Screening mammografico

Screening mammografico:
le domande e le risposte più importanti
Per screening mammografico si intendono esami radiologici regolari dei seni di donne tra i 50 e i 70 anni che
non presentano anomalie o disturbi del seno. L’obiettivo dello screening mammografico è di individuare il più
presto possibile un cancro del seno, migliorando l’efficacia della terapia contro il cancro e incrementando la
probabilità di sopravvivenza delle donne colpite. I costi di questo cosiddetto screening mammografico per la
diagnosi precoce del cancro del seno, effettuato nel quadro di programmi di screening che devono soddisfare
specifici criteri di qualità, sono coperti dalle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione malattia.
Qual è la frequenza del cancro del seno
in Svizzera?
In Svizzera il cancro del seno è di gran lunga la più diffusa malattia tumorale e la più
frequente causa di morte per cancro fra le
donne: ogni anno si ammalano in media circa 5200 donne di cancro del seno e più di
1300 ne muoiono. Il cancro del seno colpisce
in prevalenza donne tra i 50 e i 69 anni: la
metà dei casi e quasi il 40% dei decessi interessano questa fascia d’età.
Quali sono i fattori di rischio noti per il
cancro del seno?
Ci sono diversi fattori che aumentano il rischio di cancro del seno, come ad esempio
il sesso femminile, l’età avanzata e fattori ormonali (per es. prima mestruazione precoce,
ultima mestruazione tardiva). Solo il 5-10 per
cento di tutti i casi di cancro del seno sono
riconducibili a una predisposizione genetica
nota. Altri fattori di rischio sono sovrappeso
dopo la menopausa, mancanza di attività fisica e consumo d’alcool. Non si possono influenzare i principali fattori di rischio, ovvero
il sesso, l’età e il ciclo ormonale personale.
Non esistono quindi delle misure per prevenire l’insorgere del cancro del seno.
Perché è importante la diagnosi
­precoce?
Più la diagnosi è precoce più aumentano in
generale le probabilità di sopravvivenza della donna colpita. Il cancro del seno costituisce una minaccia letale quando forma metastasi in altri organi. Il rischio di metastasi
cresce con l’aumentare delle dimensioni
del tumore. Lo screening mammografico
migliora le probabilità di scoprire un tumore
del seno prima che questi formi metastasi.
Inoltre, un cancro del seno diagnosticato in
uno stadio precoce può solitamente essere
trattato con metodi terapeutici meno incisivi e rappresentare un peso minore per la
donna colpita. Nei casi di cancro del seno
scoperti nel quadro di programmi di screening si tratta per il 20% circa di carcinomi
cosiddetti in situ, ovvero casi in cui le cellule maligne si trovano (ancora) all’interno
dei dotti galattofori e non crescono in profondità. Il rimanente 80% dei casi di cancro
del seno diagnosticato è costituito da tumori
cosiddetti invasivi, le cui cellule si sono già
sviluppate nel tessuto limitrofo.
Che cos’è una mammografia?
La mammografia è un esame radiologico del
seno. Per ogni seno vengono fatte in genere
due mammografie. Il seno viene posizionato
tra due piastre. La mammografia viene eseguita per la diagnosi precoce del cancro del
seno, ma anche per accertamenti su reperti
come per esempio un nodulo nel seno. Con
la mammografia come esame di diagnosi
precoce può essere scoperto un tumore del
seno.
La mammografia è il metodo adatto per la
diagnosi precoce del cancro del seno per
le donne a partire dai 50 anni con un rischio
medio di cancro del seno. Mediante la mammografia viene diagnosticato l’80% dei casi
di cancro del seno e il numero di falsi allarmi
è minore di quello dell’MRI.
Che cos’è un MRI?
Un MRI, ovvero la tomografia a risonanza
magnetica, è una tecnica di generazione
di immagini per la rappresentazione delle
strutture dei tessuti. A differenza della mammografia non vengono utilizzati raggi X, ma
campi magnetici e onde radio.
In quali situazioni si fa un MRI del
­seno?
