Gary D. Glassman, Kenneth S. Serota

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 4 n° 1, 2001
Un aggiornamento sul sistema in
nichel titanio Quantec™
Protocollo per la sagomatura dei canali radicolari
GARY D. GLASSMAN, DDS, FRCD
KENNETH S. SEROTA, DDS, MMSC
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Un aggiornamento sul sistema
in nichel titanio Quantec™.
Protocollo per la sagomatura dei canali radicolari
Gary D. Glassman, DDS, FRCD
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
E’ ormai ben noto ed universalmente
accettato il fatto che l’approccio crowndown per la preparazione canalare fornisce un efficace protocollo per ridurre al
minimo i danni iatrogeni e per ottimizzare la detersione chemomeccanica del
sistema dei canali radicolari (Figg. 1a1f). Tale approccio, infatti, fornisce un
accesso più facile alle zone più profonde
del canale, una maggiore riserva ed una
migliore distribuzione delle soluzioni
irriganti e facilita la rimozione dei residui pulpari e dei frustoli dentinali in
direzione coronale, lontano dalle zone
periapicali.1 Questo articolo sottolinea i
cambiamenti procedurali associati con la
strumentazione del sistema dei canali
radicolari eseguita con strumenti ruotanti in nichel titanio, con approccio
corono-apicale (Figg. 2, 3).
Figura 1a-f
Rappresentazione schematica
dell’approccio corono-apicale della
preparazione dei canali radicolari in
cui l’apice è preparato per ultimo.
1a
1b
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Accesso
Il sistema dei canali radicolari è costituito da una rete di canali laterali e accessori, che necessitano di essere conosciuti
per arrivare ad ottenere un successo prevedibile.2
Con l’introduzione degli occhiali ingrandenti e dei microscopi, il riconoscimento degli orifizi dei canali radicolari è
diventato facile come mai prima. L’assioma “non puoi trattare ciò che non puoi
vedere” è divenuto ancora più importan-
1b
1d
te con l’uso della strumentazione ruotante in nichel titanio. Questi strumenti
sono fatti per ingrandire delle cavità già
esistenti, non vanno utilizzati per reperire i canali radicolari.
L’esistenza di un canale pervio3 è necessaria per facilitare un accesso rettilineo
alla costrizione apicale. Questo accesso
inizia con la creazione di una cavità di
prima classe, utilizzando la fresa con
movimento tipo pennello dalla fossa
centrale, per rimuovere il tetto della
camera pulpare.
L’allineamento spaziale e rettilineo della
sommità della cuspide, del cornetto,
dell’orifizio canalare e dell’interfaccia tra
il terzo medio e il terzo apicale è essenziale per mantenere la costrizione apicale
nella sua posizione anatomica naturale.
Ottimizzando un accesso rettilineo, gli
strumenti ruotanti in nichel titanio, con
la loro capacità di mantenersi centrati e
la loro superelasticità, possono prontamente sondare anche il più complesso
dei sistemi canalari.
Inoltre, la preparazione di una cavità di
prima classe definisce la preparazione
intracamerale in previsione del restauro
coronale che verrà posizionato dopo che
la terapia canalare è stata completata.
L’integrazione dello spazio canalare con
il restauro minimizza gli stress che il
dente in funzione sopporta.
1e
1f
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 1
2001
2
Preparazione iniziale, ispezione e
esplorazione passiva
Dopo aver eseguito l’accesso all’interno
della camera pulpare e la rimozione del
tessuto pulpare coronale, si riempie la
camera di ipoclorito di sodio per 5-10
minuti,4 dopo di che si irriga e si utilizza il carie-detector per facilitare l’identificazione di tutti gli orifizi. Si introduce
quindi una lima in acciaio del n° 10 all’interno dell’orifizio di ogni canale per
assicurarci che le pareti assiali consentano un ingresso rettilineo all’interno del
canale. Se questo non avviene, la cavità
d’accesso deve essere aggiustata rendendo più divergenti le pareti assiali, per
prevenire il contatto della lima prima
del suo ingresso all’interno dell’orifizio
canalare.
Con l’utilizzo delle lime in acciaio a
conicità ISO 0,02 si esegue una preliminare detersione ed una esplorazione
passiva del canale radicolare, utilizzando in sequenza le lime dalla n° 08 alla
n° 15. Il sondaggio del sistema dei
canali radicolari con strumenti manuali
orienta l’operatore nelle direzioni degli
assi X, Y, Z, dello spazio canalare e
aiuta ad identificare eventuali ostacoli
che possono impedire agli strumenti in
nichel titanio di raggiungere la costrizione apicale.
Questo, inoltre, aiuta nella rimozione
3
preliminare dei frustoli dentinali che, se
compattati, possono produrre stress alla
punta della lima in nichel titanio con
successiva frattura dello strumento.5
Se le lime in acciaio possono, fin dall’inizio, attraversare il canale radicolare e
sondare il canale stesso fino alla costrizione apicale, bene; nei canali calcificati
però non ci può aspettare che questo
avvenga né questa è l’intenzione della
fase iniziale della sagomatura. L’approccio corono-apicale consentirà ad un certo
punto di determinare con accuratezza la
lunghezza di lavoro senza forzare gli
strumenti a una certa profondità, indipendentemente dal grado di difficoltà
anatomiche presentate dal canale.
L’RC-PrepTM (Premier Dental Product,
King of Prussia, PA) o qualsiasi altro
agente chelante che contenga perossido
di urea può essere utilizzato durante la
fase iniziale di strumentazione. Il perossido di urea consente di emulsionare il
tessuto pulpare e questo impedirà la
compattazione del tessuto molle. Tutte
le lime in acciaio sono utilizzate con
Figura 2
Gli strumenti con conicità variabile
Quantec™ (Analytic Endodontics,
Orange, CA) hanno tutti il diametro
in punta di 0,25mm e variano in conicità da 0,02 a 0,12. Il grado di difficoltà
del singolo caso determinerà il numero di conicità utilizzate in sequenza
così come il numero delle volte in cui
la sequenza dovrà essere ripetuta.
Figura 3
Il protocollo di uso degli strumenti a
conicità variabile Quantec™ può
essere seguito in molti casi utilizzando
solo 5 strumenti. Nei casi più semplici, un minor numero di strumenti può
essere utilizzato mentre nei casi più
complessi possono essere richiesti più
strumenti. Ogni singolo caso deve
essere valutato individualmente.
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University
of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University.
Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di
Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal
College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente
il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association.
Il Dr. Glassmann ha lo studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente
all’Endodonzia.
movimento tipo caricamento di orologio
di un quarto di giro in senso orario e un
quarto di giro in senso antiorario.
Questo consente di introdurre la lima
all’interno del canale fino a che non incontra il primo impegno.
Nelle fasi iniziali del trattamento, gli
strumenti si impegnano nell’aspetto
coronale del canale non ancora svasato e
non nella regione apicale.6 Una volta
impegnato, lo strumento viene rimosso
in direzione coronale, mantenendosi lontani dalle pareti che guardano le biforcazioni, con escursioni non superiori ai
due millimetri, per assicurarsi che il
canale rimanga pervio.
Preparazione iniziale,
svasatura coronale
Un QuantecTM del n° 1 (Analytic Endodontics, Orange, CA) del calibro 25
con conicità 0,06 e lungo 17 mm viene
utilizzato in questo momento per iniziare la svasatura del canale ed aumentare
lo spazio del terzo coronale della radice,
per migliorare la distribuzione delle
soluzioni irriganti. I frustoli di dentina
vengono diretti coronalmente fuori dal
canale radicolare dagli strumenti ruotanti in nichel titanio, rendendo minima
la loro spinta nei tessuti periapicali
attraverso la costrizione apicale e diminuendo così l’infiammazione postoperatoria. La camera pulpare e i canali sono
abbondantemente irrigati con ipoclorito
di sodio riscaldato (50°C) e con EDTA a
temperatura ambiente. Il riscaldamento
dell’ipoclorito di sodio aumenta le sue
reattività chimiche e facilita la digestione dei tessuti.
Preparazione iniziale,
controllo della pervietà
Le lime in acciaio dalla n° 08 alla n° 25
vengono ora utilizzate in sequenza, per
continuare il sondaggio e la preparazioPag. - 46
ne nella zona apicale al punto più apicale raggiunto dal QuantecTM n° 1. Questo
fornisce un passaggio alle lime che eseguiranno la sagomatura con maggior
conicità, gli strumenti AxxessTM Flares
(Analytic Endodontics, Orange, CA).
