L`intervento riabilitativo logopedico

L’INTERVENTO RIABILITATIVO
LOGOPEDICO:
STRATEGIE E TECNICHE
Logopedista Elisabetta Cattaneo
Riassumendo...:
Lo screening:
• E’ un processo veloce
• Effettuato generalmente da personale sanitario
specificamente istruito
• Comprende l’utilizzo di una sola consistenza
• È un insieme di semplici metodologie i cui riferimenti
diagnostici sono rappresentati dai segni di disfagia
La valutazione clinico-funzionale (BSE)
•
•
•
•
E’ un processo più lungo
Effettuato generalmente dal logopedista
Richiede la verifica della capacità deglutitoria
del paziente
Effettuato con tutte le consistenze
La valutazione Strumentale
•
•
Effettuata generalmente dal medico foniatra radiologo
Otorino in collaborazione con il logopedista.
Utile per valutare con strumenti l’integrità delle strutture
Coinvolte nella deglutizione ed il fisiologico funzionamento
degli effettori
Steps Fondamentali
Impostazioni
trattamento logopedico
Obiettivo del trattamento
Raggiungimento di una
deglutizione
funzionale
•
•
Garantire adeguata nutrizione, idratazione ed assunzione di
farmaci per bocca.
Con minor/nullo rischio possibile di aspirazione
Che caratteristiche presentano i
“NOSTRI PAZIENTI”?
 Disabilità (di gravità variabile)
 Deficit del controllo del tronco/capo
 Deficit Sensoriali
 Deficit cognitivi
(Memoria,attenzione,Funzioni esecutive)
 Deficit emotivo/comportamentali
(inerzia, abulia, distraibilità, iperfagia,depressione,etc.)
 Fluttuazioni (nella settimana,nella giornata,
dipendenti dal contesto)
Inoltre..
I familiari e/o care givers spesso non sono
adeguatamente informati riguardo al
problema-disfagia e, se non “entrano a far
parte del team riabilitativo” rischiano di
complicare la situazione…!!!
Informare da subito sui rischi!!
Dalla valutazione effettuata
cosa può emergere:
Disfagia neurogena per i
liquidi:
Il paziente è in grado di alimentarsi per
OS con dieta libera ma la disfagia per i
liquidi gli impedisce di idratarsi


a causa di un deficit della lingua nel
mantenere l’acqua raccolta prima di dare
inizio al riflesso della deglutizione;
per un riflesso lento ed incoordinato o di
difficile elicitazione (torbido).
TRATTAMENTO:
 Addensare i liquidi
 Prassie bucco-linguali
 Stimolazioni termiche e vibratorie
(effettuate con specchietto laringeo raffreddato sui
pilastri palatini e sulla lingua per favorire
l’elicitazione del riflesso e spazzolino elettrico)
 Postura consigliata: capo flesso in
avanti
 Preferire cibi freddi
Disfagia neurogena per i Solidi
Il paziente è in grado di alimentarsi
per OS solo con dieta semisolida e
liquida:
 per difficoltà di formazione del bolo a
partire da consistenze solide
TRATTAMENTO:
 Preferire cibi densi ed omogenei e, in
progressione, consistenze soffici, senza
bucce dure;
 Evitare cibi secchi, crudi, fibrosi o friabili;
 Prassie (linguali, labiali, mandibolari etc.)
per riabilitare la capacità masticatoria;
 Esercizi di masticazione(ad es. con pezzetti
di cibi in una garza)
 Capo flesso in avanti e progressivamente
esteso
Disfagia neurogena mista:
Il paziente è in grado di nutrirsi in
sicurezza utilizzando un solo tipo di
consistenza media
TRATTAMENTO:

Usare Consistenze:
 Semisolide
se prevale un difficoltà digestione
a parte della lingua e si vuole evitare la caduta
Eccessivamente rapida verso il piano glottico
 Semiliquide
se prevale il deficit propulsivo della lingua
verso la parte posteriore (è necessario un riflesso della deglutizione
molto competente e rapido).
 Evitare cibi a doppia consistenza
 Rieducare motricità linguale e/o riflesso deglutizione
Disfagia neurogena
“cognitivo/comportamentale”
 In pazienti che presentano disturbi comportamentali
(in eccesso o in difetto);
 In pazienti che presentano deficit cognitivi
(deficit attentivi,distraibilità, esauribilità etc.)
 In pazienti con deficit specifici
(ad es. aprassia buccofacciale e/o afasia)
rischio di inalazione
non costante e inaspettato !!