L’MRI del seno non viene usato di routine nella diagnosi precoce del seno. Viene
impiegato in modo specifico per chiarire
eventuali reperti mammografici dubbi e per
La posizione della Lega svizzera contro il cancro
La Lega svizzera contro il cancro consiglia e sostiene i programmi di screening
mammografici effettuati secondo le norme di qualità europee, aderendo così alla
posizione dell’Organizzazione mondiale
della sanità (OMS). La Lega svizzera contro il cancro invita i cantoni a realizzare i
programmi e offrire in tal modo a tutte le
donne in Svizzera le stesse opportunità.
La Lega svizzera contro il cancro ritiene
che i benefici dei programmi di screening prevalgano sugli svantaggi e che i
programmi di screening assumano una
grande importanza anche sotto il profilo
delle pari opportunità.
la diagnosi precoce del cancro del seno per
giovani donne ad alto rischio.
Che cosa si intende con il termine
«screening»?
Con screening si intendono esami effettuati regolarmente per la diagnosi precoce
di malattie in una determinata fascia della
popolazione. Gli esami di screening servono
a riconoscere una possibile malattia prima
che ne compaiano i sintomi. Questo è opportuno quando la malattia può essere trattata
con maggior successo in uno stadio iniziale
che in stadi più avanzati. Esempi di esami di
screening sono lo striscio cervicale («Paptest») e la mammografia. Con gli esami di
screening non viene in genere fatta ancora
nessuna diagnosi. Se da un esame di screening risulta un reperto dubbio, vengono
effettuati altri esami per confermare oppure
escludere la malattia. Gli esami che possono essere eseguiti dopo uno screening
mammografico dubbio sono, per esempio,
ecografie e biopsie.
Che cos’è un programma di screening
mammografico?
Nel quadro di un programma di screening
tutte le donne tra i 50 e i 70 anni sono invitate ogni due anni a eseguire una mammografia. La mammografia non deve quindi essere preceduta da una visita ginecologica.
Nell’ambito dei programmi di screening ogni
donna di questa fascia di età ha la possibilità di sottoporsi regolarmente alla mammografia indipendentemente dalle sue origini
sociali e dalla sua situazione finanziaria.
I programmi di screening contribuiscono
quindi alle pari opportunità. Questi screening mammografici, effettuati nel quadro di
questi programmi, rientrano nelle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione malattia e
non sono sottoposti alla franchigia.
Che cosa sono le mammografie
­opportunistiche?
Anche le mammografie opportunistiche vengono effettuate per una diagnosi precoce
del cancro del seno, ma non ci sono inviti
sistematici come nel caso dei programmi
di screening. Generalmente la mammografia opportunistica è preceduta da una visita
medica. La mammografia opportunistica non
rientra nelle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione malattia.
Che cos’altro differenzia le mammografie nel quadro di programmi di screening da mammografie opportunistiche?
Un’importante differenza rispetto alle mammografie opportunistiche sono le direttive in
materia di qualità cui sono sottoposti i programmi di screening. Queste direttive prescrivono, tra l’altro, una doppia lettura delle
mammografie e norme più severe di manutenzione delle apparecchiature radiologiche. I risultati delle mammografie vengono
inoltre registrati e valutati in modo sistematico. In questo modo i programmi di screening
vengono costantemente migliorati. Per le
mammografie opportunistiche non esistono
direttive analoghe in materia di qualità.
Un’ulteriore differenza sta nell’età delle
donne sottoposte alla visita. Mentre per le
mammografie opportunistiche non ci sono
limiti di età, le mammografie dei programmi
di screening vengono eseguite su donne tra
i 50 e i 70 anni d’età. In questa fascia di età si
registra la metà dei casi di cancro del seno.
Che cos’è una mammografia
­diagnostica?
L’obiettivo della mammografia diagnostica
è l’accertamento dei sintomi o reperti come
dolori o noduli nel seno. Le mammografie
diagnostiche vengono eseguite al di fuori
dell’ambito di programmi di screening. Se
una donna che partecipa a un programma
di screening nota, nel periodo tra due mammografie di screening, dei sintomi come per
esempio un nodulo al seno, è necessario
che si rivolga immediatamente a un medico.
Le mammografie diagnostiche rientrano nelle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione malattia.
In quali casi l’assicurazione malattia si
assume i costi di una mammografia di
diagnosi precoce?
