Revisioni sistematiche

Regione Emilia Romagna
AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA
Policlinico S.Orsola-Malpighi
DIREZIONE SERVIZIO
INFERMIERISTICO E TECNICO
Internet: http:/www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html
Direttore: Opd P. Taddia
IL CENTRO STUDI
"EVIDENCE BASED NURSING"
PRESENTA:
LE REVISIONI SISTEMATICHE
BestPractice: Vol. 1, Numero 1, Anno 2000
e Vol. 2, Numero 1, Anno 2001
Traduzione a cura di:
Infermiera MARIA CRISTINA ROBB
in collaborazione con D.D.S.I. Paolo Chiari
Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9
40138 Bologna, Italia
E-mail: [email protected]
Web: http://www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html
Maggio 2003
BestPractice: Vol. 2, Numero 1, Anno 2001
INTRODUZIONE ALLE REVISIONI SISTEMATICHE
SOMMARIO:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Perché le revisioni sono necessarie?
Che cosa sono le revisioni sistematiche?
Protocollo
Quesito di revisione
Cercando i lavori
Selezionando i lavori
Approccio critico
Raccogliendo i dati
Riassunto e sintesi degli studi
La migliore evidenza
Tabella 1
Livelli di evidenza
Tutti gli studi sono classificati in base alla
forza delle evidenze basate sul seguente
sistema di classificazione
Livello I Evidenze ottenute da una revisione
sistematica di tutti RCT rilevanti
Livello Evidenze ottenute da almeno un
II
RCT propriamente disegnato
Livello Evidenze ottenute da trials
III.1
controllati ben disegnati senza
randomizzazione
Livello Evidenze ottenute da studi analitici
III.2
di caso controllo o di coorte ben
disegnati preferibilmente da più di
un centro o gruppo di ricerca
Livello Evidenze ottenute da serie multiple
III.3
nel tempo con o senza l’intervento.
Risultati sensazionali in
esperimenti non controllati
Livello Opinioni di autorità rispettabili,
IV
basate sull’esperienza clinica, studi
descrittivi o report di comitati di
esperti.
PERCHÉ LE REVISIONI SONO
NECESSARIE?
La necessità di evidenze per supportare la
pratica clinica non è mai stato così grande.
Questo è il risultato del vasto spiegamento di
tecnologie, di prodotti farmaceutici e per
l’assistenza sanitaria disponibili. In aggiunta,
il corpo delle conoscenze sul quale si basa la
pratica stà cambiando rapidamente. I clinici
devono decidere quali interventi, prodotti o
tecnologie dovrebbero essere implementati,
mentre il confronto tra i prodotti è spesso
difficile a causa della limitatezza delle
informazioni. Molti di questi prodotti sanitari
sono accompagnati anche da sofisticate
promozioni del prodotto e da pretese di
efficacia.
La competizione per le risorse sanitarie è
aumentata a causa di cose come l’aumento
delle
aspettative
del
consumatore,
l’invecchiamento della popolazione e le
domande di compensazione quando i servizi
non fanno il loro dovere.
Anche le conoscenze sulle quali si basa
l’assistenza infermieristica sono cambiate
rapidamente e così, una parte di ciò che si
2
insegna agli studenti infermieri, rimane
rilevante solamente per una piccola porzione
della loro carriera professionale. Comunque,
assistere gli infermieri nel mantenersi
aggiornati con la ricerca, e trasferire le
evidenze risultanti dalla ricerca nella pratica,
è stato dimostrato essere un compito difficile.
Parte di questo problema è dovuto alla
crescita massiccia delle informazioni sanitarie
disponibili. Con circa 30.000 pubblicazioni
biomediche ogni anno e milioni di citazioni
elencate nei database sanitari, il volume della
letteratura è ora troppo grande per le
infermiere per rimanere costantemente
aggiornate. In più, la qualità delle ricerche
pubblicate è molto variabile. L’uso di metodi
di ricerca inappropriati, di standard scarsi di
analisi statistica o di dimensioni inadeguate
dei campioni spesso rende i risultati delle
ricerche inconcludenti o contradditori. Questo
rende difficile sapere quali studi dovrebbero
essere usati come base per la pratica clinica.
Per queste ragioni, le revisioni sono diventate
un mezzo sempre più importante attraverso il
quale raccogliere i risultati delle ricerche,
classificarli, valutarli e riassumerli. Queste
revisioni aiutano a sconfiggere i problemi
associati al
vasto numero di ricerche
pubblicate e alla variabilità della i qualità
degli studi. Esiste una gamma di approcci per
revisionare la letteratura di ricerca, il più
affidabile si è dimostrato essere l’esecuzione,
in modo appropriato, di una revisione
sistematica.
CHE COSA SONO LE REVISIONI
SISTEMATICHE?
Le revisioni sistematiche sono dei riassunti di
tutta la ricerca precedente effettuata su un
argomento di interesse. Diversamente
dall’approccio tradizionale di revisione della
letteratura, utilizzano gli stessi principi e
rigore che ci si aspetterebbe dalle ricerche
primarie. Come suggerisce il nome, esse sono
sistematiche nel loro approccio e usano i
metodi che sono pre pianificati e documentati
in un protocollo di revisione sistematica. Per
completezza della revisione, i metodi usati
sono documentati nella stesura della
revisione, come viene fatto in tutte le ricerche
primarie,
per
dare
l’opportunità
all’utilizzatore di valutare la qualità della
revisione sistematica. Guardate la tabella 2
per un riassunto dei passi del processo di
revisione sistematica.
Tabella 2
Processo di revisione sistematica
Identificazione di un problema clinico
Sviluppo di un protocollo di revisione
Localizzazione degli studi
Selezione degli studi rilevanti
Valutazione della qualità delle ricerche
Raccogliere i dati dagli studi individuali
Sintetizzare e riassumere i risultati degli studi
Documentare il metodo nel report della
revisione
PROTOCOLLO DI REVISIONE
SISTEMATICA
Il protocollo di revisione sistematica assicura
che la revisione sia condotta con lo stesso
rigore che ci si aspetta da tutta la ricerca. Il
protocollo riveste lo stesso ruolo della
proposta di ricerca, ogni parte del processo di
revisione è completamente descritto. Il
protocollo definisce il/i quesito/i della
revisione, quali studi saranno localizzati,
valutati, selezionati e quindi sintetizzati.
QUESITO DI REVISIONE
Lo scopo delle revisioni sistematiche è quello
di rispondere a quesiti specifici, piuttosto che
presentare un riassunto generale della
letteratura su un argomento di interesse. I
quesiti posti da queste revisioni sono gli stessi
di quelli posti nelle ricerche primarie. La
differenza è che per avere una revisione
significativa devono esistere ricerche primarie
sull'argomento. Quando si valuta l’efficacia di
un intervento, un buon quesito di revisione
potrebbe avere 4 componenti:
1) la popolazione specifica che è stata
investigata
2) l’intervento valutato
3) il confronto o il controllo sotto
scrutinio
4) l’esito di interesse.