Disfagia neurogena nello
stato vegetativo
Non sono possibili una serie di attività
volontarie coscienti quali il raschio, la
tosse volontaria, la deglutizione su
richiesta, il mantenimento di una postura
sicura,la coordinazione pneumo-fonica
indispensabili per la sicurezza.
pazienti tutti
potenzialmente disfagici
Riassumendo…
Il Trattamento
si basa su:
TECNICHE INDIRETTE
modificazione consistenza dei cibi
“intervento sull’”ambiente- setting”
TECNICHE DIRETTE
stimolazione strutture orali e
faringee
Tecniche dirette:
RESTITUZIONE: esercizi di recupero di pattern di
movimento per migliorare la forza muscolare
 COMPENSAZIONE: esercizi per compensare deficit
strutturali o funzionali
FONDAMENTALE E’
L’INTEGRAZIONE DELLE
TECNICHE !!
TECNICHE INDIRETTE/ASPECIFICHE
Consistono in
provvedimenti adattivi
che intendono
ridurre le difficoltà riscontrate
durante il transito oro-faringeo
del bolo
e la sua preparazione
TECNICHE DIRETTE- RESTITUZIONE
Accornero, Di Rosa, Miletto,2001
Cancialosi, 2007
Consistono in esercizi di
TRATTAMENTO ATTIVO o PASSIVO
delle strutture oro-facciali
Modalità di esecuzione:
– 3-5 cicli
– Almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo
– Pausa di 10 sec. tra un ciclo e l’altro
– Trattamento ripetuto nell’arco della giornata
Importante la collaborazione
con il fisioterapista !!
Contenimento del dolore e del disagio (es. di
respirazione, detensione e rilassamento muscolare)
Scelta della postura più adatta e confortevole per il paziente
 Adattamento alle difficoltà del paziente
 Mobilizzazione del tratto facio-orale, del tratto
cervicale e del cingolo scapolo-omerale
 Mobilizzazione della gabbia toracica
 Cambi posturali
 Respirazione (anche per migliorare il meccanismo della tosse)
Es. di percezione corporea
 Di miglioramento del tono muscolare (se in difetto o in eccesso)
 Gestione dei riflessi arcaici posturali (se iperattivi)
Esempi di esercizi
Di solito proposti dal logopedista
in collaborazione e sinergia con il
fisioterapista
ESERCIZI DI CONTROLLO DEL RESPIRO
E’ necessario impostare nel paziente un
CONTROLLO VOLONTARIO
del proprio respiro per prevenire
inspirazioni durante l’atto deglutitorio.
 inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, buttare fuori
lentamente dalla bocca sgonfiando la pancia.
 inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, soffiare fuori
forte tutta l’aria.
 inspirare lentamente dal naso, buttare fuori l’aria con 2/ 3 soffietti
con 1 sec di pausa tra uno e l’altro.
Esercizi per le labbra
 Apertura, chiusura, protrusione, stiramento
 Prensione di piccoli oggetti
 Vibrazione labiale, soffio, aspirazione da una cannuccia
 Richiamo del gatto
 Articolazione di fonemi bilabiali (P, B, M) e labio-dentali (F, V)
 Esercizi di diadococinesia (es. PA,PA,PA) e sequenzialità (PA, BA,
MA)
 Gestione dei riflessi (ad es. grugno o suzione):se in eccesso, cercare di
non elicitarli con detensione muscolare; stimolarli, se in difetto,ma
solo se è l’unica possibilità di alimentazione (ad es. riflesso di
suzione)
Esercizi mandibola e gote
• Apertura, chiusura, protrusione, retrazione, lateralizzazione,
rotazione mandibolare
• Battere i denti Esercizi con alimenti di varia consistenza da
masticare in una garza (pezzetti di mela...), ghiaccioli da
masticare
• Esercizi di masticazione a dx/sx
• Gonfiare, succhiare le gote
• Nelle lesioni periferiche: tecniche di facilitazione della
contrazione muscolare secondo il metodo Kabath, o di
stimolazione con ghiaccio(crioterapia), allungamento del
muscolo e succesiva contrazione o successivo movimento contro
resistenza (per aumento della forza); manipolazione passiva(per
aumentare il tono ) e biofeedback
Esercizi per la lingua
 Protrusione e retrazione, innalzamento e abbassamento,
lateralizzazione all’interno e all’esterno del cavo orale;
scorrimento lungo il solco labiodentale, movimenti
Rotatori
 Inarcamento del dorso linguale verso il palato tenendo
la punta dietro gli incisivi inferiori
 Contare i denti con la lingua o accarezzare le gengive
Esercizi per la lingua
 Schiocco
 Sequenze composte da più movimenti
 Movimento della lingua dall’avanti all’indietro
accarezzando il palato duro e mantenimento della
posizione più arretrata per qualche secondo
 Articolazione di fonemi apico-alveo-dentali (T, D, N)
 Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (L, R)
 Esercizi con lecca lecca o bastoncini di liquirizia
 Stimolazioni gustative con piccolissime quantità di
alimenti e sapori diversi.