L’assicurazione malattia obbligatoria paga
la mammografia per la diagnosi precoce
se eseguita nell’ambito di un programma di
screening oppure nel caso di precedenti familiari. Le mammografie opportunistiche per
una diagnosi precoce del cancro del seno
vengono eventualmente prese a carico soltanto da un’assicurazione complementare.
Perché la mammografia di screening è
una prestazione obbligatoria della cassa malati soltanto per donne a partire
dai 50 anni?
Il rischio di cancro del seno aumenta con
l’età: otto donne su dieci che si sono ammalate di cancro del seno hanno più di 50 anni.
A partire dai 50 anni il rischio aumenta a tal
punto da giustificare i costi di uno screening
mammografico. Tra le donne più giovani i
casi di cancro del seno sono molto più rari.
Inoltre, il tessuto mammario delle donne più
giovani prima della menopausa è più fibroso.
Questo rende più difficile l’interpretazione
delle mammografie.
Dove è stabilito che una mammografia
di screening nel quadro di un programma è a carico delle casse malati?
Nella Legge federale sull’assicurazione
malattie (LAMal, 832.10) del 18 marzo 1994
e nell’Ordinanza del DFI sulle prestazioni
dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, 832.112.31) del 29 settembre 1995, articolo
12e.
L’invito allo screening mammografico
obbliga la donna a parteciparvi?
La partecipazione a un programma di screening è facoltativa. Ogni donna decide liberamente se sottoporsi o meno alla mammografia di screening. Può sempre rifiutare l’invito.
Qual è la percentuale di partecipazione
ai programmi esistenti?
A seconda del programma e della base di cal­
colo la percentuale oscilla tra il 40 e il 70%.
Con la mammografia di diagnosi
­precoce ci possono essere risultati
errati?
Con qualsiasi metodo di esame medico si
possono avere dei risultati errati, anche con
le mammografie. Ci sono due tipi di risultati errati: i risultati falsi positivi e quelli falsi
negativi. Nel caso di risultati falsi positivi le
mammografie fanno sorgere il sospetto di
cancro, ma in seguito a esami successivi
risulta che non si tratta di cancro del seno
ma di un’alterazione benigna. Nel caso di
risultati falsi negativi la mammografia non
fa sorgere nessun sospetto, ma in un secondo tempo risulta che la donna è affetta di
cancro del seno. Quando il cancro del seno
viene diagnosticato tra due mammografie di
screening si parla di cancro di intervallo.
Il rischio di risultati errati può essere ridotto se le mammografie vengono eseguite
nel quadro di un programma screening con
criteri di qualità. Per mantenere minimi i risultati errati, nel quadro dei programmi di
screening ogni mammografia viene valutata
da almeno due specialisti.
Che cosa si intende con il termine
­«sovradiagnosi»?
Con il termine di sovradiagnosi si intendono
casi di cancro del seno che senza mam-
mografia non sarebbero mai stati scoperti.
È il caso quando, per esempio, un tumore
si sviluppa così lentamente che non si sarebbe mai fatto notare. Il problema è che al
momento della diagnosi non si sa come un
tumore evolverà e se un giorno causerà dei
problemi alla salute della persona. Per questo motivo le donne alle quali viene scoperto
un tumore del seno vengono in genere curate. Poiché non si può valutare quale sarebbe
stata l’evoluzione del tumore senza trattamento, non si possono misurare le sovradiagnosi. Non è chiaro quale sia la frequenza
delle sovradiagnosi. Molti specialisti sono
concordi nell’affermare che per ogni caso di
decesso evitato si ha un caso di sovradiagnosi. Altri sono del parere che le sovradiagnosi siano più frequenti.
Screening mammografico in Svizzera (situazione al agosto 2011)
• Attualmente i cantoni di Friburgo, ­Ginevra,
Grigioni, Giura, Neuchâtel, San Gallo,
Turgovia, Vaud, Vallese e il Giura bernese attuano un programma di screening.
• Tuttavia, in diversi cantoni sono in corso dei processi politici.
A scopo di coordinamento e armonizzazione i programmi si sono riuniti nella Federazione svizzera dei programmi di screening
del cancro del seno (FSCS).
Nel quadro di questi programmi di screening tutte le donne fra i 50 e i 69 anni residenti in questi cantoni sono invitate ogni
due anni a far eseguire una mammografia.
