2- FRAGILITA`

Fragilità
Università degli Studi di Bologna
Prof. G. Bianchi
ANZIANO FRAGILE – ASSENZA DI DEFINIZIONE
E’ una definizione difficile, incerta e filosofica, ma
l'identificazione, la valutazione e il trattamento
dell'anziano fragile sono un momento fondamentale
nella pratica della medicina geriatrica.
Nonostante la difficoltà di definire il soggetto fragile,
rimane comunque importante tradurre l'intuizione
clinica in definizioni chiare che risultino utili per
ideare validi strumenti di valutazione per identificare i
soggetti più bisognosi di assistenza geriatrica e per
orientare in modo efficace la strategia dell'intervento
assistenziale.
Quasi tutti i Geriatri sono d’
d’accordo nel
dire che l’l’anziano “fragile”
fragile” si riconosce
ad una prima occhiata anche se quasi
nessuno è in grado di fornirne una
descrizione adeguata.
L. FERRUCCI et Al
AIP, 2002; SIGG 2002
Fragilità: definizioni
• 1976: … quelle persone che richiedono
continuo supporto sociale a causa di
accumulo di disabilità associate
all’invecchiamento (Council on the Aging)
• 1993: … la fragilità, come perdita di
integrità strutturale, è il risultato di un
disaccoppiamento dell’organismo dal suo
ambiente (Bortz W.M., 1993)
Fragilità come sindrome clinica
Fa riferimento al modello proposto da Fried
Fragilità
E’ una condizione di estrema vulnerabilità ad eventi
negativi in presenza di condizioni stressanti (fisiche,
psichiche e ambientali),
espressione di marcata riduzione delle riserve funzionali di
molteplici sistemi che compromette sempre più le
capacità omeostatiche dell’individuo
Fried L.P., et al, 1992
La fragilità
• “quei soggetti di età avanzata o molto
avanzata, cronicamente affetti da patologie
multiple, con stato di salute instabile,
frequentemente disabili, in cui gli effetti
dell’invecchiamento e delle malattie sono
spesso complicati da problematiche di tipo
socio-economico.”
• Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un
rischio elevato di rapido deterioramento della salute e
dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse.
SIGG 2014
La fragilità
• In base a questa definizione, l’età avanzata
non comporta di per sé la fragilità e non
dovrebbe, pertanto, essere utilizzata come
criterio per l’attivazione di risorse “speciali”
nella definizione del piano di cura.
• Esistono infatti i così detti ANZIANI FIT.
Definizione di Fried (2001)
• Utile sia al riconoscimento della fragilità sia
all’individuazione di un progetto di cura, configurando un
“fenotipo fragile”. E’ caratterizzato da cinque punti:
• perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno);
• affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana);
• riduzione della forza muscolare handgrip (<5,85 per i
maschi e 3,37 Kg per le femmine)
• ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE
(PhysicalActivity Scale for the Elderly);
• riduzione della velocità del cammino (>7 secondi per
percorrere 5 m su percorso noto)
• Vi è fragilità se sono presenti 3 o più di questi criteri
Fragilità come sindrome clinica
• E’ stato dimostrato che la fragilità non è
condizione inesorabilmente destinata alla
progressione verso la fase terminale
• Nella fase di pre-fragilità l’individuo può
presentare un peggioramento o una
regressione del quadro clinico
• Nelle fasi avanzate l’evoluzione è solo
peggiorativa
Fragilità come sindrome clinica
Sec. il gruppo Fried l’anziano fragile è
a maggior rischio di eventi avversi:
Declino funzionale
Cadute
Istituzionalizzazione
Morte
Ospedalizzazione
Anziano fragile
Anziano fragile
L’invecchiamento della popolazione è tipicamente accompagnato da
un aumento del carico delle malattie come quelle cardiovascolari, il
diabete, la malattia di Alzheimer e altre patologie neurodegenerative,
tumori, malattie polmonari croniche ostruttive e problemi
muscoloscheletrici
Fragilità e correlati biologici
1) Stato infiammatorio cronico leucocitosi,
incremento della PCR, IL-6 e TNF-α
INIBIZIONE DELLA SINTESI PROTEICA MUSCOLRE
+
STIMOLAZIONE SOSTANZE ANORESSIZANTI
(Corticotropin releasing factor, Leptina adipocitaria)
Sarcopenia
Instabilità posturale,
Perdita massa ossea
Immobilizzazione
Cadute e fratture
Anoressia
sine causa
Fragilità e correlati biologici
2) Aumento della cortisolemia:
- Aumento variabilità FC
- Aumento intolleranza glucidica
- Riduzione difese immunitarie
- Aumento catabolismo muscolaresarcopenia
- Degenerazione neuroni ippocampali
3) Elevati livelli di glicemia e insulinoresistenza
Fragilità e correlati biologici
3) Bassi livelli di ormoni anabolizzanti
Effetto pro-infiammatorio
+
Ridotta sinesi proteica
S
A
R
C
O
P
E
N
I
A
4) Rialzo dei fattori della coagulazione
(VIIc, VIII e D-dimero)
Fragilità come stato di vulnerabilità
•
Fa riferimento al modello proposto da
Rockwood.
