Che fare se la paziente è in gravidanza o in allattamento?

Endoscopy is rarely required during
pregnancy. The potential risk
of endoscopy includes: fetal hypoxia
due to sedative drugs and exposure
to radiation. There should be a strong
indication for the procedure which
should be deferred, when it’s possible,
to the second trimester. The existing
studies (almost all retrospectives series)
concluded that endoscopy during
pregnancy is generally safe but
the procedures should be performed
without any sedation or radiation
or with the lowest doses possible.
Parole chiave: endoscopia, gravidanza,
allattamento
Key words: endoscopy, pregnancy,
breastfeeding
IF
Rita Conigliaro
Elvira De Martinis
Patrizia Neri
Nuovo Ospedale Civile
S. Agostino-Estense
U.O. di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
di Baggiovara Modena
Introduzione
La maggior parte degli studi esistenti è basata su
piccole serie retrospettive, ma i rischi paiono comunque essere più teorici che reali (1). Da studi americani
si stima che circa 20.000 donne gravide per anno
siano sottoposte a procedure endoscopiche (2). Data la particolare condizione, prima della decisione
l’ostetrico e l’endoscopista devono tenere presenti
tutte le implicazioni: per il feto, per la madre, la situazione clinica d’urgenza, il ruolo di eventuali strategie
alternative.
Il maggior potenziale rischio è legato alla somministrazione della sedazione o di altri farmaci necessari all'intervento endoscopico e all’eventuale
esposizione alle radiazioni per cui, quando è possibile, è assolutamente necessario posticipare la
procedura almeno al secondo trimestre.
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L’Endoscopia Digestiva (ED) è
raramente necessaria in gravidanza.
I rischi potenziali dell’ED includono
l'ipossia fetale, l’effetto dannoso
dei farmaci per la sedazione
e quello dovuto all’esposizione
alle radiazioni per la madre
e per il feto. Per l’indagine deve valere
una forte indicazione e, quando
possibile, è assolutamente consigliato
differire la procedura
al secondo trimestre. Gli studi
esistenti (quasi tutti retrospettivi)
ribadiscono che si tratta di una
metodica sicura, ma le procedure
dovrebbero essere eseguite senza,
oppure con livelli di sedazione
e di radiazioni, i più bassi possibile.
Iniziative Formative
> Che fare se...?
Che fare se la paziente
è in gravidanza
o in allattamento?
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IF
Iniziative Formative
> Che fare se...?
Le Linee Guida dell’American Society for Gastrointestinal
Endoscopy (ASGE) (3) propongono alcuni principi generali
per la gestione degli esami endoscopici in gravidanza:
Forte indicazione alla procedura:
• Severo persistente sanguinamento
gastrointestinale;
1. A
vere una forte indicazione all’esame,
in particolare nelle gravidanze a rischio;
• Vomito non responsivo ai comuni trattamenti
dell’iperemesi gravidica;
2. D
ifferire la procedura al secondo
trimestre, quando possibile;
• Disfagia.
3. U
sare il più basso dosaggio indicato
di farmaci sedativi;
4. S
e possibile usare i farmaci “consentiti”
in gravidanza;
5. R
idurre al minimo il tempo
di esecuzione dell’esame;
6. P
osizionare la paziente inclinata
a sinistra, o in decubito laterale sinistro,
per evitare la compressione
sulla vena cava;
7. C
ontrollare il battito fetale prima e dopo
la procedura endoscopica;
8. D
ovrebbe essere disponibile il supporto
dell’ostetrico nel caso di complicanze
correlate alla gravidanza;
9. L
’endoscopia non si deve eseguire
in corso di controindicazioni ostetriche
quali: distacco di placenta,
parto imminente, rottura di membrane,
pre-eclampsia.
Chiariti e valutati questi principi generali, è dunque necessario analizzare le diverse procedure endoscopiche
e i relativi rischi connessi.