Determinazione della lunghezza
di lavoro
Con l’eccezione dei casi estremamente
calcificati, è ragionevole immaginare che
una lima in acciaio n° 08 o 10 possa essere introdotta fino alla costrizione apicale in maniera da consentire una determinazione elettronica della lunghezza di
lavoro a questo livello.
La nuova generazione di localizzatori
apicali usa il principio dell’impedenza di
resistenza (Endo Analyzer 8005 TM ,
Analytic Endodontics, Orange, CA) e
quindi assicura l’accuratezza nella determinazione della lunghezza corono-apicale, indipendentemente dai contenuti del
canale radicolare. Una lunghezza di
lavoro arbitraria, la distanza cioè tra un
punto occlusale riproducibile e il punto
di riferimento apicale, può essere determinata inizialmente con l’utilizzo di una
radiografia (una lima del n° 15 è la
misura minima necessaria per l’interpretazione radiografica accurata).
Preparazione profonda
corono-apicale
La fase successiva della preparazione
canalare utilizza gli AxxessTM Flares con
un approccio crown-down.
Tutti i QuantecTM delle varie conicità
hanno la punta del calibro di 0,25 mm.
Gli strumenti con conicità 0,12, 0,10 e
0,08 vengono utilizzati in serie per aprire i terzi coronale e medio dello spazio
canalare. Essi sono utilizzati passivamente fino alla posizione più apicale che
riescono a raggiungere. Deve essere sottolineato il fatto che è richiesto un con-
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of
Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master of
Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel
1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suo
lavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatore
dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education.
Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr.
Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
trollo giudizioso della forza ogni volta
che questi strumenti vengono utilizzati.
Un’eccessiva spinta verticale può causare
la frattura degli strumenti: questi infatti
non sono frese.
Gli strumenti in nichel titanio devono
essere introdotti all’interno del canale
con una pressione non maggiore di quella che romperebbe la punta di un lapis e
inoltre non devono mai essere lasciati
lavorare all’interno del canale ad una
medesima profondità.
L’allargamento dei terzi medio e coronale dello spazio canalare insieme con la
fase di sondaggio della preparazione canalare crea il cammino verso la costrizione apicale.
L’uso dei Quantec AxxessTM con le varie
conicità impedisce di alterare il canale
originale anche nelle situazioni con le
curve più accentuate. Questo, inoltre,
aumenta la riserva di soluzione irrigante, che potrà contenere maggior quantità di ipoclorito di sodio riscaldato
alternato con l’EDTA.
A questo punto si introduce all’interno
del canale un QuantecTM del n° 8 (strumento con conicità 0,06 disponibile
nelle lunghezze di 21 e 25mm, con il
diametro in punta di 0,25 mm) e nella
grande maggioranza dei casi questo
scenderà passivamente alla completa
lunghezza di lavoro. Se ciò non accede,
allora si ricapitola con l'AxxessTM Flares
con conicità 0,10 seguito dall’AxxessTM
0,08 e finalmente si raccomanda l’uso
del QuantecTM n°8 con conicità 0,06.
Dal momento che gli strumenti con
conicità maggiore eliminano le interferenze coronali, conseguentemente lo
strumento con conicità inferiore usato in
sequenza scenderà automaticamente e
passivamente più vicino alla costrizione
apicale. La costrizione apicale, nella
media dei premolari e molari, varia tra
0,28 e 0,34 mm.7,8 La costrizione non
4
dovrebbe mai essere intenzionalmente
alterata sia spazialmente che in misura o
forma. La sagomatura del canale è semplicemente un veicolo per far penetrare
l’ipoclorito di sodio e l’EDTA alla completa lunghezza di lavoro, dove potrà
così sciogliere il tessuto organico e diminuire il contenuto in batteri. Nei casi in
cui il canale abbia una curvatura estrema
nel terzo apicale, questo potrà essere
sagomato utilizzando strumenti manuali
precurvati in acciaio con conicità 0,02,
poiché le lime in nichel titanio potrebbero andare incontro a troppo stress e
fratturarsi (Fig. 4).