3
Questo quesito forma la base per lo sviluppo
del resto del protocollo, cioè fornisce alla
revisione una direzione chiara.
CERCANDO GLI STUDI
Una ricerca sistematica della ricerca è una
delle maggiori differenze tra una revisione
tradizionale della letteratura e una revisione
sistematica. Lo scopo è di identificare quanti
più
studi
ragionevolmente
possibili
sull’argomento di interesse. Per aiutare in
questo, prima di cominciare viene sviluppata
e documentata nel protocollo di revisione una
strategia di ricerca completa. Comunemente
viene usata una strategia che cresce in
complessità, cominciando con una ricerca
iniziale dei maggiori database, come Medline
e CINAHL, usando termini ampi. Questo
aiuta ad identificare i termini di ricerca
ottimali, da usare per condurre una ricerca
completa di tutti i database di rilievo.
Successivamente viene effettuata una ricerca
delle liste delle referenze di tutti i lavori
trovati per identificare qualsiasi studio
addizionale perso durante la ricerca nei
database (vedi tabella tre)
Fase 1
Fase 2
Tabella 3
Strategia di ricerca
Ricerca su Cochrane
Ricerca
Library per le
iniziale della
revisioni esistenti.
letteratura
Determinare quali
database dovreste
visionare.
Prendere familiarità
con l’argomento.
Identificare i termini
di ricerca chiave per
ogni database.
Sviluppare e
documentare una
strategia di ricerca
Condurre la
Cercare in tutti i
ricerca
database usando i
termini di ricerca
identificati.
Usare i criteri di
inclusione per
determinare quali
Fase 3
Ricerca
bibliografica
lavori dovrebbero
essere trovati.
Ricerca per studi
addizionali nelle
liste di referenze e
nelle bibliografie di
tutti i lavori
Anche i lavori non pubblicati devono essere
richiesti per aiutare a minimizzare i rischi di
bias di pubblicazione. I bias di pubblicazione
risultano dalla tendenza delle riviste di
accettare e pubblicare più facilmente le
ricerche che dimostrano un esito positivo
rispetto alle ricerche che non dimostrano
nessun beneficio. Usando solo studi
pubblicati si può quindi sovra stimare l’effetto
dell’intervento. Sfortunatamente, trovare i
lavori non pubblicati è difficile per la loro
natura variabile, non ci sono registrazioni
pubbliche della loro esistenza. Comunque,
cercando sui database gli elenchi di atti di
conferenze e le migliori dissertazioni si può
trovare un aiuto per scoprire alcune di queste
ricerche o contattare gli esperti nel campo.
Infine quando è possibile, includere anche le
pubblicazioni non in inglese nelle revisioni
sistematiche, sebbene la logistica di tradurre
vari lavori di ricerca aumenta la complessità e
i costi di queste revisioni.
SELEZIONARE GLI STUDI
I criteri di selezione sono utilizzati per aiutare
a determinare quali studi dovrebbero essere
inclusi nella revisione sistematica e questi
criteri vanno documentati nel protocollo di
revisione. Questi criteri documentano quale
popolazione, intervento e misure di esito sono
interessanti (vedi tabella 4).
Tabella 4
Criteri di inclusione
Popolazione
Qual è la popolazione di
interesse?
Adulti sottoposti a
chemioterapia che induce
mucositi orali
Intervento
Qual è l’intervento di
interesse?
Sciacqui del cavo orale
4
Confronto
Misure di esito
Disegno dello
studio
con soluzione di clorexidina
Qual è il confronto?
Sciacqui del cavo orale
con una soluzione salina
Qual è l’esito di interesse?
L’incidenza della
severità della mucosità
orale
Quale disegno di ricerca
fornirà le evidenze più
valide?
Gli RCT
È anche stabilito il disegno ottimale di ricerca
per rispondere al quesito della revisione. Per
esempio, quando la revisione sistematica stà
valutando l’efficacia di un intervento, l’RCT è
considerato come il fornitore delle evidenze
più attendibili. Comunque, se la revisione
riguarda altri problemi, come l’impatto di un
intervento sui destinatari, altri metodi di
ricerca possono fornire maggiori informazioni
rilevanti.
Anche i criteri di esclusione dovrebbero
essere documentati. Le esclusioni possono
essere correlate a problemi quali l’esclusione
di specifiche popolazioni o di misure di esito.
L’uso di questi criteri aiuta a proteggere la
revisione
dalle
affermazioni
rese
dall’investigatore pregiudizievole, quando il
revisore coscientemente o incoscientemente
seleziona gli studi per includerli, basandosi
sui loro risultati.
3) follow-up dei partecipanti
4) misure di esito
tabella 5
approccio critico
Bias di
Bias causato dalla differenza tra
allocazione il gruppo del trattamento e il
gruppo di controllo, risultante
dai processi usati per
selezionare e allocare i
partecipanti al gruppo di studio
Bias di
Bias causato dalle differenze
esecuzione nel trattamento dei partecipanti
studiati, diverso dall’intervento
sotto valutazione
Bias di
Bias che risulta dalle differenze
logoramento tra il gruppo del trattamento e il
gruppo di controllo in termini di
perdita di partecipanti dallo
studio
Bias di
Bias che risulta da come
scoperta
vengono misurati gli esiti per i
gruppi di trattamento e di
controllo.
Anche le evidenze generate da differenti
disegni di ricerca sono comunemente
classificate in accordo alla loro forza. Per
esempio l’RCT fornisce le evidenze più forti
sull’efficacia di un intervento. Guardate la
tabella 1 per un esempio di una scala che
classifica le evidenze sull’efficacia generata
da una gamma di differenti disegni di ricerca
APPROCCIO CRITICO
RACCOGLIERE I DATI
Una parte del processo di revisione
sistematica consiste nella valutazione di tutti
gli studi, in base al loro rigore metodologico,
per poterli includere. L’approccio critico ha lo
scopo di scoprire se i metodi, e quindi i
risultati della ricerca, sono validi. Il rigore
della ricerca si riferisce a come il disegno
dello studio e la sua conduzione hanno
minimizzato il rischio dei bias. Quando
l’approccio critico è eseguito sugli RCT, lo
scopo è di identificare le fonti di bias che
possono risultare da 4 passaggi della ricerca
(vedi tabella 5):
1) selezione dei partecipanti
2) trattamento fornito ai gruppi studiati
I dati usati dalle revisioni sistematiche
derivano da studi individuali, che sono
raccolti con l’aiuto di uno strumento di
raccolta dati.
Gli strumenti di raccolta dati sono usati:
- per assicurare che tutti i dati rilevanti
siano raccolti
- per minimizzare il rischio di errori di
trascrizione mentre i dati sono raccolti
- per permettere che l’accuratezza dei
dati sia verificata
- per servire da registrazione dei dati
raccolti.