Endoscopia in gravidanza:
procedure
Rita Conigliaro et al > Endoscopia in gravidanza
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Raccomandazioni
Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
L’EGDS è la procedura endoscopica eseguita più frequentemente in gravidanza; sintomi come nausea e
vomito con associata importante epigastralgia sono
presenti nel 90% delle donne gravide (4). Quando
questi sintomi diventano severi e refrattari alla terapia
medica o compaiono disfagia e/o segni di emorragia
gastrointestinale, una EGDS può diventare appropriata per escludere una patologia organica (ulcera
peptica, esofagite importante fino alla Mallory Weiss,
un’ostruzione dell’outlet gastrico) o per intervenire per
uno stop emorragico. Il maggior guadagno diagnostico si ha nel sanguinamento gastrointestinale piuttosto che nella nausea e nel vomito. In ogni caso, studi
caso-controllo, anche più datati, hanno già dimostrato
che - dopo la gastroscopia - non si sono verificati né
parti prematuri né malformazioni congenite fetali (5).
Mantenere la paziente in posizione laterale sinistra;
Consulto ostetrico per il monitoraggio del feto,
in relazione allo stato gravidico;
Eventuale consulenza anestesiologica
per prescrizione di farmaci sedativo-ipnotici.
Sigmoidoscopia-Colonscopia
La sigmoidoscopia può essere eseguita in gravidanza
con sicurezza (6) poiché non vi sono segnalazioni su
parti prematuri o anormalità fetali secondari alla procedura (1,6). Indicazione più frequente è l’ematochezia con sospetto di patologia anorettale o del sigma:
una massa distale (per esempio un’endometriosi sconosciuta), un’ischemia (anche cocaino-indotta), una
patologia infiammatoria (come la Rettocolite ulcerosa, distale in particolare) o un’inspiegabile diarrea. In
caso di sigmoidoscopia potrebbero essere sufficienti
una preparazione intestinale con enteroclisi a bassa
pressione di almeno 1 litro o clismi rettali da 100 ml.
La colonscopia, procedura molto più invasiva, deve
essere invece riservata ai casi di enterorragia massiva, o quando la causa del sintomo presente non sia
stato identificato con la sigmoidoscopia (7). Nel porre
le indicazioni all’esame tramite la consultazione fra i
vari specialisti coinvolti (ostetrico, endoscopista, radiologo) è sempre utile prendere in considerazione le
strategie alternative all'endoscopia. Tuttavia l'esposizione alle radiazioni conseguenti ad un Clisma opaco
potrebbero non essere più sicure di un esame endoscopico. Analogo discorso per la TAC, anche nel caso
si utilizzi la tecnica a rapida sequenza con esposizione
a radiazioni per il feto (meno di 5 rad)(1). Infine, la Risonanza Magnetica (MRI) e la Colonscopia Virtuale non
sono sufficientemente validate con queste indicazioni,
soprattutto in gravidanza.
Raccomandazioni
Tecnica dell’esame: soprattutto nell’ultimo trimestre di
gravidanza, evitare il decubito prono e le compressioni
addominali esterne (se necessarie devono essere ridotte
al minimo per evitare di comprimere fortemente l’utero).
Preparazione intestinale: il Polietilene Glicole non è
stato studiato in gravidanza e appartiene ai farmaci
di categoria C (vedi oltre), come pure di categoria C è
la soluzione di sodio-fosfato che può causare disturbi elettrolitici: per questo, probabilmente, sarebbe da
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Iniziative Formative
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fig. 1: algoritmo per pazienti gravide con coliche biliari e/o pancreatite acuta verosimilmente biliare
Ecografia
di superficie
(US):
CALCOLOSI
VIA BILIARE
PRINCIPALE?
