentale, movimenti rotatori
❑ Inarcamento del dorso linguale verso
il palato tenendo la punta dietro gli
incisivi inferiori
❑ Contare i denti con la lingua o
accarezzare le gengive
Esercizi per la laringe
Manovra di Mendelsohn
Movimenti deglutitori a secco,
associati a induzione manuale
di movimenti di innalzamento
effettuati con pollice e indice
“a pinza” a livello dello scudo
laringeo
Manovra di Shaker:
!
In posizione supina alzare la testa fino a
vedere la punta delle scarpe
!
!
!
Disfunzione dello sfintere esofageo superiore
Tosse guidata
❑ Rapide espirazioni ripetute a bocca aperta
precedute da rapide e profonde inspirazioni
!
❑ Espirazione energica pronunciando la vocale “A
TECNICHE DIRETTE-COMPENSAZIONE
Consistono in strategie
(tecniche deglutitorie e posture di compenso)
!
!
❑ migliorano l’efficienza del transito oro-faringeo del
bolo per ottenere una deglutizione senza inalazione
nelle vie aeree
ALTERAZIONI
POSTURE
RAZIONALE
Ridotta chiusura laringea
Ridotto movimento base
lingua
Ritardo riflesso deglutizione
!
!
Pone l’epiglottide in pozione
più protetta
Spinge la base della lingua
all’indietro verso la parete
faringea posteriore
Capo flesso
Paresi faringea unilaterale
Ridotta chiusura laringea
Disfunzione laringea
unilaterale
Capo ruotato
verso il lato leso
Debolezza unilaterale orale
e faringea
Capo inclinato
verso il lato sano
Trasporto orale inefficace
Capo esteso
Elimina il lato leso dal
passaggio del bolo
Restringe l’entrata laringea
e aumenta la chiusura delle
corde vocali
Direziona il bolo verso il lato
migliore sfruttando la
gravità
Utilizza la gravità per
spostare il bolo nella cavità
orale
Tecniche posturali relative ai principali disordini della deglutizione e loro razionale
(Logemann, 1995)
MANOVRE DEGLUTITORIE
Le manovre deglutitorie rendono volontari e
coscienti comportamenti che solitamente sono
riflessi, prevenendo complicanze della disfagia
(aspirazione)
TECNICHE DI DEGLUTIZIONE
MANOVRA DI DEGLUTIZIONE SOVRAGLOTTICA:
Consiste nella chiusura volontaria delle corde vocali tramite
sospensione volontaria della respirazione prima e durante la
deglutizione. Si richiede al paziente di:
- trattenere il fiato prima di iniziare l’atto deglutitorio,
- di mantenere l’apnea durante tutta l’esecuzione,
- alla fine della deglutizione, effettuare un colpo di tosse
Ridotta o ritardata chiusura delle corde vocali
Nei casi di ritardo nell’esecuzione del riflesso faringeo di deglutizione
MANOVRA DI MENDELSOHN
Si richiede al paziente di:
- Deglutire normalmente e mantenere manualmente
l’elevazione laringea per pochi secondi fino al completamento
della deglutizione successiva
Ridotta peristalsi faringea
Nei casi di ridotta elevazione faringea
COME POSIZIONARE LA PERSONA
Se è possibile, è meglio alimentarsi in posizione
seduta
• testa, collo, colonna vertebrale,
braccia e gambe devono essere ben
dritti ed allineati
• gli avambracci devono essere
appoggiati ai braccioli o sul tavolo
• i piedi devono essere appoggiati a
terra (sgabello, appoggiapiedi).
Se la persona è allettata:
Posizionarla seduta nel letto
- per il collo usare eventualmente un poggiatesta
- per la schiena usare eventualmente un cuscino tra
schiena e spalliera
(sostenere con una mano la fronte, se la testa è instabile)
Attenzione al setting
❖ Rieducare ed iniziare il trattamento in ambiente
tranquillo e privo di distrattori
!
❖ Non far parlare il paziente durante la
somministrazione di cibo
!
❖ Inizialmente preferire pasti limitati e ripetuti
!
❖ Spiegare sempre ciò che si propone e se il possibile
il “perché”
La gestione riabilitativa e assistenziale del paziente
disfagico:
!
❖ Determinante per la riduzione delle complicanze
!
❖ Va pianificata all’interno del progetto riabilitativo
individuale
!
❖ Va comunicata a tutti gli operatori, al paziente e ai
familiari.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE