L. Stephen Buchanan

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 3 n° 4, 2000
La preparazione canalare a conicità
standardizzata
Parte IV
L’uso dei GT File nei canali radicolari larghi con
diametri apicali ampi
L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
La preparazione canalare
a conicità standardizzata
Parte IV: l’uso dei GT File nei canali radicolari
larghi con diametri apicali ampi
L. Stephen Buchanan, DDS
Tredici anni fa, quando mia sorella
Jennifer frequentava il corso di Laurea in
Odontoiatria, mi pose una domanda
importante riguardo alla terapia endodontica. Aveva appena partecipato ad un
congresso nazionale e aveva avuto una
discussione su argomenti di Endodonzia
con uno studente proveniente da
un’altra scuola di odontoiatria.
A quell’epoca Bob Rosenberg insegnava
Endodonzia presso la University of California San Francisco ed essendo un
allievo della Boston University, lui e il
suo staff insegnavano a mia sorella e al
resto degli studenti del corso di laurea
della sua classe la tecnica di otturazione
canalare con guttaperca calda secondo il
Dr. Herbert Schilder.
Mia sorella venne da me e mi disse:
“Steve, stavo parlando con uno studente
di odontoiatria di un’altra scuola e questi mi diceva che nel loro reparto viene
insegnata una tecnica di otturazione
canalare che è molto diversa da quella
insegnata alla University of California”.
Mi diceva che questa tecnica si basava
sulla cementazione di un cono di guttaperca master in un canale radicolare e
quindi, senza riscaldare o ammorbidire
la guttaperca, introducevano uno strumento a forma di cuneo nel canale tra il
cono e le pareti canalari.
Cosa ancora più strana (agli occhi di mia
sorella), dopo aver rimosso dal canale
questo strumento, mettevano altri coni
freddi, non rammolliti, di guttaperca all’interno di quello spazio lasciato vuoto
dal cosiddetto “spreader”.
La domanda classica di mia sorella era:
“Steve, ci sono altre scuole che insegnano questa tecnica di otturazione canalare?” La cosa apparentemente ironica era
che quasi tutte le altre scuole di odontoiatria insegnavano questa condensazione laterale come tecnica di otturazione
canalare e che la maggior parte dei denPag. - 4
tisti generici e degli endodontisti esistenti al mondo a quell’epoca usavano la
stessa tecnica di otturazione.
Agli occhi di mia sorella che non aveva
barriere preconcette, il muovere sotto
pressione idraulica la guttaperca calda e
il cemento all’interno di canali laterali e
accessori era un concetto molto logico
che aveva molto più senso per lei rispetto alla tecnica di otturazione canalare
più diffusa in odontoiatria a quel tempo.
Questa storia suggerisce che è ovvio che
i “credo” che sono diffusi in ambiente
odontoiatrico sono molto più arbitrari di
quello che la maggior parte di noi può
immaginare.
Sam Seltzer, uno dei miei eroi in Endodonzia, quando eravamo studenti del
corso di laurea, ci ha insegnato: “noi non
cambiamo le domande dei test da un
anno all’altro, cambiamo semplicemente
quelle che sono le risposte corrette”.
Sfortunatamente i dentisti spesso si sentono in colpa o hanno paura quando
devono sfidare dei vecchi dogmi. La
prova di ciò sta nella triste realtà nella
quale mi scontro quando insegno ai dentisti: impiego perlomeno un terzo del
mio tempo per liberare le loro menti
dalle tecniche sbagliate o inefficaci che
sono state loro insegnate quando erano
studenti all’università.
Ovviamente, la maggior parte delle regole che ci sono state insegnate a scuola
erano molto giuste con i materiali, gli
strumenti e i concetti disponibili a quel
tempo. Tuttavia, la scienza dentale progredisce e le strategie tecniche sono in
continua evoluzione, per cui è necessario
avere una mente aperta verso le nuove
procedure più efficaci, anche se queste
apparentemente sono in contrasto con
precedenti punti di vista.
Molti dei concetti e delle tecniche correlate con i GT Rotary a conicità variabile
sono diverse o addirittura opposte ri-
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spetto a quello che abbiamo fatto in passato. Si tratta infatti di un approccio
completamente diverso alla sagomatura
dei canali radicolari. Tuttavia, se si possono capire le basi concettuali e procedurali per l’uso della tecnica GT, si raggiungono numerosi vantaggi derivanti
dalla sagomatura predefinita, tra cui
un’aumentata efficacia dell’irrigazione,
l’eliminazione di perforazioni da stripping attraverso un allargamento coronale controllato, una sagomatura profonda
e costante in ogni nostra preparazione,
una forma di resistenza apicale efficace e
prevedibile e l’estrema facilità ed automatismo nel provare i coni di guttaperca
e nell’eseguire l’otturazione canalare.