Positiva
ERCP
Positiva
Negativa
o
dubbia
EUS
Negativa
19
(alto VPN * )
Paziente con
colecisti
Colecistectomia
Paziente senza
colecisti
Terapia Medica
* VPN = Valore Predittivo Negativo
Colangiopancreatografia
retrograda (CPRE=ERCP)
ed Ecoendoscopia (EUS)
La gravidanza causa alterazioni della composizione
della bile aumentando il rischio di “sabbia biliare” e
di formazione di calcoli (9): è pertanto associata a
un maggior rischio di colecistolitiasi, coledoco-litiasi
e pancreatite (10). Il trattamento della colelitiasi non
complicata si pospone al periodo post-partum, altrimenti si raccomanda di eseguire la colecistectomia,
anche in casi urgenti, in laparoscopia, con ormai un
basso rischio riportato sia per la madre sia per il feto
(10). Quando invece il problema sono i calcoli del
coledoco, la procedura raccomandata deve essere
la ERCP. Ci sono attualmente molti lavori in letteratura (11-16) e tutti quelli citati nella review di Menees
del 2006 i quali dimostrano che, in mani esperte, la
ERCP in gravidanza è sufficientemente sicura per la
madre e per il feto. L’aspetto più critico però è poter
prendere una decisione giusta quando si ha un quadro clinico importante in presenza di una diagnostica
ecografica non dirimente per patologia litiasica. La
metodica più accreditata e accurata nella diagnosi
della microlitiasi del coledoco anche non dilatato, è
oggi l’Ecoendoscopia (17,18) in particolare quando
viene confrontata con l’ecografia di superficie (US)
(19). Inoltre, l’EUS potrebbe anche evidenziare altre
cause della sintomatologia (17) se pur meno frequenti in gravidanza. Pertanto nelle pazienti gravide
con coliche biliari e/o pancreatite acuta con sospetta
litiasi del coledoco l’algoritmo proposto viene riassunto in figura 1.
Raccomandazioni
Esecuzione tecnica: la procedura deve essere affidata
solo a endoscopisti esperti (1,8,13):
• Per avere la maggior possibilità di successo;
• Perché la procedura possa durare
il minor tempo possibile;
• Perché sia il meno traumatica possibile;
• Perché non siano necessarie troppe
variazioni di decubito. Anche in questo caso
il decubito non deve essere prono
o semiprono, soprattutto se la paziente
è oltre il primo trimestre.
Rischio radiazioni: necessaria la minor esposizione
possibile alle radiazioni soprattutto nel caso di esame
eseguito obbligatoriamente nei primi mesi di gravidanza (durante l'organogenesi). Utile l’incannulamento con filo guida e non sotto iniezione di mdc (16). In
un recente lavoro pubblicato nel 2004 (16) si propo-
Giorn Ital End Dig 2009;32:45-50
evitare in gravidanza. Se possibile preferire enteroclismi e digiuno.
Un’inusuale indicazione in gravidanza o in puerperio è
la Sindrome di Ogilvie, ovvero una pseudo-ostruzione
intestinale acuta, che però è stata descritta (8) e trattata con successo mediante sigmoidoscopia decompressiva.
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Iniziative Formative
> Che fare se...?
ne di eseguire tutto l’esame senza l’uso di radiazioni,
atteggiamento possibile soprattutto se la tecnica di
imaging US o EUS è stata accurata e ha ben evidenziato i calcoli, il loro numero e la morfologia della via
biliare. Nel dubbio, e soprattutto nel caso in cui fossero necessari ripetuti controlli Rx o nei casi di litiasi
multipla o complicata, è sempre possibile effettuare
la sfinterotomia, posizionare una protesi coledocale
in plastica e differire il completamento dell’esame nel
periodo post-partum (20). È necessario ricordarsi di
porre una protezione piombata ulteriore sull’addome
della gravida in corrispondenza del lato più esposto
alle radiazioni.
Sedazione: deve essere la più blanda possibile; cosa
migliore, prima di sedare la paziente, è il consulto con
l’ostetrico e con l’anestesista che - possibilmente abbia esperienza in procedure in pazienti gravide.