Sebbene i dati reali che devono essere raccolti
variano ad ogni revisione, sono sempre
5
correlati al quesito della revisione. Questa
fase della revisione è complicata da problemi
come un incompleta relazione dei risultati
dello studio, la larga gamma di esiti
comunemente usata per valutare un intervento
e il modo diverso nel quale i dati sono
presentati e scritti.
Per le ricerche pubblicate recentemente, a
volte è possibile contattare gli autori per
ottenere i dati perduti.
SOMMARIO E SINTESI DEGLI STUDI
Lo scopo di questa fase della revisione è di
sintetizzare i risultati provenienti da studi
individuali in modo da fornire una stima
totale dell’efficacia di un intervento.
Comunque, permette anche ai revisori di
investigare se gli effetti di un trattamento
sono grosso modo comparabili tra studi
differenti, ambienti e partecipanti. Se l’effetto
non è lo stesso, questa fase permette ai
revisori di investigare le differenze. La sintesi
è attuata da un riassunto discorsivo degli studi
o, dove appropriato, da combinazioni
statistiche dei dati prodotti da studi
individuali. Quest’insieme di dati è chiamato
meta-analisi. Le meta-analisi forniscono un
modo pratico per valutare gli studi multipli.
Comunque, è possibile attuarla solo quando
gli studi rispondono allo stesso quesito, usa la
stessa
popolazione,
somministrano
l’intervento in modo simile e misurano gli
stessi esiti. Quando gli studi differiscono per
uno o più di questi componenti, la metaanalisi non è appropriata.
La meta-analisi si occupa di trasformare i
risultati degli studi individuali in alcune
misure comuni di effetto dei trattamenti e
quindi usa le procedure statistiche
convenzionali per determinare se c’è un
effetto generale. Per gli esiti misurati con una
scala dicotomica, come il numero di pazienti
con un infezione, l’approccio comune include
l’uso del odds ratio e del rischio relativo. Per
gli esiti misurati su una scala continua, come
la pressione arteriosa o la temperatura, è usata
comunemente la differenza media ponderata.
Comunque, ci sono molti metodi differenti
attraverso i quali i risultati di studi individuali
possono essere combinati nel corso di una
meta-analisi. I risultati della meta-analisi
possono essere rappresentati graficamente,
rendendo l’interpretazione più facile per gli
utilizzatori
della
revisione.
Questa
rappresentazione grafica permette anche un
confronto visivo dei risultati degli studi
individuali.
LE MIGLIORI EVIDENZE
Come risultato dei metodi descritti in questo
foglio informativo, le revisioni sistematiche
forniscono un riassunto delle migliori
evidenze disponibili. Il rischio di errore
umano durante la revisione è minimizzato
avendo due o più persone coinvolte in ogni
attività. Comunque, come risultati di questi
processi, le revisioni sistematiche richiedono
molto tempo e sono uno sforzo dispendioso. Il
prodotto finale non è solo un riassunto di cosa
sappiamo su un intervento, è anche un
riassunto di quali ulteriori ricerche sono
necessarie.
SOMMARIO DEL PROCESSO DI
REVISIONE SISTEMATICA
Forniscono
Problema
I problemi
alla revisione
clinici sono
trasformati in uno scopo
quesiti a cui si chiaro
può
rispondere
Sviluppo del
Descrive ogni Limita il
numero delle
protocollo
fase del
decisioni
processo di
soggettive
revisione
che devono
essere prese
durante la
revisione,
permette
anche agli
esperti di fare
commenti
sulla
revisione
proposta.
Identificazione Viene
Aumenta le
degli studi
utilizzata una probabilità
che tutti gli
strategia
6
sistematica
per cercare gli
studi
Approccio
La qualità
critico
metodologica
di tutti gli
studi è
valutata prima
che siano
inclusi nella
revisione
Raccolta dati I dati sono
raccolti da
studi
individuali
con l’aiuto di
uno strumento
di raccolta
dati
Sintesi dei dati I risultati sono
studi rilevanti
siano
identificati
Assicura che
solo studi
rigorosi siano
inclusi nella
revisione
Minimizzare
il rischio di
errore
durante la
trascrizione
dei risultati
degli studi
sintetizzati sia
da un
riassunto
descrittivo e
sia, quando
appropriato,
usando una
meta-analisi
stima
dell’effetto di
un
intervento.
Reference 1. NHMRC, 1999, A guide to the
development, implementation and evaluation
of clinical practice guidelines, Canberra,
NHMRC.
Fornisce una
7
BestPractice: Vol. 1, Numero 1, Anno 2000
VALUTAZIONE DELLE REVISIONI SISTEMATICHE
SOMMARIO:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Che cosa sono le revisioni sistematiche?
La qualità delle revisioni sistematiche.
Valutando una revisione sistematica.
Componenti degli strumenti per la valutazione critica.
Quesito di revisione.
Cercando per la ricerca.
Criteri di inclusione.
Valutazione critica degli studi.
Sintesi dei dati.
Similarità degli studi.
Trasmissione e raccomandazioni.
Valutazione critica di una revisione sistematica.
CHE COSA SONO LE REVISIONI
SISTEMATICHE?
Le dimensioni della letteratura sull’assistenza
sanitaria nelle decadi recenti sta aumentando
drammaticamente e come risultato i
professionisti sanitari non sono più in grado di
districarsi fra tutte le pubblicazioni della loro
area di pratica.
In aggiunta a questa grande quantità, i clinici
spesso hanno a che fare con risultati delle
ricerche contradditori. Questo crea delle
difficoltà nell’assicurare che la pratica clinica
sia basata su fonti di ricerca affidabili.
Questa situazione ha creato la necessita di
effettuare raccolte accurate della ricerca
passata. Le revisioni sistematiche sono nate
per rispondere a questa necessità, fornendo
riassunti completi e privi di bias della ricerca
su un singolo argomento. Queste revisioni
raccolgono insieme un grosso numero di
singoli studi in un unico documento. Questa
ricerca è soggetta ad una valutazione critica
all’interno del processo di revisione
sistematica. Anche quando le evidenze della
ricerca sono limitate o non esistono, queste
revisioni riassumono le migliori evidenze
attuali sull’argomento. Queste revisioni non
solo forniscono le migliori evidenze per
prendere decisioni cliniche, possono anche
aiutare a determinare i futuri bisogni di
ricerca.
LA QUALITÀ DELLE REVISIONI
SISTEMATICHE
Visto che una revisioni sistematica è un
esercizio scientifico e influenzerà le decisioni
di assistenza sanitaria, dovrebbe avere lo
stesso rigore che ci si aspetta da tutta la
ricerca. La qualità di una revisione, così come
il suo valore, dipendono dal grado con cui
sono stati usati i metodi di revisione
scientifica per minimizzare il rischio di errore
e di bias. È l’uso di questi metodi espliciti e
rigorosi che distingue le revisioni sistematiche
dalle tradizionali revisioni della letteratura.
Comunque, visto che la qualità delle revisioni
pubblicate varia considerevolmente, è
necessario valutare la loro qualità, come si fa
per qualsiasi studio di ricerca, prima che i
risultasti siano implementati nella pratica
clinica. È stato scritto molto su come valutare
al meglio le revisioni sistematiche, e, mentre
vi sono delle variazione su come viene fatto,
8
la maggioranza è d’accordo sui componenti
chiave della valutazione critica. Nella Tabella
Uno sono riassunti le domande più comuni da
farsi quando si valutano queste revisioni.
VALUTANDO UNA REVISIONE
SISTEMATICA
Le revisioni sistematiche dovrebbero essere
condotte con lo stesso rigore di qualsiasi
ricerca. Allo stesso modo delle ricerche
primarie, queste revisioni seguono un piano
predeterminato
che
dovrebbe
essere
chiaramente
documentato.
Questa
documentazione del metodo usato significa
che le revisioni sistematiche possono essere
replicate da altri revisori. Permette anche ai
metodi usati per le revisioni di diventare
soggetti di valutazione.
Le componenti chiave del processo di
revisione sono:
- Formulare un quesito/i di revisione.
- Condurre una completa ricerca della
letteratura.
- Valutare gli studi per essere inclusi
nella revisione.
- Valutare gli studi in modo critico.
- Sintetizzare i risultati dei singoli studi.
- Riportare
i
risultati
e
le
raccomandazioni.
Tabella 1: Componenti degli
strumenti di approccio critico
Basato su checklist di revisioni sistematiche pubblicate,
le seguenti sono le domande più comuni poste durante
l’approccio critico di una revisione
SOGGETTO
Quesito
Ricerca della
Letteratura
DOMANDE
SPECIFICHE
Lo specifico proposito della
revisione è determinato?
Il quesito di revisione è
stabilito chiaramente ed
esplicitamente?
Sono stati usati metodi
completi di ricerca per
localizzare gli studi?
È stata fatta una ricerca
completa dei database
appropriati e sono state
esplorate altre fonti
potenzialmente importanti?
Selezione degli Come sono stati selezionati
studi
gli studi?
Sono riportati i criteri di
inclusione?
Valutazione
È valutata la validità degli
critica
studi inclusi?
La validità degli studi è
stata valutata
appropriatamente?
Sono forniti i criteri di
validità?
Somiglianza dei I trattamenti sono
sufficientemente simili per
gruppi e dei
essere messi insieme?
trattamenti
Le ragioni delle differenze
tra i singoli studi sono state
esplorate?
Sintesi dei dati I risultati dei singoli studi
sono stati messi insieme
appropriatamente?
I metodi usati per mettere
insieme gli studi sono
riportati?
Documentazione Sono riportati chiaramente i
dei metodi
metodi?
Riassunto dei
È fornito un riassunto dei
risultati
risultati?
Sono proposte specifiche
direttive per nuove
ricerche?
Le conclusioni sono
supportate dai dati
riportati?
QUESITO DI REVISIONE
Le revisioni sistematiche devono rispondere a
dei quesiti definiti chiaramente. Un quesito
focalizzato fornisce una direzione alla
revisione, in questo modo si cercano le
risposte specifiche a questi quesiti nella
letteratura disponibile. Di solito il quesito
della revisione comprende la popolazione di
interesse e la condizione, l’intervento, un
confronto o controllo e infine la misura di
outcome che si utilizza per determinare
9
l’efficacia. Questi componenti del quesito
determinano quale tipo di studi saranno
necessari per fornire le risposte appropriate.
Per esempio, la revisione può essere
interessata solo a studi che includono persone
anziane o persone con mucosite orale dovuta
a trattamento chemioterapico.
Comunque, per alcuni argomenti, come
sviluppi all’avanguardia, interventi solamente
con
ricerche
limitate,
o
questioni
concettualmente ampie, la revisione può avere
lo scopo di riassumere tutte le evidenze
disponibili.
Queste
revisioni
possono
comprendere più di un intervento, possono
riguardare tutti i tipi di persone e possono
utilizzare una gamma di misure di outcome
per valutare l’efficacia. Queste revisioni più
ampie hanno comunemente lo scopo di
riassumere tutte le conoscenze attuali
sull’argomento e così fornire importanti
informazioni sui futuri bisogni di ricerca.
Senza guardare allo scopo della revisione,
tutto dovrebbe avere un obiettivo chiaramente
documentato, e questo si ottiene nel modo
miglior attraverso il quesito di ricerca. Da
questa prospettiva, il primo componente di
una valutazione critica di una revisione
sistematica dovrebbe comprendere:
• Il quesito della revisione è definito
chiaramente ed esplicitamente?
CERCANDO PER LA RICERCA
Una parte cruciale di ogni revisione
sistematica è la localizzazione della ricerca
riguardante l’argomento di interesse. Il
termine “sistematico” è usato per enfatizzare
l’approccio sistematico alla ricerca della
letteratura. L’obiettivo primario della ricerca
è di localizzare la maggior parte possibile dei
lavori di ricerca completati sull’argomento, e
per facilitare questo processo viene sviluppata
una strategia di ricerca. Come tutte le fasi del
processo di revisione, la strategia di ricerca
dovrebbe essere documentata in modo
sufficientemente dettagliato per permettere ad
altri di criticare la sua qualità.
Le ricerche per le revisioni sistematiche
generalmente includono database elettronici
come MEDLINE, CINAHL, Psyclit, Embase,
Cochrane Library e Current Contents. In
aggiunta a questo, possono essere esaminati
anche altri database più specializzati per
aumentare le probabilità di identificare tutti
gli studi rilevanti. Possono essere contattate
persone ed organizzazioni chiave per
identificare lavori perduti, non pubblicati o
ricerche in itinere.
Le domande a cui rispondere quando si valuta
la strategia di ricerca di una revisione
sistematica include:
• Sono stati usati metodi di ricerca
completi per localizzare gli studi?
• È stata condotta una ricerca completa
dei database appropriati e sono state
esplorate altre fonti potenzialmente
importanti?
CRITERI DI INCLUSIONE
I criteri di inclusione rendono operativo il
quesito di revisione, mettendolo in un formato
pratico. Questi criteri di inclusione sono
utilizzati per decidere quali studi dovrebbero
essere inclusi nella revisione e quali no.
Essendo sviluppati e documentati prima
dell’inizio della revisione, aiutano a ridurre il
rischio di bias introdotti dall’investigatore
durante il processo di selezione. La selezione
degli studi per una revisione è perciò basata
sulla popolazione, l’intervento, gli outcome e
il metodo di ricerca, piuttosto che sui risultati
degli studi.
Come nella ricerca primaria, ci sono confini
di una revisione e mentre il quesito definisce
l’area di interesse, sono i criteri di inclusione
che documentato esplicitamente l’obiettivo, la
natura ed i limiti della revisione. Questi criteri
descrivono la popolazione di interesse,
l’intervento e un confronto o controllo, e le
misure di outcome. In aggiunta a ciò, i criteri
di inclusione definiscono il disegno di ricerca
che la revisione ha lo scopo di riassumere, per
esempio RCT. Questi criteri sono usati per
determinare se la popolazione l’intervento o
le misure di outcome di uno studi sono
compatibili con l’obiettivo della revisione
sistematica.
10
La domanda principale da porre quando si
valutano i criteri di inclusione di una
revisione sistematica sono:
• Come sono stati selezionati gli studi?
VALUTAZIONE CRITICA DEGLI
STUDI
Una parte importante del processo di
revisione sistematica è la valutazione della
validità di tutti gli studi identificati. Il
razionale per questa valutazione è che,
escludendo gli studi di minore qualità, il
rischio di errore e bias nei risultati della
revisione sarà abbassato. Valutando la validità
della ricerca significa determinare se i metodi
usati durante lo studio possono essere
affidabili per fornire un accurato e genuino
resoconto dell’intervento sottoposto a
valutazione. La valutazione non deve
focalizzarsi sullo stile di scrittura o la
presentazione, ma piuttosto sui dettagli del
disegno di ricerca. Per gli RCT, l’approccio
critico si focalizza su quattro tipi generali di
errori sistematici che sono i bias di selezione,
i bias di esecuzione, i bias di logoramento e i
bias di scoperta.
Bias di selezione
Si riferisce al metodo usato per randomizzare
i soggetti e alla cecità o l’occultamento del
gruppo al quale i partecipanti sono stati
allocati, fino a quando il trattamento non sia
stato allocato. L’uso della randomizzazione e
della cecità significa che questa parte dello
studio è libera da qualsiasi influenza delle
persone coinvolte nel processo.
Bias di esecuzione
Si riferisce alle differenze nell’assistenza
fornita ai gruppi nello studio oltre
all’intervento sotto valutazione e si evitata
mediante la cecità o l’occultamento del
gruppo, al quale i partecipanti sono stati
allocati, per tutto il periodo dello studio.
Bias di logoramento
Si riferisce alle differenze tra il gruppo del
trattamento in termini di numero di soggetti
che si sono ritirati o si sono perduti nello
studio, come queste perdite hanno
potenziale di pregiudicare i risultati.
il
Bias di scoperta
Si riferisce alle differenze nella valutazione
degli outcome e si previene con la cecità dei
valutatori sul gruppo al quale i partecipanti
sono stati allocati.
La valutazione della revisione sistematica è
molto simile alla valutazione critica che si
intraprende durante l’esecuzione della
revisione per valutare la qualità metodologica
degli studi.
Le domande da porsi quando si valuta come i
revisori
hanno
valutato
la
qualità
metodologica degli studi includono:
• la validità degli studi è stata valutata
appropriatamente?
SINTESI DEI DATI
L’obiettivo di una revisione sistematica è di
riassumere i risultati di differenti studi per
ottenere una valutazione totale dell’efficacia
di un intervento o di un trattamento.
Dipendendo dal tipo dei dati e dalla qualità
degli studi, questo è ottenuto dalla metaanalisi. La meta-analisi è l’analisi statistica
dei risultati di due o più studi singoli. Le
meta-analisi forniscono una struttura per la
revisione sistematica in quanto misure
similari provenienti da studi confrontabili
sono elencate sistematicamente e, quando è
possibile, sono messe insieme le misure degli
effetti di un intervento. La sintesi dei risultati
provenienti da differenti studi è possibile
convertendo i singoli risultati in una scala
comune o una misura, quindi applicando
procedure standard di analisi statistica. Le
meta-analisi sono utili quando numerosi studi
si occupano dello stesso problema, in quanto
forniscono i mezzi attraverso i quali mettere
insieme i risultati. Sono utili anche quando gli
studi sono troppo piccoli e così perdono di
potere nell’evidenziare gli effetti dei
trattamenti, mettendo insieme gli studi si
aumentano le dimensioni del campione e
quindi il potere.
11
Le domande che bisogna porsi quando si
valuta come i risultati di studi individuali
sono sintetizzati all’interno della revisione
sistematica includono:
• Come sono stati messi insieme gli
studi?
• I risultati sono stati messi insieme
appropriatamente?
SOMIGLIANZA DEGLI STUDI
Le meta-analisi non sono utilizzate quando gli
studi sono differenti per ciò che riguarda la
loro popolazione, l’intervento o di come gli
outcome sono misurati. Quando i trattamenti
valutati nei singoli studi sono differenti,
combinare questi risultati per ottenere una
media dell’effetto del trattamento sarebbe
senza significato. Allo stesso modo c’è una
minima indicazione per mettere a confronto
gli studi, se questi misurano differenti
outcome o usano differenti popolazioni.
Infine quando i risultati dei singoli studi
differiscono significativamente essi non
dovrebbero essere messi insieme in una metaanalisi. Questo perché combinando risultati
molto diversi per produrre una media
dell’effetto non riuscirebbe a rappresentare la
grande variabilità degli outcome. Le domande
da porsi quando si valuta se gli studi
individuali inclusi nella revisione sistematica
siano abbastanza simili da giustificare la
combinazione dei loro risultati in una metaanalisi includono:
• La popolazione dei differenti studi è
simile?
• È stato valutato lo stesso intervento
dagli studi singoli?
• Sono stati usati gli stessi outcome per
determinare l’efficacia dell’intervento
in esame?
• Sono state esplorate le ragioni delle
differenze tra gli studi?
TRASMISSIONE E
RACCOMANDAZIONI
Visto che le revisioni sistematiche sono intese
come un lavoro scientifico, i metodi usati
durante la revisione dovrebbero essere
riportati con sufficienti dettagli per permettere
la replicazione della revisione e della
valutazione critiche dei processi impiegati. Le
normali
convenzioni
utilizzate
nella
trasmissione dei risultati di qualsiasi attività
di ricerca vanno applicati anche alle revisioni
sistematica. Le aree che dovrebbero essere
incluse in questa descrizione sono: il quesito
della revisione, i criteri di inclusione, la
strategia di ricerca, i metodi usati per
sintetizzare i singoli studi e le informazioni
sugli studi identificati.
Le domande da porsi quando si valuta la
trasmissione del metodo di revisione
sistematica includono:
• I metodi di revisione sono stati
documentati chiaramente?
• Il quesito della revisione è stato
stabilito in modo chiaro ed esplicito?
• Sono state riportate le strategie di
ricerca?
• Sono stati riportati i criteri di
inclusione?
• Sono stati riportati i criteri di
valutazione degli studi?
• Sono stati riportati i metodi usati per
mettere insieme gli studi?
Le conclusioni, le raccomandazioni e le
indicazioni per la ricerca e la pratica clinica
dovrebbero essere basate sui risultati della
revisione. Le domande da porsi quando si
valutano i risultati e le raccomandazioni di
una revisione sistematica includono:
• È stato fornito un riassunto dei
risultati?
• Sono state proposte specifiche
direttive per nuove ricerche?
• Le raccomandazioni sono supportate
dai dati riportati?
Tabella 2: Valutazione critica di una
revisione sistematica
Quesito di
revisione
Strategia di
Il quesito di revisione è
stato stabilito
esplicitamente e
chiaramente?
Sono stati usati metodi di
12
ricerca
Criteri di
inclusione
Valutazione
critica
Sintesi dei dati
Similarità degli
studi
Trasmissione dei
risultati
ricerca completi per
localizzare gli studi?
È stata fatta una ricerca
completa di database
appropriati e sono state
esplorate altre fonti
potenzialmente
importanti?
Come sono stati
selezionati gli studi?
La validità degli studi è
stata valutata
appropriatamente?
Come sono stati messi
insieme gli studi?
I risultati sono stati messi
insieme
appropriatamente?
La popolazione dei
differenti studi è simile?
È stato valutato lo stesso
intervento dai singoli
studi?
Sono stati usati gli stessi
outcome per determinare
l’efficacia dell’intervento
in esame?
Sono state esplorate le
ragioni delle differenze tra
gli studi?
I metodi di revisione sono
chiaramente documentati?
Il quesito della revisione è
stato stabilito in modo
Conclusioni e
raccomandazioni
chiaro ed esplicito?
Sono state riportate le
strategie di ricerca?
Sono stati riportati i criteri
di inclusione?
Sono stati riportati i criteri
di valutazione degli studi?
Sono stati riportati i
metodi usati per mettere
insieme gli studi?
È stato fornito un
riassunto dei risultati?
Sono state proposte
specifiche direttive per
nuove ricerche?
Le raccomandazioni sono
supportate dai dati
riportati?
13
ESEMPIO DEL PRODOTTO DELLA
REVISIONE SISTEMATICA
BestPractice: Volume 6, Issue 3, 2002
14
Volume 6, Issue 3, 2002 ISSN 1329 - 1874
Traduzione a cura di:
Infermiere SABRINA FONTANA
Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9
40138 Bologna, Italia
Contenzione fisica – Parte 1:
L’uso nei reparti per acuti e residenziali
Introduzione
La contenzione fisica delle
persone durante il ricovero
nei reparti per acuti e
residenziali è una pratica
comune da molti anni.
C’è una preoccupazione
crescente rispetto l'uso di
questi dispositivi durante
l’erogazione dell’assistenza
sanitaria e per questo motivo
l’Istituto di Joanna Briggs ha
condotto
una
revisione
sistematica per riassumere le
migliori evidenze su questo
argomento. Vista la vasta
portata di questa revisione, i
risultati sono stati riassunti in
due parti di “Best Practice” e
inoltre
sono
disponibili
elettronicamente
al
www.joannabriggs.edu.au.
Parte 1°: Contenzione
fisica
La prima parte della scheda
di Best Practice indirizza
all’uso della contenzione
fisica, l’impatto all’essere
contenuti ed il rischio di
eventi avversi associati alla
contenzione fisica. Come
parte di questa scheda
Questa scheda
informativa copre i
seguenti concetti:
Pratica attuale
Caratteristiche delle
persone in
contenzione
Motivi per sottoporre
le persone a
contenzione
Lesioni e contenzione
fisica
L’esperienza di
contenzione
Ridurre al minimo la
contenzione
informativa, sono presentate
le raccomandazioni sorte
dalla revisione.
Parte 2°: Ridurre la
minimo la contenzione
La seconda parte della
scheda informativa focalizza
in modo particolare la
riduzione della contenzione.
Sono riassunti gli approcci
individuati in letteratura per
minimizzare la contenzione.
...
Livelli di Evidenza
Tutti gli studi sono stati
categorizzati secondo la forza
dell’evidenza basata sul seguente
sistema di classificazione rivisitato.
Livello I Evidenza ottenuta da una
ricerca sistematica di tutti i trials
randomizzati controllati rilevanti.
Livello II Evidenza ottenuta da
almeno uno studio randomizzato e
controllato ben disegnato.
Livello III.1 Evidenza ottenuta
almeno
un
trials
pseudorandomizzato
controllato
(collocazione alternata o altri
metodi).
Livello III.2 Evidenza ottenuta da
studi comparativi con controlli
concorrenti e assegnazione non
randomizzata (studi per coorte), studi
caso–controllo o serie di casi con un
gruppo controllo.
Livello III.3 Evidenza ottenuta da
studi comparati con controllo storico,
due o più bracci singoli di studi, o
una serie di casi senza gruppo di
controllo parallelo.
Livello IV Evidenza ottenuta da
serie di casi sia post- test o pre-test e
post –test.
15
Definizione della Contenzione
Per gli scopi di questa revisione, la contenzione fisica è stata definita come:
"... qualsiasi dispositivo, materiale o apparecchiatura fissata, o posta vicino, al corpo
di una persona e che non può essere controllata, o rimossa facilmente dalla persona
e che previene intenzionalmente o intende evitare il movimento libero del corpo della
persona ad una posizione scelta e/o ad un accesso normale della persona al proprio
corpo."
Anche se a volte i farmaci sono usati volutamente per controllare il comportamento, questa revisione si
è limitata a considerare la contenzione fisica a causa dei modi differenti di azione tra la contenzione
fisica e chimica.
Pratica corrente
Questa revisione indica che
tra 3.4% e 21% (una media di
10%) dei pazienti nei reparti
acuti è soggetto ad alcune
forme di contenzione fisica
durante l’ospedalizzazione.
La durata della contenzione
varia da una media di 2.7
giorni fino a 4.5 giorni. Nei
reparti
residenziali,
la
percentuale dei residenti
contenuti varia dal 12% ad un
massimo di 47% (una media
di 27%). La durata media
della contenzione per gli
ospiti
delle
strutture
residenziali, riportata da un
solo studio, è di 86.5 giorni.
Tuttavia, la variabilità nella
durata va da 1 giorno a 350
giorni (durante lo studio di un
anno) e il 32% degli ospiti
viene trattenuto per almeno
20 giorni ogni mese.
Questi risultati evidenziano
che un’alta percentuale di
pazienti e di residenti è
soggetta alla contenzione
fisica. Tuttavia, il suo uso è
considerevolmente più alto
nei reparti residenziali che
nei reparti per acuti.
I tipi di dispositivi della
contenzione fisica utilizzati
nei reparti per acuti e
residenziali
sono
molto
variabili. Nei reparti per
acuti, i tre dispositivi
utilizzati più comunemente
per trattenere i pazienti sono
quelli da applicare al polso,
alla vita e al torace. Nei
reparti residenziali i più
comuni dispositivi sono
quelli da applicare al torace,
simili a corpetti, e alla vita.
Questa
revisione
ha
identificato una variabilità
considerevole nelle modalità
di utilizzo della contenzione
fisica nei reparti per acuti e
nei
reparti
residenziali.
Questa
variabilità
non
emerge soltanto tra studi
differenti,
ma
è
stata
segnalata anche nei singoli
studi. Attualmente c’è uno
scarso livello di accordo su
come dovrebbe essere usata
la contenzione e non vi è
nessuna
evidenza
di
standardizzazione
nella
pratica.
