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La diminuita capacità visiva nell’anziano
ALLEN L. PELLETIER, Medical College of Georgia JEREMY THOMAS, FAWWAZ R. SHAW, University of Tenessee
I medici di famiglia rivestono un ruolo di importanza essenziale nella valutazione, nell’identificazione, nel trattamento e nella prevenzione della diminuita capacità visiva dell’anziano. Tra la popolazione di età superiore a 40
anni degli Stati Uniti circa un soggetto ogni 28 presenta una limitazione della capacità visiva. Tale difetto si può
associare a depressione, isolamento sociale, cadute, errori nell’assunzione di farmaci, e può causare allucinazioni.
I soggetti di età superiore a 65 dovrebbero sottoporsi ad esami di screening per l’identificazione di problemi di capacità visiva ogni 1-2 anni. In occasione di tali valutazioni un’attenzione particolare andrebbe posta alla ricerca di
alterazioni specifiche, come retinopatie, errori di rifrazione, cataratta, glaucoma, degenerazione maculare senile.
Il medico dovrebbe inoltre prendere in considerazione i possibili effetti collaterali di farmaci comunemente assunti dal paziente anziano, come ad esempio amiodarone ed inibitori della fosfodiesterasi. Un tempestivo riconoscimento ed un adeguato trattamento di un’improvvisa diminuzione della capacità visiva (es. il trattamento di retinopatia diabetica, errori di rifrazione, cataratta, glaucoma, degenerazione maculare senile) possono “salvare” la
capacità visiva del paziente. Interventi come un aggressivo trattamento di diabete, ipertensione, iperlipidemia;
l’incoraggiamento all’astensione dal fumo; la diminuzione dell’esposizione alla luce ultravioletta; un’adeguata risposta alla comparsa di effetti collaterali da farmaci sono in grado di proteggere e preservare la capacità visiva dell’anziano. La somministrazione di antiossidanti e di supplementazioni di minerali non è in grado di prevenire la
degenerazione maculare retinica senile, ma può essere di aiuto nel rallentare la progressione della patologia nei
pazienti con malattia in fase avanzata. (Am Fam Physician. 2009; 79 (11): 963-970. Copyright© 2009 American
Academy of Family Physicians).
L
a diminuita capacità visiva è una delle più
temute complicanze dell’età.1 Tra la popolazione di età superiore a 40 anni degli Stati
Uniti un soggetto ogni 28 presenta una limitazione della capacità visiva. I soggetti di età superiore ad 80 anni rappresentano l’8% della popolazione degli Stati Uniti, ma sono responsabili del
70% dei casi di grave limitazione della capacità
visiva.2 In conseguenza del rapido invecchiamento
progressivo della popolazione, nel corso del prossimo decennio si verificherà un ulteriore e significativo aumento del numero di pazienti con limitazione della capacità visiva.
I soggetti adulti con limitazione della capacità visiva sono esposti ad un rischio più elevato di depressione, limitazione dei contatti sociali ed isolamento.1,3 Nelle persone anziane una diminuita capacità visiva rappresenta un fattore di rischio indipendente di cadute.4 Una diminuzione progressiva della capacità visiva si può associare ad una
sindrome con allucinazioni che, pur benigna, può
essere invalidante.5 I soggetti anziani con capacità
visiva ridotta presentano un rischio più elevato di
ricovero in istituti6,7 ed un rischio più elevato di
errori nell’assunzione di farmaci, che a loro volta
aumentano il rischio di ricoveri in ospedale.8 Uno
studio retrospettivo, condotto negli Stati Uniti in
pazienti adulti seguiti dal sistema di assistenza sanitaria pubblica Medicare, ha evidenziato come i
pazienti con capacità visiva ridotta incorrono in
costi più elevati per l’assistenza sanitaria, sia per
quanto riguarda patologie degli occhi che per patologie interessanti altri organi.9 I medici di famiglia rivestono un ruolo di importanza essenziale
nella valutazione, nell’identificazione, nel trattamento e nella prevenzione della diminuita capacità visiva nella popolazione anziana. La Tabella 1
riporta un elenco delle risorse disponibili, negli
Stati Uniti, per tali pazienti.
Lo screening per identificare una diminuita
capacità visiva
Molte delle cause responsabili di una diminuzione
della capacità visiva negli anziani (40-50%, secondo alcune stime) sono prevenibili o trattabili;1,3 esami di screening della capacità visiva dovrebbero pertanto far parte degli esami condotti
di routine per la valutazione delle condizioni di
salute dei soggetti di età superiore a 65 anni (Tabella 2).10,14
Un esame di screening dell’acuità visiva è di facile
esecuzione utilizzando le apposite tabelle, come la
tabella di Snellen. La tabella predisposta nell’ambito dello studio Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (ftp://ftp.nei.nih.
gov/charts/EC02_300.tif) dal National Eye Institute degli Stati Uniti rappresenta uno standard
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
Tutti i soggetti di età superiore a 65 anni andrebbero periodicamente sottoposti ad esami di screening per la ricerca di problemi di tipo visivo
C
10-14
Tutti i pazienti diabetici andrebbero sottoposti ad esame oculistico con dilatazione pupillare entro
un anno dopo la diagnosi di diabete, e successivamente con frequenza almeno annuale
C
17
Uno stretto controllo della glicemia e della pressione arteriosa diminuisce il rischio di retinopatia
diabetica progressiva
A
25, 31,
33-35
Nei soggetti anziani diabetici e non diabetici il controllo della pressione arteriosa riduce il rischio
di complicanze ischemiche che possono causare diminuzione di capacità visiva
B
36
Il fumo è associato a diverse cause di diminuzione progressiva della capacità visiva; il counseling
rivolto alla cessazione del fumo deve far parte di routine dell’assistenza al paziente anziano
B
38-40
Le supplementazioni con antiossidanti e zinco, da sole o in associazione tra loro, non prevengono
né ritardano l’insorgenza di degenerazione maculare retinica senile
A
42
In alcuni pazienti con malattia avanzata le supplementazioni con antiossidanti e zinco possono
ritardare la progressione della degenerazione maculare retinica senile
B
43
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
internazionale accettato per la determinazione
dell’acuità visiva nell’ambito di studi clinici.15
Sono state messe a punto anche delle versioni modificate della tabella ETDRS, volte a facilitarne
l’utilizzazione da parte di persone con bassa scolarità o che parlano lingue che utilizzano caratteri
diversi.
Quando viene condotto da solo, lo screening per
l’acuità visiva presenta tuttavia delle limitazioni.
L’esame condotto utilizzando le tabelle può non
identificare perdite di campo visivo, oppure discriminare tra perdita di visione centrale e perdita
di visione periferica, non è sensibile nell’identificare alterazioni della capacità di accomodazione o
della visione dei colori, oppure limitazioni di capacità visiva associate ad una ridotta illuminazione ambientale.15 Da solo, inoltre, lo screening
dell’acuità visiva non è in grado di identificare alterazioni funzionali o adattamenti funzionali alla
ridotta capacità visiva.15 La valutazione di screening della capacità visiva dovrebbe pertanto indagare la presenza di sintomi specifici e l’impatto
funzionale dell’alterazione.3,15
Esami di screening per patologie specifiche
In Nord America la retinopatia diabetica è una
delle principali cause di cecità tra i soggetti di età
superiore a 40 anni.2 La retinopatia diabetica può
essere suddivisa in retinopatia proliferativa ed in
retinopatia non-proliferativa, associata o meno ad
edema maculare. Una percentuale pari fino al
10% dei pazienti con una nuova diagnosi di diabete sviluppa una retinopatia entro un anno dalla
diagnosi. Tra i pazienti con retinopatia diabetica
non-proliferativa grave il rischio di progressione
verso una retinopatia proliferativa di gravità tale
da mettere in pericolo la capacità visiva entro un
anno è del 50-75%.1 Le indicazioni riguardanti la
valutazione di pazienti diabetici sono riassunte in
Tabella 3.16,17
Errori di rifrazione interessano una frazione pari
fino a un terzo dei soggetti di età superiore a 50
anni.18 Gli errori di rifrazione possono essere diagnosticati con un esame ambulatoriale di valutazione dell’acuità visiva, condotto utilizzando una
tabella di Snellen o ETDRS. I pazienti anziani in
cui si riscontra un errore di rifrazione vanno indirizzati ad uno specialista, per una valutazione più
approfondita e per l’impostazione del trattamento.
La cataratta rappresenta, a livello mondiale, la più
importante causa di cecità e, negli Stati Uniti, la
più importante causa di ridotta capacità visiva
(ma non di cecità).2 La cataratta può essere facilmente diagnosticata, nel corso di una valutazione
di screening, utilizzando un oftalmoscopio manuale. Una cataratta che non determina una significativa diminuzione della capacità visiva può essere trattata medicalmente. Nei casi in cui si so23 - aprile 2010 - Minuti
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Tabella 1.