Tutti questi vantaggi clinici derivano da
una tecnica che richiede un minor numero di strumenti, un minor numero di
passaggi procedurali e un minor tempo
di apprendimento per arrivare ad una
buona conoscenza della tecnica stessa.
L’efficacia di questa nuova tecnologia è
stata provata dal suo insegnamento per
oltre sei anni ad un’ampia gamma di
dentisti, da studenti del secondo anno
del corso di laurea fino a clinici con oltre
trentacinque anni di esperienza alle loro
spalle.
Sagomature predefinite in canali
con diametri apicali ampi
Per utilizzare con successo i GT File a
conicità aumentata, il clinico deve capire qual è l’obiettivo primario della preparazione canalare conica.
Quando io sagomo un canale radicolare
durante una terapia endodontica, il mio
scopo ultimo (dopo aver iniziato la sagomatura in direzione corono-apicale) è
quello di determinare il diametro del
forame apicale e di confermare che esiste
una continuità di sagomatura coronalmente a quel punto terminale o di crearla se esiste una discontinuità.
1a
1b
Ovviamente, più è piccolo il diametro
apicale del canale, più facile sarà creare
una conicità continua nella porzione più
apicale del canale. Per fortuna, il diametro apicale della maggior parte dei canali radicolari oscilla fra 0,2 e 0,25 mm,
tuttavia forse nel 5% dei canali che
incontriamo nella nostra pratica il diametro apicale del canale radicolare è più
ampio di 0,25 mm. Se da una parte la
maggior parte di questi denti sembra
essere facile da trattare endodonticamente, dall’altra può presentare dei seri problemi, in quanto in questi casi la guttaperca può facilmente estrudere dal termine del canale radicolare.
Figura 1a
I GT File della serie Standard.
Figura 1b
I GT File Accessori con conicità .12.
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE . Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.
Figura 2a
Il GT File .10 (utilizzato a 300 giri al
minuto) è stato introdotto nel canale
radicolare e quindi rimosso.
Figura 2b
Il GT File .10 è stato pulito,
reintrodotto in posizione più apicale
e quindi nuovamente rimosso.
Figura 2c
Dopo essere stato pulito, il GT File
.10 in questo caso arriva a lavorare
alla lunghezza di lavoro.
Figura 3a
Il K-file n. 20, usato per controllare il
diametro apicale, passa attraverso il
forame apicale.
Figura 3b
Il K-file n. 25, usato anch’esso per
determinare il calibro del forame apicale, passa attraverso il forame stesso.
Figura 3c
Il K-file n. 30 si impegna alla
lunghezza di lavoro.
3a
2a
2b
Quando utilizzavo la tecnica step-back
con i classici K-file, stavo sempre in
ansia in quanto gli intervalli fra i vari
strumenti dovevano essere molto precisi
e la prova del cono doveva essere altrettanto precisa, per evitare la spiacevole
evenienza di un’incontrollata estrusione
del materiale da otturazione. I GT File a
conicità variabile eliminano questi problemi.
Quando si porta un GT File della serie
Standard (Fig. 1a) alla lunghezza di
lavoro in un canale radicolare con un
diametro apicale ampio (Figg. 2a, b, c),
la conicità apicale può rimanere discontinua. Ci possiamo accorgere di ciò durante il cosiddetto “apical gauging”.
L’“apical gauging”, ovverosia la misura-
3b
Pag. - 6
2c
zione del diametro del forame apicale,
viene fatto passivamente con i classici
K-file dopo che la sagomatura con tecnica crown-down è stata eseguita fino ad
ottenere una conicità di almeno .06.1
Questi K-file convenzionali hanno la conicità .02, per cui si impegnano solo con
la loro estremità in un canale che ha una
conicità .06 o maggiore. Questi strumenti sono utilizzati come sonde, per
cui non devono essere assolutamente
ruotati, sono spinti diritti all’interno del
canale per vedere se si impegnano al
forame o prima del forame.