Caratteristiche della
popolazione contenuta
La revisione inoltre ha
studiato quali persone sono
più facilmente soggette alla
contenzione
fisica.
Nei
reparti per acuti sono le
persone
provenienti
da
strutture residenziali, con
diagnosi psichiatriche o con
un deterioramento cognitivo,
allettati, con comportamenti
dissociativi
evidenti
o
persone a rischio di caduta.
Nei reparti residenziali, è
l’anziano fragile che ha più
probabilità
di
essere
contenuto ed i fattori quali
l’incontinenza e l'incapacità
ad
effettuare
indipendentemente le attività
della
vita
quotidiana
incrementano questo rischio.
In entrambi gli ambiti
assistenziali, i risultati della
revisione suggeriscono che la
popolazione
fragile
è
probabilmente quella da
contenere fisicamente.
Le ragioni della
contenzione
Tra le ragioni citate dagli
operatori sanitari, quella
principale
è
riferita
all’orientamento del paziente.
Sono
quindi
citati
il
mantenimento della sicurezza
della persona, il trattamento
dell'agitazione
e
dell'aggressione, il controllo
del
comportamento,
la
prevenzione del vagare e il
fornire supporto fisico. La
contenzione è anche utilizzata
per aiutare a realizzare
obiettivi organizzativi, in
modo da permettere il
completamento
del
programma di lavoro, per
mantenere
un
ambiente
sociale
confortevole,
fermando gli ospiti che
importunano gli altri e per
facilitare
il
trattamento,
evitando che la persona alteri
i dispositivi medicali o la
rimozione delle medicazioni
e dei cateteri.
16
Lesioni e contenzione fisica
La revisione ha studiato le lesioni collegate alla contenzione fisica. Sono state considerate due tipi di
lesioni. Il primo tipo riguarda le ferite dirette provocate dalla pressione esterna del dispositivo contenitivo
e comprende le abrasioni, le lacerazioni, o lo strangolamento. Il secondo tipo riguarda le ferite indirette o
gli esiti avversi. Queste lesioni sono dovute all'immobilità forzata di una persona e comprendono un
aumentato tasso di mortalità, lo sviluppo delle lesioni da pressione, le cadute, o l’impossibilità di tornare
al domicilio dopo la dimissione.
forniscono poche informazioni rispetto a quanto
spesso accade.
1. LESIONI DIRETTE
Nella letteratura ci sono poche informazioni
sulla prevalenza di lesioni correlate alla
contenzione, un piccolo numero di casi studiati
le riporta includendo:
Lesioni nervose
Sono causate dalla combinazione di dispositivi
di contenzione da applicare al tronco, simili a
corpetti, e i polsini di contenzione ai pazienti
con la testata del letto elevata: la forza di
scivolamento verso il basso, causata dai polsini
di contenzione, determina la risalita, con
arrotolamento, della maglia fino alle ascelle ed
esercita una pressione sul plesso brachiale
distale.
Lesioni ischemiche
Dovute a contrattura ischemica dei muscoli
intrinseci di entrambe le mani, a seguito di 48
ore di contenzione delle stesse contro il bacino
con una cinghia di cuoio.
Asfissia
Un certo numero di articoli ha identificato che
esiste un collegamento tra l'uso dei dispositivi di
contenzione ed asfissia. In questi documenti la
persona è rimasta intrappolata nel dispositivo, o
è stata trovata attaccata al dispositivo,
tipicamente mentre tentava di arrampicarsi dal
letto o da una sedia.
Morte improvvisa
Due verbali descrivono la morte improvvisa in
seguito a un periodo prolungato di agitazione e
di lotta contro la contenzione.
Morte
Le indagini sui certificati di morte hanno
dimostrato che un certo numero di morti sono
avvenute come conseguenza dei dispositivi fisici
di contenzione. Tuttavia, questi certificati
2. LESIONI INDIRETTE
Anche un certo numero di lesioni indirette è
determinato dall'uso dei dispositivi fisici di
contenzione. Tuttavia, è più difficile da
dimostrare il collegamento tra i dispositivi di
contenzione e questo tipo di lesioni.
Gli studi dimostrano che i pazienti sottoposti a
contenzione sono maggiormente esposti al
rischio di caduta, hanno degenze di maggiore
durata, incorrono nelle infezioni nosocomiali,
hanno un’aumentata mortalità e più difficilmente
alla dimissione tornano al domicilio. L'uso della
contenzione per i residenti delle case di riposo è
stato associato con un certo numero di esiti
avversi, quali il declino nel comportamento
sociale e cognitivo e nella mobilizzazione e un
aumento nel disorientamento, lo sviluppo nelle
lesioni da pressione e l’incontinenza urinaria e
intestinale.
Sebbene la contenzione sia usata per prevenire le
cadute, i residenti contenuti hanno un rischio
uguale o superiore di caduta rispetto ai residenti
non contenuti. Inoltre, le lesioni gravi correlate
alle cadute sono più comuni nei residenti
sottoposti a contenzione.
Per i residenti sottoposti contenzione in modo
permanente il rischio di lesioni, rispetto a quelli
soggetti a contenzione ad intervalli, è più
elevato. Per concludere, sembra che la
sospensione della contenzione riduca il rischio
di lesioni correlate alle cadute.
Sono stati identificati nella letteratura molti
suggerimenti su come ridurre il rischio da
lesione, tra cui più comuni sono:
seguire le raccomandazioni dei fornitori;
orientamento dello staff e la formazione
sull'uso corretto dei dispositivi della contenzione
e sui pericoli ad essi connessi;
evitare di isolare la persona contenuta;
ridurre l’uso della contenzione.
17
L’ESPERIENZA DELLA CONTENZIONE
Lo scopo di questa sezione della revisione è
aiutare a comprendere cosa significhi essere
sottoposto a contenzione o avere un parente
contenuto.
L’esperienza di essere sottoposti a contenzione
Molte dichiarazioni identificate in letteratura
sottolineano chiaramente l’impatto negativo
della contenzione fisica. Queste esperienze sono
state riassunte in due temi: contenzione e
disagio.
Le restrizioni correlate ad una perdita di libertà e
del controllo rispetto a ciò che sta succedendo
durante il ricovero, e alla restrizione della
capacità di muoversi. Una persona ha descritto
questa esperienza come: “sono in una prigione,
bloccato”.
Molti collegano questa situazione penosa a
quella degli animali: “sono come un uccello in
gabbia”, “sono bardato come un somaro”.
La restrizione dei movimenti è stata descritta dai
pazienti in questo modo: “non posso neanche
unire le mie mani”.
Il disagio è relativo sia alla decisione di essere
sottoposti a contenzione che al scomodità fisica
determinata da una forzata immobilità. Rispetto
alla prima componente le persone hanno
dichiarato: “è una cosa per i matti, io non lo
sono mai stato”. Il disagio fisico è legato sia al
dolore causato dal dispositivo di contenzione e
al fatto di non essere in grado di fare cose come
l’andare in bagno.