Gli strumenti del sistema Quantec TM
devono essere usati solo con manipoli
elettrici alla velocità costante compresa
tra 300 e 350 giri al minuto. Lo strumento ruotante si introduce di 1 mm,
quindi si estrae di 1mm, si introduce
poi di 2 mm e si estrae di 1mm, si
introduce di 3 mm e si estrae di 1 mm,
fino a che si incontra una resistenza che
impedisce un ulteriore avanzamento in
direzione apicale.
I livelli di resistenza opposti alle lime in
nichel titanio saranno diversi; tuttavia la
Figura 4
La terapia canalare eseguita sul dente
n° 36 dimostra il blocco iatrogeno
della costrizione apicale che avviene
quando si utilizza un approccio “stepback” per sondare il canale radicolare,
senza prestare attenzione al mantenimento della pervietà attraverso la
costrizione apicale. Al contrario,
l’approccio “crown-down” utilizzato
nel dente n° 37 rende minima questa
possibilità. Gli obiettivi meccanici della
preparazione canalare sono raggiunti
quando il canale è preparato con una
conicità graduale, quando la costrizione apicale è lasciata inalterata nella
sua misura originale e nella sua posizione spaziale originale.
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Un aggiornamento sul sistema in nichel titanio Quantec™.
Protocollo per la sagomatura dei canali radicolari
pressione applicata ad ogni successivo
strumento non deve mai variare.
Le lime devono essere frequentemente
esaminate per controllare l’accumulo dei
detriti e la fatica metallica, caratterizzata quest’ultima dall’alterazione delle
lame.
La strumentazione deve essere eseguita
sempre in un ambiente umido; è essenziale il continuo rinnovamento delle
soluzioni irriganti.
A seconda del grado di calcificazione
presente, possono essere utilizzate le
frese di Gates-Glidden dei n° 1 e 2,
facendo sempre attenzione alla “zona
pericolosa” che guarda le biforcazioni.
Il manipolo deve essere azionato nel
momento in cui si entra all’interno del
canale e la fresa di Gates-Glidden deve
essere introdotta passivamente, quindi
appoggiata alla zona più massiccia della
radice cosiddetta di sicurezza, e fatta
lavorare nel movimento in uscita. Si
ricapitola quindi con una lima del calibro 08 per assicurarci la pervietà del
canale e che non ci siano residui di dentina che blocchino l’accesso rettilineo
attraverso i terzi medio e coronale del
canale radicolare. L’uso delle frese di
Gates-Glidden prima della strumentazione porterà inevitabilmente all’intasamento dei canali o al loro errato spostamento. Gli strumenti Axxess TM Flares
(con conicità 0,12, 0,10 e 0,08) eliminano il bisogno di utilizzare le frese di
Gates-Glidden in molti casi. L’”equatore” di una fresa di Gates-Glidden del n°
3 può essere utilizzato in alcuni canali
per eliminare i cornetti cervicali e le
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calcificazioni del terzo coronale.
Nella maggioranza dei casi il canale
radicolare può essere preparato interamente usando il protocollo appena
descritto. Nei denti con radici sottili o
in denti con cavità molto accentuate,
dove esiste il rischio della perforazione, i
QuantecTM sono disponibili anche con
strumenti con conicità minore, che
oscilla da 0,02 a 0,05 con diametri in
punta di 0,25 mm.
La dimensione, la lunghezza e la curvatura del canale, così come la durezza
della sua dentina, detteranno il numero
di strumenti in sequenza richiesto per
preparare il canale. Per esempio, in un
caso in cui il canale è largo, diritto,
corto e con dentina relativamente morbida possono essere richiesti soltanto
uno, due o tre strumenti per preparare
l’intero canale. In un canale calcificato,
curvo, lungo e con dentina dura può
essere necessaria l’intera sequenza e varie
ricapitolazioni da ripetere più volte.
Ogni caso è diverso e deve essere programmato e preparato individualmente.
Samuel Johnson (1784) affermò che “il
genio non è niente di più che colui che
conosce l’uso degli strumenti, ma ci
devono essere prima gli strumenti per
essere utilizzati”. Nessun protocollo è
inviolabile, così come nessuno strumento è una panacea.
L’essere preparati al mai visto e all’inaspettato è quello che caratterizza il
bravo clinico. L’insieme degli strumenti,
delle conoscenze e dell’abilità è ciò che
continuerà ad aumentare la prevedibilità
dei successi clinici.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 1
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2001