•
Propone di superare alcune obiezione
rivolte al modello della Fried:
1.
2.
tratta di una fragilità solo di tipo fisico
non coglie la variabilità dei quadri fenomenologici con cui la
fragilità si manifesta
unico meccanismo fisiopatologico: declino multisistemico
3.
Fragilità come stato di vulnerabilità
Fragilità
esprime uno stato di vulnerabilità quale
risultato dell’interazione di
invecchiamento, malattie e qualsiasi altra
condizione che incida negativamente sullo
stato di salute dell’individuo
Rockwood K., et al, 1999
Fragilità come stato di vulnerabilità
• Secondo gli autori la fragilità non è
un’entità clinica definibile come sindrome,
• Si tratta di uno stato di rischio nei confronti
di eventi avversi al quale l’individuo arriva
per l’accumularsi nel suo organismo di
DANNI subiti nell’arco della vita
Fragilità come stato di vulnerabilità
• La fragilità si individua dalla rivelazione di tutto
ciò che è espressione di danno (segni, sintomi,
parametri laboratoristici e strumentali)
• Il razionale di tale modello sta nel convincimento
che ogni danno contribuisce
singolarmente/sinergicamente con gli altri, alla
progressiva erosione della riserva omeostatica
dell’organismo e quindi alla sua vulnerabilità
Fragilità come stato di vulnerabilità:
INDICE DI FRAGILITA’
• Lo strumento per idientificare la fragilità e
quindi la vulnerabilità è l’INDICE DI
FRAGILITA’ (I.F.)
> PUNTEGGIO
SOMMA DI TUTTI I DANNI
RILEVATI NEL PZ/ TOTALE
DI QUELLI CONSIDERATI
PER LA SUA STIMA
> GRADO DI
VULNERABILITA’
> RISCHIO DI
EVENTI AVVERSI
Fragilità come stato di vulnerabilità:
INDICE DI FRAGILITA’
ELENCO DEI SEGNI/ SINTOMI/ CONDIZIONI SU
CUI BASARE L’IF
CONDIZIONI CHE
CONDIZIONI CHE
INCIDONO NEGATIVAM.
INCIDONO NEGATIVAM.
SUL TONO DELL’
SULLE ATTIVITA’
UMORE
QUOTIDIANE
------------------------------------ -----------------------------------tristezza, malinconia
-Ipotonia m. collo
-Depressione
-Incontinenza
-Disturbi del sonno
-Sarcopenia
-Delirium
-Parkinson
-Disturbi cognitivi
-Problemi di coordinazione
-Problematiche della cute -Malattie neurodegenerative
-Tremore
-Problemi GI e del retto
-Cadute
….
ALTRE CONDIZIONI
------------------------------------Epilessia
-Sincope
-Cefalea
-Malattie cerebrovascolari
-Tireopatia
-Neoplasie
-Disturbi respiratori
….
Fragilità come stato di vulnerabilità:
•
L’IF predice eventi avversi
(istituzionalizzazione e mortalità) come
dimostrato da 2 studi (Canadian National
population Health Survey e Gothenburg H-70)
•
Vantaggi rispetto al modello della Fried:
1.
Coglie i molteplici fattori/condizioni
patologiche/patologie che contribuiscono a rendere il
soggetto vulnerabile/fragile
Individua vulnerabilità/fragilità anche in assenza di
importanti patologie
2.
Anziano fragile: aspetti clinici
•
Sul piano clinico-operativo la fragilità è
un continuum tra differenti gradi di
vulnerabilità
•
3 differenti livelli di fragilità:
1.
2.
3.
Fragilità latente
Fragilità pauci-sintomatica
Fragilità conclamata
FRAGILITA’ LATENTE: si manifesta solo
dopo un forte evento stressante
(fisico/psichico)
FRAGILITA’ PAUCI-SINTOMATICA:
comparsa di segni/sintomi non
riconducibili a specifici fattori causali.
Spesso innescata da stress di intensità
lieve-moderata
FRAGILITA’ CONCLAMATA: soggetto di età
avanzata-molto avanzata, affetto da
molteplici patologie croniche, alcune in
labile compenso, portatore di diversi gradi
di disabilità, nel quale spesso vengono a
coesistere problematiche di tipo socioeconomico
Sono espressione di estrema instabilità
clinica.
FRAGILITÀ– DEFINIZIONE GESTIONALE
La valutazione della fragilità non ha carattere
certificativo ma, piuttosto, un significato di
prevenzione e promozione della qualità della vita
così come di precisa identificazione del bisogno
per impostare un piano di assistenza congruo.
Ciò si tramuta in una definizione gestionale della
fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume
di volta in volta una forma diversa a seconda del
setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei
vincoli a cui è necessario rispondere.
Anziano fragile:
un circolo vizioso
Malnutrizione e fragilità