Le donne decidono in tutta autonomia se
vogliono beneficiare o meno di questa prestazione.
I costi per le mammografie di screening
sono coperti dagli assicuratori malattia e
dai cantoni. La partecipazione alle spese
varia da cantone a cantone, ma ammonta
in genere a meno di 20 franchi. La prestazione è esente da franchigia.
Le mammografie di diagnosi precoce
costituiscono un pericolo per le donne?
Per eseguire la mammografia il seno viene
posto tra due piastre e schiacciato. In questo modo il livello di esposizione del seno ai
raggi può essere ridotto e si può leggere meglio la mammografia. Questo procedimento
viene considerato fastidioso da alcune donne, ma non è dannoso.
Un risultato sospetto della mammografia,
gli ulteriori accertamenti e il tempo di attesa fino al risultato definitivo rappresentano
per molte donne uno stress psichico. Molte donne, però, si sentono anche sollevate
nell’apprendere che con tutta probabilità
non hanno un cancro del seno.
Qual è il livello di esposizione ai raggi in una mammografia di diagnosi
­precoce?
In una mammografia si ricorre ai raggi X.
Diversi provvedimenti, per esempio la compressione del seno, servono a mantenere
minimo il livello di esposizione ai raggi. Il
rischio causato dall’esposizione ai raggi è
considerato notevolmente inferiore all’utilità
dello screening mammografico.
Mediante lo screening mammografico
si possono evitare i casi di decesso per
cancro del seno?
Da diversi studi risulta che con uno screening mammografico può essere ridotto
di circa un quarto il numero di decessi per
cancro del seno. Per evitare un decesso per
cancro del seno devono essere invitate a
uno screening all’incirca 1400 donne della
fascia d’età fra i 50 e i 59 anni e 400 della
fascia d’età fra i 60 e i 69 anni. Ogni anno
in Svizzera, nella fascia di età fra i 55 e i 74
anni, muoiono di cancro più di 550 donne. Se
si riducessero i decessi di un quarto, ogni
anno potrebbero essere salvate all’incirca
140 vite. Grazie allo screening non si evitano soltanto decessi, ma il cancro del seno
viene anche diagnosticato prima. In questo
modo le donne possono essere sottoposte a
terapie meno incisive.
Negli scorsi anni il tasso di mortalità
per cancro del seno è mutato?
Sì. In numerosi Paesi industrializzati, dalla
metà degli anni novanta circa, la mortalità
per cancro del seno (numero di decessi per
cancro del seno su 100’000 donne) è diminuita.
Qual è la causa della diminuzione del
tasso di mortalità per cancro del seno?
Oggi si pensa che lo screening mammografico e le migliori terapie abbiano contribuito in
ugual misura a questa diminuzione.
Perché non ci sono programmi di screening in tutti i cantoni?
È, tra l’altro, una conseguenza del sistema
federalistico. A livello federale è definito che
le mammografie di screening sono una prestazione obbligatoria dell’assicurazione malattia, se eseguite nel quadro di programmi.
La creazione dei programmi è però di competenza dei cantoni. I cantoni, le istituzioni e
le persone che sono contrarie all’introduzione degli screening mammografici motivano
la loro posizione in modi diversi. Si tratta in
generale di una combinazione di argomenti
e convinzioni di carattere sanitario e di politica finanziaria. In pratica si ha una disparità
di trattamento; la legge prevede una prestazione che, però, non è accessibile a tutte le
donne.
Perché l’efficacia dello screening
­mammografico viene interpretato in
modo diverso?
I valori variano a seconda dei gruppi di età
di cui si calcola la mortalità. Se il calo della
mortalità è riferito a tutte le donne, l’effetto dello screening mammografico risulterà
molto meno chiaro che prendendo in considerazione solo il gruppo di età fra i 50 e
i 70 anni. È inoltre determinante se viene
indicata la riduzione assoluta del rischio o
quella relativa. Se una misura riduce la mortalità dal 20 al 15 per cento, ciò significa che
la riduzione assoluta del rischio è del 5 per
cento, mentre la riduzione relativa è del 25
per cento.
Nella valutazione dello screening mammografico si deve tener conto non solo dei
vantaggi ma anche degli svantaggi e si deve
fare una buona ponderazione. Questa può
essere diversa a seconda di come vengono
ponderati i benefici o i rischi.