Gastrostomia Endoscopica (PEG)
La PEG è raramente richiesta come supporto nutrizionale: può comportare il rischio di una puntura uterina, soprattutto nella seconda parte della gravidanza
(1). Esiste comunque un caso segnalato in letteratura
dove è stata proposta una PEG con allungo digiunale
per una severa iperemesi gravidica (21).
Videocapsula
Può rappresentare una metodica priva di rischi e, in
alcuni casi, alternativa all’endoscopia, ma la sua sicurezza in gravidanza è sconosciuta.
Elettrocoagulazione ed emostasi
Raccomandazioni
Rita Conigliaro et al > Endoscopia in gravidanza
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Corrente elettrica: attraverso il liquido amniotico
viene trasmessa al feto (1,7,14) e pertanto il suo
impiego deve essere riservato alla sfinterotomia
(vedi paragrafo precedente) o a qualche procedura
emostatica salvavita urgente.
In certi casi (presenza di polipi o altre lesioni) è necessario differire il trattamento a dopo il parto.
• Preferire la corrente bipolare;
• Posizionare la piastra lontano dall’utero.
Emostasi: l’adrenalina, generalmente utilizzata in procedure di stop emorragico, è un farmaco in categoria
C (vedi oltre) e può causare una diminuzione importante del flusso uterino, inoltre, il suo uso sulla gravida
non è studiato. Pertanto preferire:
• Metodiche termiche
(Argon Plasma Coagulation, Heather probe);
e/o
• Metodiche meccaniche con iniezione
di soluzione fisiologica senza
aggiunta di adrenalina e/o mediante
applicazione di clips.
Endoscopia in allattamento
L'endoscopia in allattamento non presenta ovviamente più alcun rischio per il neonato se non per l’assunzione di farmaci o altre sostanze che passano nel
latte con effetti a volte indesiderati.
Farmaci
Uso dei sedativi e altri farmaci
comunemente usati in endoscopia:
implicazioni durante la gravidanza
e l'allattamento (1,3,7)
Non ci sono adeguati studi controllati in tale materia.
Tuttavia, la US Food and Drug Administration (FDA)
ha definito 5 categorie (tabella 1) per classificare la
sicurezza dei farmaci in gravidanza.
Sedativi. Benzodiazepine e Flumazenil
raccomadazioni
Midazolam (benzodiazepina di categoria D): è il sedativo più usato in endoscopia e quello più sicuro,
infatti non ci sono segnalazioni di anormalità fetali come per il Diazepam. Quando la donna è in allattamento bisogna considerare che, a 4 ore dalla
somministrazione, il Midazolam non si ritrova più nel
latte materno. Tuttavia quando la mamma riprende
ad allattare deve, per ulteriore precauzione, aspirare
con un tiralatte il primo latte e buttarlo.
Flumazenil (categoria C): si è visto che i ratti esposti
possono sviluppare modifiche comportamentali, usarlo
solo in caso di vera necessità. Non ci sono dati sulla
sicurezza del Flumazenil durante l’allattamento.
Propofol (categoria B): è considerato relativamente
sicuro in gravidanza, non ci sono sufficienti dati sul suo
uso nel primo trimestre (22). In allattamento bisogna
cercare di riprendere l’alimentazione al seno dopo che i
metaboliti sono stati eliminati, questo farmaco raggiunge il picco massimo di concentrazione dopo 4-5 ore.
Comunque non è raccomandato continuare l’allattamento dopo la somministrazione del farmaco, è opportuno attendere almeno 5-6 ore prima di allattare.