Nel caso di un canale con un diametro
moderatamente ampio, il n. 20 e il n. 25
passano attraverso il forame apicale durante la manovra di “apical gauging”,
3c
Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
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Figura 4a
Questo canale con un diametro apicale di 0,30 mm ha una conicità discontinua, in quanto il diametro della
punta del GT File .10 della serie
Standard è di 0,20 mm.
4a
mentre la lima n. 30 si impegna alla
lunghezza di lavoro (Figg. 3a, b, c). Un
GT File con conicità .10 della serie
Standard ha un diametro in punta di 20
centesimi di millimetro e il canale,
quando viene misurato, mostra un diametro di 30 centesimi di millimetro al
suo forame.
Ciò mostra una discontinuità nella conicità apicale (Fig. 4a) e un contatto prematuro del cono in prova (Fig.
4b).Quando si introduce un cono di guttaperca in una preparazione in cui esiste
una discontinuità apicale di sagomatura,
abbiamo i presupposti per un’otturazione
apicale inaccurata. D’altra parte, quando
un cono di guttaperca si impegna alla
sua estremità, si muoverà apicalmente
soltanto di 0,5 mm anche in presenza di
elevatissime forze di condensazione apicale (Fig. 5).
Allontaniamo i falsi miti
La maniera più facile per eliminare questa discontinuità esistente nella sagomatura consiste nel portare i GT File oltre
apice. Dal momento che questi strumenti misurano 20 centesimi di millimetro di diametro alla loro estremità e
0,10 mm x mm in conicità, il loro diametro a 1 mm di distanza dalla punta è
di 0,3 mm (Fig. 6a). Ciò vuol dire che
4b
Figura 4b
Il cono di guttaperca, introdotto alla
lunghezza di lavoro del medesimo
canale, mostra che sta impegnandosi
corto rispetto alla sua estremità e
questo è il presupposto per una
estrusione oltre apice.
5
Figura 5
Il cono di guttaperca si impegna
esattamente alla sua estremità in un
canale avente una conicità apicale
continua.
portando questa lima un millimetro
oltre il termine del canale, la porzione
della lima che ha il diametro di 0,3 mm
si impegna al livello del forame apicale
che è appunto di 0,3 mm (Fig. 6b).
Ai dentisti ai quali era stato insegnato
di non portare mai una lima al di là del
forame questa affermazione può fare lo
stesso effetto di una unghia che stride
contro una lavagna.
Ciononostante, ricerche fatte da Torabinejad e coll.2 hanno dimostrato che
non c’era alcun aumento del dolore postoperatorio quando gli strumenti venivano portati leggermente al di là del termine del canale radicolare. Inoltre, con i
GT File non si corre alcun rischio di stirare la costrizione apicale anche quando
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La preparazione canalare a conicità standardizzata
Parte IV: l’uso dei GT Files nei canali radicolari larghi con diametri
apicali ampi.
Figura 6a
Le frecce mostrano il punto del
GT File in cui il suo diametro è di
0,30 mm, che in questo caso
corrisponde a un millimetro
al di sotto della sua punta.
Figura 6b
Quando il GT File .10 viene portato
1 mm oltre apice, la porzione della
lima il cui diametro è 0,30 mm prende
contatto con il forame apicale avente
lo stesso diametro. In questa maniera,
si crea una continuità apicale di conicità, portando la sagomatura più in
profondità all’interno del canale.
6a
questi strumenti sono stati portato lunghi al di là di severe curvature apicali.
I GT File sono stati portati intenzionalmente al di là del termine del canale
radicolare per anni con risultati eccellenti. Una domanda che spesso viene sollevata riguardo a questa tecnica è se si ha
un aumento nel sanguinamento. L’esperienza dimostra che il sanguinamento
avviene non più frequentemente rispetto
ad altre tecniche e che viene facilmente
controllato usando semplicemente un
cono di carta immerso in una soluzione
emostatica.
Il metodo per sagomare con i GT i canali radicolari con diametri apicali più ampi consiste nel portare uno dei GT File
accessori con conicità .12 alla lunghezza
6b
di lavoro e quindi ricontrollare il calibro
del forame.
Accertatevi che la radice in questione sia
abbastanza larga come diametro per
accettare con sicurezza il GT File accessorio a conicità .12, il cui massimo diametro delle lame è di 1,5 mm. Se stiamo
lavorando nella radice distale di un
molare inferiore che è lunga, sottile e
curva e si trova che il diametro del forame apicale è di 0,35 mm, è preferibile
portare il GT File a conicità .10 un millimetro e mezzo oltre apice piuttosto
che rischiare una perforazione con il GT
File accessorio 35 con conicità .12 in
quel canale particolare.