Nell’interpretazione degli effetti di uno screening mammografico possono influire anche
gli interessi personali dei singoli attori.
Quali sarebbero i costi di un programma di screening mammografico esteso
a tutta la Svizzera?
I costi per una mammografia nel quadro di
un programma ammontano all’incirca a 230
CHF comprese le spese amministrative. In
Svizzera vivono all’incirca 960’000 donne
d’età compresa fra i 50 e i 70 anni. Con una
percentuale di partecipazione allo screening mammografico del 60% di queste donne, i costi per lo screening mammografico
ammonterebbero a circa 66 milioni di franchi all’anno.
Qualche anno fa la Conferenza svizzera
delle direttrici e dei direttori della sanità
ha calcolato che i costi di un programma di
screening su scala nazionale ammonterebbero a circa 50 milioni di franchi annui. Ciò
corrisponde approssimativamente all’uno
per mille della spesa sanitaria complessiva.
Una parte di questi costi risultano già oggi:
da un lato per le mammografie che vengono
già offerte nel quadro di programmi e dall’altro per le mammografie opportunistiche.
Impressum
Il presente argomentario si basa sul rapporto di esperti «Breast cancer screening in Switzerland»
redatto dal dott. med. Chris J. M. de Wolf nel periodo gennaio/maggio 2006 su incarico della Lega
svizzera contro il cancro e sulla bibliografia attuale. L’argomentario è stato rielaborato ed aggiornato
nel 2010 con il sostegno del gruppo di esperti Programma di prevenzione cancro del seno.
Fonti:
• Berry DA et al. Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer. New Engl
J Med 2005; 353: 1784-92
• Gotzsche PC et al. Screening for breast cancer with mammography (Review). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006
• Jemal A et al. Declining Death Rates Reflect Progress against Cancer. PLoS one 2010; 5(3): e9584
• Kooperationsgemeinschaft Mammographie / Deutsches Krebsforschungszentrum, Krebsinformationsdienst. Mammographie-Screening. Früherkennung von Brustkrebs. Was Sie darüber wissen
sollten. Köln, Heidelberg 2008
• Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Evaluationsbericht 2005-2007. Ergebnisse des Mammographie-Screening-Programms in Deutschland. Köln 2009
• Levi F et al. Continuing declines in cancer mortality in the European Union. Ann Onc 2007; 18: 59395
• Istituto nazionale di epidemiologia e di registrazione del cancro, NICER, www.nicer-swiss.ch
• Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: An Update for the U.S. Preventive Services Task
Force. Ann Int Med 2009; 151: 727-37
• Perry N et al (ed). European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. 2006
• Zwahlen et al. Mammography screening in Switzerland: limited evidence from limited data. SWISS
MED WKLY 2 0 0 4 ; 1 3 4 : 2 9 5 – 3 0 6.
• Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal)
• Federazione svizzera dei programmi di screening del cancro del seno www.screening-seno.ch
Editrice
Lega svizzera contro il cancro
Effingerstrasse 40
Casella postale 8219
3001 Berna
Tel. 031 389 91 00
Fax 031 389 91 60
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www.legacancro.ch
Autrice
Dott. med. Karin Huwiler, collaboratrice scientifica, Lega svizzera contro il cancro, Berna
Consulenza scientifica
Cristina Benedetti, Berna
Prof. dott. med. Bettina Borisch, Ginevra
Dott. med. Katharina Buser, Berna
Dott. med. Chris J. M. de Wolf, Friburgo
Dott. med. Elisabeth Garzoli, Kilchberg
Prof. dott. med. Rolf A. Steiner, Coira
Doris Summermatter, Berna
Prof. dott. phil. Marcel Zwahlen, Berna
Ursula Zybach, Berna
Coordinamento
Barbara Iseli Sczepanski, direttrice Programma di prevenzione contro il cancro del seno, Lega svizzera contro il cancro, Berna
Design/Stampa
Basisdruck AG, Berna
Il presente argomentario è disponibile anche in francese e tedesco.
Modalità di ordinazione: Tel. 0844 85 00 00 oppure [email protected]
© Settembre 2010, Lega svizzera contro il cancro, Berna
2a edizione
LSC / 9.2011 / 400 I / 3451