Risorse disponibili (negli Stati Uniti) per i pazienti anziani con limitazioni della capacità visiva
Lighthouse International
Telefono: (800)-829-0500
Sito web: http://www.lighthouse.org
La missione dell’organizzazione è di combattere la diminuzione di capacità visiva attraverso la prevenzione, il
trattamento e l’informazione dei pazienti; l’organizzazione fornisce gratuitamente letteratura scientifica su
glaucoma, degenerazione maculare, diabete, cataratta ed
altre cause di limitazione della capacità visiva; il sito web
comprende una biblioteca consultabile, informazioni sui
servizi di riabilitazione dei pazienti con ridotta capacità
visiva, link con agenzie che si occupano di riabilitazione,
agenzie pubbliche, optometristi e oculisti
National Federation of the Blind
Telefono: (410): 659-9314
Sito web: http://www.nfb.org
L’organizzazione comprende più di 50.000 membri ed affiliati in tutti gli stati degli Stati Uniti; rappresenta la
più grossa organizzazione di pazienti ciechi degli Stati
Uniti; offre supporto a soggetti con limitazioni della capacità visiva; fornisce informazioni a livello individuale,
di gruppi e di comunità; supporta la ricerca scientifica e
tecnologica e programmi volti a favorire l’indipendenza
e l’autostima dei pazienti
VisionAWARE
Telefono: (914)-528-5120
Sito web: http://www.visionaware.org
L’obiettivo primario dell’organizzazione è un sito web volto a favorire l’indipendenza di pazienti con ridotta capacità visiva; produce pubblicazioni che illustrano tecniche di adattamento per pazienti con ridotta capacità
visiva; sponsorizza l’informazione online; ha l’obiettivo
di migliorare la visibilità di altre organizzazioni e risorse
volte a soddisfare le necessità di pazienti anziani o con
ridotta capacità visiva
spetta che la cataratta possa essere responsabile di
una diminuita capacità visiva il paziente deve essere indirizzato ad un oculista.
L’evoluzione naturale e la progressione di un glaucoma ad angolo aperto non sono chiare. Il 40%
dei pazienti con glaucoma primario ad angolo
aperto di gravità tale da mettere in pericolo la capacità visiva presenta pressioni intraoculari normali; in tali pazienti, pertanto, la misurazione
della pressione intraoculare da sola marca la diagnosi di glaucoma.16 Un esame di screening completo per il glaucoma ad angolo aperto deve comprendere una misurazione della pressione intraoculare ed un esame automatizzato del campo visivo. La Preventive Services Task Force degli Stati
Uniti non consiglia in favore o contro lo screening
Tabella 2.
Linee-guida per interventi di screening
della capacità visiva nel paziente anziano
da condurre nell’ambito di valutazioni
periodiche delle condizioni di salute
American Academy of Family Physicians10
I pazienti anziani vanno sottoposti a screening utilizzando
la tabella di Snellen; non sono specificati gli intervalli
tra un esame e l’altro
American Academy of Ophtalmology11
I soggetti di età superiore a 65 anni senza fattori di rischio
o indenni da patologie oculari identificabili devono sottoporsi ad una valutazione medica oculistica ogni 1-2
anni
Canadian Task Force on the Periodic
Health Examination12
Nei soggetti di età superiore a 65 anni esami di screening
dell’acuità visiva mediante le apposite tabelle devono
far parte delle valutazioni periodiche delle condizioni di
salute
Institute for Clinical Systems Improvement13
I soggetti di età superiore a 65 anni vanno sottoposti di
routine ad esami di screening dell’acuità visiva; non è specificato l’intervallo tra le visite
U.S. Preventive Services Task Force14
Nei soggetti di età superiore a 65 anni esami di screening
dell’acuità visiva mediante la tabella di Snellen devono
far parte delle valutazioni periodiche delle condizioni di
salute
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 10-14
di routine per il glaucoma nei pazienti adulti;
l’ente sottolinea tuttavia come alcuni gruppi ad
alto rischio (ad esempio i soggetti di razza nera)
possono trarre beneficio da interventi di screening
condotti di routine.16
La degenerazione maculare senile è responsabile
all’incirca del 60% dei casi di cecità descritti negli Stati Uniti in soggetti adulti di discendenza
da paesi europei e di età superiore a 65 anni.2 La
degenerazione maculare senile viene suddivisa in
una forma “umida” (neovascolare o essudativa) ed
in una forma “secca” (non-neovascolare o non-essudativa). Per lo screening della degenerazione
maculare senile può essere utilizzata la griglia di
Amsler. Tale griglia consente di identificare distorsioni lineari, metamorfopsia e scotomi centrali, alterazioni caratteristiche della patologia. Il
paziente viene invitato a riferire qualsiasi linea
che appaia distorta oppure la presenza di aree
mancanti o distorte (Figura 1).19 Non sono peraltro note specificità e sensibilità della griglia di
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Tabella 3.