Nella figura 7a la lima K-file n. 30
passa attraverso il forame apicale ampio
Figura 7a
Il K-file 30 scivola attraverso
il forame apicale.
Figura 7b
Il K-file 35 si impegna alla
lunghezza di lavoro.
Pag. - 8
7a
7b
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7c
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8a
Figura 7c
Il GT File Accessorio 35 con conicità
.12 è portato alla lunghezza di lavoro,
ruotando a 500 giri al minuto.
7d
8b
Figura 7d
Il K-file 35 si impegna ancora alla lunghezza di lavoro, confermando il diametro del forame apicale.
Figura 7e
Il K-file n.40 rimane leggermente
corto, confermando che esiste conicità coronalmente al forame.
Figura 8a
Il K-file 50 si impegna alla lunghezza di
lavoro.
Figura 8b
Il GT File 50 con conicità .12 viene
portato alla lunghezza di lavoro.
7e
nel quale si impegna alla lunghezza di
lavoro il K-file n. 35 (Fig. 7b). Il GT
File accessorio 35 con conicità .12 viene
portato alla lunghezza di lavoro facendo-
8c
Figura 8c
Il K-file 50 si impegna ancora alla lunghezza di lavoro, confermando l’integrità della sagomatura apicale.
lo ruotare a 500 giri al minuto (Fig. 7c),
dopodiché si ripete l’”apical gauging”.
In questo caso, il K-file 35 si impegna
alla lunghezza di lavoro, mentre la lima
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La preparazione canalare a conicità standardizzata
Parte IV: l’uso dei GT Files nei canali radicolari larghi con diametri
apicali ampi.
rato come un caso con apice aperto, che
è preferibile trattare con il ProRootMTA (Tulsa/Dentsply).
Figura 9
Un GT File 70 con conicità .12
sta creando un’architettura apicale
positiva nel caso di un diametro
apicale molto ampio.
9
40 rimane corta di 1/4 di mm rispetto al
forame (Figg. 7d-e), confermando così
una continuità nella conicità apicale.
Un cono di guttaperca non standardizzato di misura medium-large riempie in
maniera ideale tutti i canali sagomati
dai GT accessori con conicità .12. Se
durante l’“apical gauging” alla lunghezza di lavoro vi si impegna un K-file di
calibro 50, si deve portare alla lunghezza
di lavoro un GT File accessorio del calibro 50 con conicità .12, ripetendo quindi l’“apical gauging” per confermare la
continuità della sagomatura (Figg. 8a,
b, c).
Forami apicali ancora più ampi possono
richiedere l’utilizzo del GT File accessorio 70 con conicità .12 (Fig. 9), ma ogni
diametro più ampio deve essere conside-
Conclusioni
I vantaggi esistenti in questa nuova tecnica consistono nel poter utilizzare un
minor numero di strumenti, un minor
numero di passaggi, nell’ottenere sagomature più ripetibili, nella maggior facilità dell’otturazione e nel perdono totale di eventuali errori commessi nella
determinazione della lunghezza di lavoro. Detto questo, se qualcuno si sente
ancora in ansia circa questa nuova tecnica di sagomare i canali con questi strumenti a conicità variabile, è bene che
sappia che gli studenti del corso di laurea della University of Pacific hanno
mostrato risultati eccezionali fin dalla
prima volta che hanno utilizzato i GT
File.3
Sappiamo che un giorno uno di questi
studenti verrà a sapere che in un’altra
scuola si insegna l’uso di 18 strumenti,
ognuno dei quali va a una differente
lunghezza e profondità del canale, utilizzando la tecnica con strumenti
manuali, per un totale di 45 passaggi e
quello studente penserà: “Mi chiedo se
esistono altre scuole che insegnano questo metodo bizzarro di sagomare i canali
radicolari!”
BIBLIOGRAFIA
1) - Buchanan, L. S.: La preparazione canalare
a conicità standardizzata. Parte 3ª: l’uso dei
GT File nei canali larghi con diametri coronale
ed apicale piccoli. Inform. Endodon., Vol. 3 n.
3:6-12, 2000.
2) - Torebinejad, M., et al.: Factor associated
Pag. - 10
with endodontic interappointment
emergencies of teeth with necrotic pulps. JOE,
14(15):261-265.
3) - Gluskin, A., et al.: Comparison of
conventional K-files and Gate Gilidden burs to
rotary GT Files in shaping curved root canals.