Punti della lingua in cui vengono
percepiti i gusti




Dolce
Acido
Amaro
Salato




Punta
Bordi
Base
Tutta la superficie
Esercizi per il velo
Esercizi di inspirazione con labbra ad “U”
Esercizi di scoppio labiale a gote gonfie
Esercizi di soffio (soffiare dentro l’acqua con una
cannuccia, spostare pezzetti di carta, spegnere una
candela)
Fischiare
Vocalizzi prolungati ed a scatto (A, E)
Articolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)
Esercizi di diadococinesia e sequenzialità
(Ka- Ga ripetuti)
Esercizi per la faringe
Stimolazione dei pilastri tonsillari
con specchietto ghiacciato per 510 volte da ciascun lato
Idem toccando la base della
lingua
Stimolazione della parete faringea
con specchietto ghiacciato
Articolazione di fonemi dorsovelari (K, Gh)
Esercizi per la laringe
Movimenti deglutitori incompleti a
secco, associati a induzione
manuale di movimenti di
innalzamento effettuati con pollice
e indice “a pinza” a livello dello
scudo laringeo
Movimenti per allenare la base
della lingua ad es. es. di chiusura
glottica con apnea a bocca aperta,
come per voler urlare; colpi di
glottide o di Push, articolazione di
fonemi dorso-velari
Esercizi per la laringe
Mantenimento dell’apnea a bocca aperta
Vocalizzi, con attacchi duri, prolungati ed a scatto
Attacchi duri in unica espirazione
Spinta contrastata del capo in apnea ed a bocca
aperta
Spinta contrastata del capo emettendo un suono
vocalico
Esercizi per lo SES
Paziente in decubito supino, con spalle ed arti
inferiori ben aderenti al piano d’appoggio, deve
flettere il capo mantenendo la posizione per 1
minuto e poi rilasciare per 1 minuto. Ripetere la
sequenza per 3 volte.
Ripetere il movimento per 30 volte rapidamente
Tosse guidata
Espirazione rapida attiva a glottide aperta ma contro
la chiusura delle labbra (secrezioni bronchiali)
Rapide espirazioni ripetute a bocca aperta precedute
da rapide e profonde inspirazioni
Espirazione energica pronunciando la vocale “A”
TECNICHE DIRETTE-COMPENSAZIONE
Consistono in strategie (tecniche deglutitorie e
posture di compenso)
migliorano il meccanismo fisiologico della
deglutizione senza eliminare il meccanismo causale.
migliorano l’efficienza del transito oro-faringeo del
bolo per ottenere una deglutizione senza inalazione
nelle vie aeree
ALTERAZIONI
POSTURE
Ridotta elev. laringea
Ridotto movimento base lingua
Ritardo riflesso degl.
Capo flesso
Paralisi faringea unil.
Paralisi laringea unil.
Capo ruotato verso il
lato leso
Tecniche deglutitorie
Due esempi
ALTERAZIONI
TECNICA
Ridotta o ritardata
chiusura delle c.v.