L’esperienze di avere un parente sottoposto a
contenzione
Similmente, la maggior parte delle esperienze
descritte dai parenti, sono negative e sono state
raggruppate in due temi: rabbia e disagio. Le
persone si arrabbiano del fatto che un proprio
congiunto è sottoposto a contenzione e questa
rabbia traspare da dichiarazioni come: “mi fa
impazzire”. Una persona ha affermato che “Lei
non aveva fatto niente ed è stata legata”. Alcuni
parenti si arrabbiano anche per il modo in cui la
contenzione è applicata “..sono entrati, hanno
messo la contenzione, e non hanno neanche
detto una parola”.
Alcune dichiarazioni sottolineano il disagio di
avere un parente sottoposto a contenzione. Per
alcuni esso è legato al senso di colpa nel vedere
il proprio congiunto contenuto, per esempio un
parente disse: “ho pianto e mi sono sentito
colpevole”. Altri vedono la contenzione come un
intervento degradante, per esempio “morirei
piuttosto che farmi fare una cosa simile”. Coloro
che vedono i loro cari sottoposti a contenzione a
volte capiscono che ci sono poche speranze di
recupero. Per esempio: “vedere la contenzione
mi ha fatto capire che non faremo mai le cose
che abbiamo progettato”.
18
I suggerimenti per pratica
Per molti problemi relativi all'uso della contenzione fisica, le evidenze esistenti sono limitate. Nonostante
ciò, sono stati formulati molti suggerimenti basati sui risultati degli studi e delle indagini.
Minimizzare il rischio di lesione
Assicurare la corretta applicazione dei dispositivi di contenzione secondo le raccomandazioni dei
fornitori;
Mantenere un’osservazione adeguata durante il periodo in cui la persona è contenuta;
Fornire un orientamento allo staff e la formazione sull'uso corretto dei dispositivi fisici della
contenzione.
Rispetto alla minimizzazione della contenzione fisica
Le organizzazioni dei reparti per acuti e residenziali dovrebbero utilizzare programmi d’attività
che sostengono la riduzione dell’uso dei dispositivi per la contenzione fisica.
Le organizzazioni dei reparti per acuti e residenziali dovrebbero identificare i dispositivi, gli
interventi e le attività che riducono l’esigenza di contenzione fisica.
Le organizzazioni dei reparti per acuti e residenziali dovrebbero sviluppare strategie alternative
per la gestione di queste persone per le quali la contenzione fisica è comunemente impiegata. Queste
popolazioni comprendono persone che: hanno un deterioramento cognitivo, sono ad alto rischio di caduta,
vagano, alterano dispositivi medici, sono agitati o violenti o hanno compromissione della mobilizzazione.
Ridurre al minimo la contenzione
Questa parte della revisione ha cercato di
determinare l’approccio ottimale per la
minimizzazione
della
contenzione.
Una
componente di questa parte, inoltre, ha indagato
le
caratteristiche
dei
programmi
di
minimizzazione della contenzione e le
alternative alla contenzione fisica.
Vi è un crescente dibattito nella letteratura
professionale rispetto all’assistenza senza
contenzione. L’assistenza senza contenzione
differisce dalla riduzione della contenzione nel
fatto che i dispositivi contenitivi non vengono
utilizzati per nessun motivo ed il servizio non ne
dispone. Mentre vi sono alcuni esempi di
assistenza senza contenzione all’interno di
contesti residenziali riportati in letteratura, vi
sono scarse informazioni rispetto ai reparti per
acuti. Come risultato di ciò, il termine
“minimizzazione della contenzione” viene
utilizzato in questa pubblicazione, non per
offrire supporto all’uso dei presidi di
contenzione fisica, ma piuttosto per permettere
di riassumere in modo logico e coerente le
evidenze.
Mentre ci sono limitate ricerche sulla
valutazione
della
minimizzazione
della
contenzione nei reparti acuti, ci sono numerosi
studi che segnalano i risultati nei reparti
residenziali.
Nei reparti residenziali, i risultati di un RCT
hanno dimostrato che la contenzione fisica può
essere ridotta con sicurezza. In questo studio, un
programma di formazione alla contenzione è
stato sostenuto dal consulto clinico da parte di
un’infermiera esperta in geriatria e ha ridotto
l'uso della contenzione del 56% senza aumento
delle cadute o delle lesioni. Questi risultati sono
stati sostenuti da numerosi altri studi.
L’approccio più comune per la minimizzazione
della contenzione avvenuto tramite l'uso di un
programma d’attività multiple. La componente
principale di questi programmi è stata la
formazione. La formazione tratta dei rischi
connessi all'uso della contenzione fisica e
fornisce le informazioni su come questi rischi
possono essere ridotti. Le alternative alla
contenzione fisica rimangono le aree più
scarsamente valutate rispetto a questo
argomento.
19
RACCOMANDAZIONI PER PRATICA
Rispetto all'uso dei dispositivi per la contenzione fisica basato sui risultati di singolo RCT:
la formazione sulla contenzione accompagnata da consulto clinico, o unicamente l’educazione alla
contenzione, può ridurre l'uso della contenzione fisica nei reparti residenziali. (livello II)
Altre raccomandazioni sono state proposte sulla base dei risultati di alcuni studi differenziati (livello
III e IV).
1.
Ridurre la variabilità che esiste nella pratica clinica
È raccomandato che le organizzazioni ed gli erogatori di assistenza adottino un metodo standardizzato all'uso
dei dispositivi per la contenzione fisica.
2.
Ridurre il rischio di ferita
La contenzione fisica dovrebbe essere usata soltanto come ultima risorsa e soltanto quando i
potenziali benefici sono più grandi del danno potenziale.
Se la contenzione fisica deve essere usata, allora è raccomandato che sia impiegato solo il livello
minimo di contenzione che assicura la sicurezza della persona, o che facilita il trattamento.
Una volta iniziata, l'esigenza della contenzione fisica dovrebbe essere rivalutata regolarmente.
References
1. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute,
Adelaide, South Australia.
2. NHMRC, 1999, A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC.
3. Retsas AP. Survey findings describing the use of physical restraints in nursing homes in Victoria, Australia. International Journal of
Nursing Studies 1998;35(3):184-91.
The Joanna Briggs Institute
Margaret Graham Building,
Royal Adelaide Hospital, North Terrace,
South Australia, 5000
“The procedures
described in ...
Ringraziamenti
.....
http://www.joannabriggs.edu.au
ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881
Published by Blackwell Publishing Asia
This sheet should be cited as:
JBI, 2002 Physical Restraint - Pt 1: Use in Acute
and Residential Care Facilities, Best Practice
Vol 6 Iss 3, Blackwell Publishing Asia, Australia.
20
ESEMPIO DI REVISIONE
SISTEMATICA
Knowledge Retention from Pre-Operative
Patient Information
21
€ 15