Oppiacei e Naloxone
raccomandazioni
Petidina (categoria B): più studi, anche numerosi, non
hanno riportato teratogenicità e, per l’allattamento, anche l’American Academy of Pediatrics (AAP) ha suggerito che l’assunzione potrebbe essere compatibile (23),
anche se la Petidina si ritrova nel latte per 24 ore. Se
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> Che fare se...?
tab. 1: categorie di farmaci usati in gravidanza secondo l’FDA
Categoria
B
C
D
X
Sicurezza degli antibiotici in gravidanza (B) secondo l’FDA
Sicuri
Da evitare sempre
Penicilline
Cefalosporine
Eritromicina
(salvo estolato)
Clindamicina
Chinolonici
Streptomicina
Tetracicline
possibile, la madre potrebbe stoccare il proprio latte
prima dell’endoscopia in elezione quindi estrarre con
tiralatte e buttare il latte delle successive 24 ore.
Fentanyl (categoria C): appare sicuro se usato in
basse dosi in gravidanza anche se è stato visto essere embrionicida nei ratti.
L’esperienza clinica nella donna gravida è simile a quella della petidina. In allattamento bisogna considerare
che la concentrazione nel latte materno è molto bassa
e dura solo 10 ore, pertanto l’AAP ha suggerito che
possa essere compatibile con l’allattamento materno.
Naloxone (categoria B): attraversa la placenta in 2
minuti dopo la somministrazione endovenosa, non
pare essere teratogenico. Non ci sono dati sulla sicurezza durante l’allattamento.
Da evitare
nel primo trimestre
Metronidazolo
Da evitare
nel terzo trimestre
Sulfamidici
Nitrofurantoina
Sicurezza degli antibiotici durante
l’allattamento (C) secondo l’FDA
Sicuri
Penicilline
Cefalosporine
Eritromicina
Nitrofurantoina
(salvo nei bimbi
con deficit di G6PD)
Da evitare
Sulfamidici
Chinolonici
Metronidazolo
Altri farmaci
controindicano in modo assoluto l’uso in gravidanza.
Atropina (categoria B): può essere utilizzata sia in
gravidanza sia in allattamento.
raccomandazioni
Antibiotici
Lidocaina Topica (categoria C): è frequentemente usata nell’EGDS e il suo uso pare essere sicuro.
Glucagone (categoria B): usato come antispastico
durante l’ERCP, è sicuro in gravidanza.
Butilscopolamina (categoria B): la lunga esperienza
priva di effetti embriotossici e le molte segnalazioni innocue dell’uso della sostanza dopo il primo trimestre non
raccomandazioni
Le cefalosporine di terza generazione (categoria B) e
la penicillina (categoria B) sono sicure in gravidanza come pure nell’allattamento. Valutare bene il dosaggio.
Evitare: tetracicline, chinolonici e streptomicina
sia in gravidanza sia in allattamento.
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A
Descrizione
Adeguato, studi controllati in donne gravide non hanno mostrato
un aumento del rischio materno-fetale
Studi animali non hanno rivelato danno fetale, ma non esistono
adeguati studi nella donna gravida
Studi animali hanno dimostrato un evento avverso e non ci sono
adeguati studi nella donna gravida oppure non ci sono studi animali
Studi nella donna gravida hanno dimostrato rischio per il feto,
tuttavia i benefici della terapia possono essere maggiori dei rischi
Studi negli animali e nella donna hanno dimostrato danni fetali; l’uso del prodotto
è controindicato nella donna che è, o potrebbe essere, gravida
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Iniziative Formative
> Che fare se...?
Conclusioni
L’esecuzione dell’endoscopia in gravidanza non ha
controindicazioni assolute ma deve avere sempre una
forte indicazione, essere frutto di una decisione multidisciplinare ed essere afferita ad un centro e ad un
operatore di ottimo livello.
Corrispondenza
Rita Conigliaro
U.O. di Gastroenterologia
Nuovo Ospedale Civile
S. Agostino-Estense
Via Giardini 1355 - 41100 Baggiovara Modena
Tel. + 39 059 3961752
Fax + 39 059 3961216
e-mail: [email protected]
Bibliografia
Rita Conigliaro et al > Endoscopia in gravidanza
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