Deglutizione
sopraglottica
Ritardo innesco
riflesso deglutizione
Ridotta peristalsi
Faringea
Limitata escursione
laringea
Manovra di
Mendelsohn
Tecniche deglutitorie
Due esempi
Deglutizione
Sopraglottica
Manovra di
Mendelsohn
Trattenere il fiato
prima di iniziare la
deglutizione,
mantenere l’apnea;
eseguire un colpo
di tosse alla fine
della deglutizione
Deglutire mantenendo
manualmente
l’elevazione per
pochi secondi, fino
al termine della
deglutizione
successiva
Tavola 1
Tecniche posturali relative ai principali disordini della deglutizione e loro razionale
(Logemann 1995)
Disordini osservabili
Posture
Razionale
trasporto orale inefficace
capo esteso
utilizza la gravità per spostare il bolo nella cavità orale
ritardo nell'innesco del riflesso della
capo flesso
deglutizione
apre le vallecole glossoepiglottiche impedendo il bolo di
entrare nelle vie aeree
movimento posteriore della base
lingua ridotto
capo flesso
spinge la base lingua all'indietro verso la parete faringea
posteriore
disfunzione laringica unilaterale
capo ruotato verso il lato leso
determina aumento della pressione sulla cartilagine
tiroidea aumentando la chiusura delle corde vocali
ridotta chiusura laringea
capo flesso
capo ruotato verso il lato leso
pone l'epiglottide in posizione più protetta; restringe
l'entrata leringea; aumenta la chiusura delle corde
pareso faromgea inilaterale
capo ruotato verso il lato leso
elimina il lato leso dal passaggio del bolo
debolezza unilaterale
capo inclinato verso il lato sano
direziona il bolo verso il lato migliore sfruttando la
gravità
ridotta contrazione faringea
bilaterale
sdraiato su un lato
elimina l'effetto gravitazionale sul residuo faringeo
disfunzione ericofaringea
capo ruotato
sposta la cartilagine ericoidea dalla parete faringea
posteriore, riducendo la pressione a livello dello sfintere
ericofaringeo
Tavola 2
Strategie di compenso specifiche della deglutizione
(Logemann 1995)
Compensi
Disordine della
deglutizione
Razionale
Deglutizione sopraglottica
Ridotta o ritardata chiusura
delle corde vocali, ritardo di
innesco del riflesso della
deglutizione
Mantenendo un respiro volontario si chiudeno
le corde vocali prima e durante la deglutizione
chiude le corde vocali durante il ritardo
faringeo
Deglutizione super
sopraglottica
Ridotta chiusura dell0entrata
alle vie aeree
Tenendo un respiro forzato si inclinano in
avanti le cartilagini aritenoidee chiudento
l'entrata delle vie aeree prima e durante la
deglutizione; eleva le vie aeree precocemente
Deglutizione forzata
Ridotto movimento posteriore Lo sforzo aumenta il movimento della bassa
della base lingua
lingua e aumenta la pressione faringea
Manovra di Mendelsohn
Ridotto escursione laringea
Il movimento laringeo apre lo sfintere
cricofaringeo, prolungando l'elevazione
laringea si prolunga l'apertura dello sfintere
cricofaringeo
Descrizione della manovra o della
postura e suo razionale
Segno clinico
Manovra o postura
Difficlotà di propulsione
orale
Capo in estenzine
Estendere il capo verso l'alto in modo da
favorire il trasporto del bolo all'istmo delle
fauci
ritardo di innesco del
riflesso
Postura a capo flesso
anteriormente
Flettere il capo verso il basso, in modo che il
mento tocchi il torace, allargando le vallecule
e spostando indietro l'epiglottide
Penetrazione
perdeglutitoria
Manovra sovraglottica
Aspirazine perdeglutitoria Manovra supersovraglottica
Trattenere il respiro, doppia deglutizione,
espirazione forzata, in modo da chiudere le
corde vocali ed espellere eventuali residui
intralaringei
Apnea piena con spinta addominale, doppia
deglutizione, tosse post-deglutitoria, in modo
da chiudere il vestibolo laringeo ed espellere
eventuali residui intralaringei
Ristagno faringeo
unilaterale
Postura a capo ruotato
omolateralmente al ristagno
Ruotare il capo dal lato in cui ristagna il cibo,
in modo da convogliare il bolo dal lato
opposto a quello della rotazione
Ristagno faringeo
unilaterale
Postura a capo fleso
controlatermalmente al ristagno
Flettere il capo dal lato opposto a quello del
cibo, in modo da convogliare il cibo sul lato
della flessione
Ristagno retrocricoide
Manovra di Mendelsohn
Prolungamento dell'esecuzione laringea,
sostenura anche manualmente, in modo da
prolungare la durata di apertura dello sfintere
esofageo superiore
DISFAGIA
Valutazione
funzione
deglutitoria
Accorgiment
i
compensatori
Programma
riabilitativo
Informazione
Coinvolgimento
Paziente e
familiari
Riabilitazion
e
specifica
Conclusioni
RIABILITAZIONE DELLA
DEGLITIZIONE
ARTICOLATA
RISCHIOSA
FONDAMENTALE
TEAM INTERDISCIPLINARE
Fine, grazie per l’attenzione