Valutazione oculistica specifica per alcune patologie tipiche del paziente anziano
Patologia o condizione
Protocollo di screening consigliato
Degenerazione maculare retinica senile Non esiste un protocollo di screening definito
Cataratta
Non esiste un protocollo di screening definito
Glaucoma
Le evidenze disponibili in favore o contrarie allo screening di routine nella popolazione generale sono insufficienti; nei pazienti ad alto rischio (es. pazienti di razza
nera, pazienti con una forte storia familiare) vanno presi in considerazione esami
di screening periodici con tonometria ed esami automatizzati del campo visivo16
Pazienti diabetici senza retinopatia o Esame medico oculistico con dilatazione pupillare entro un anno dopo la diacon retinopatia proliferativa minima
gnosi di diabete, e successivamente con frequenza annuale17
Pazienti diabetici con retinopatia non Esame medico oculistico con dilatazione pupillare ogni 6-12 mesi17
proliferativa stabile
Pazienti diabetici con retinopatia pro- Esame medico oculistico con dilatazione pupillare ogni 2-4 mesi, in base alla
liferativa instabile o edema maculare
gravità della malattia e della limitazione della capacità visiva17
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 16 e 17
Amsler nella diagnosi di degenerazione maculare
senile da parte del medico di famiglia.
Lo screening alla ricerca di effetti collaterali
da farmaci
Il paziente anziano va sottoposto ad un’accurata
anamnesi farmacologica; l’anziano risulta infatti
maggiormente predisposto agli effetti collaterali
sia dei farmaci non-oftalmici sia dei prodotti a
base di erbe. La Tabella 4 riporta un elenco di farmaci noti per poter causare effetti collaterali a livello del sistema oculare.20,21
ganti occorre somministrare immediatamente
prednisone a dosi elevate; tale intervento è in
grado di prevenire la perdita di capacità visiva,
che in questi casi può essere irreversibile.24 La presenza di un glaucoma ad angolo chiuso andrebbe
presa in considerazione in qualsiasi paziente con
gravi cefalee, nausea, alterazioni acute dell’acuità
visiva; in questi casi il medico deve ricercare segni
di conferma diagnostica, come un arrossamento
Il trattamento di condizioni che possono
mettere in pericolo la capacità visiva
Diminuzione improvvisa della capacità visiva
Le possibili cause di una diminuzione improvvisa
della capacità visiva nell’anziano comprendono
l’arterite a cellule giganti, ictus o attacchi ischemici transitori, occlusioni dell’arteria oftalmica o
della vena retinica centrale, glaucoma ad angolo
chiuso, distacco di retina, emorragie nel vitreo.
Un’improvvisa diminuzione della capacità visiva
rappresenta in genere un’evoluzione acuta di una
o più gravi condizioni mediche croniche.22,23
Alcune cause eziologiche di improvvisa diminuzione della capacità visiva nell’anziano rappresentano delle vere e proprie emergenze oftalmiche;
un trattamento appropriato di queste condizioni
necessita di un livello elevato di sospetto clinico
da parte del medico e presuppone una diagnosi
tempestiva. Se si sospetta un’arterite a cellule gi-
Figura 1. Griglia di Amsler, che evidenzia un difetto della
visione centrale tipico per la degenerazione maculare
Da: National Eye Institute. Amsler Grid.
ftp://ftp.nei.nih.gov/charts/grid2-300/tif (22 Aprile 2009)
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Tabella 4.
Effetti collaterali a livello oculare di farmaci frequentemente assunti da pazienti anziani
Farmaco
o prodotto
Effetto collaterale
(certo)
Effetto collaterale
(probabile o possibile)
Cosa fare?
Amiodarone
Blefarocongiuntivite, Ulcerazioni corneali, perdita A causa della lunga emivita del farmaco
aloni colorati intorno di ciglia o di sopracciglia, prendere in considerazione l’esecuzione di
alle sorgenti luminose, neuropatia ottica ischemica esami oculistici ogni 6-12 mesi da contiabbagliamento, visio- non-arteritica, pseudotumor nuare per tutta la vita (indicazione controne offuscata, oftalmo- cerebri
versa); in presenza di sintomi prendere in
patia tiroidea
considerazione altre cause di neuropatia ottica ischemica non-arteritica, ed indirizzare
il paziente ad uno specialista
Bifosfonati (tran- Infiammazione oculare Diplopia, edema palpebrale, La congiuntivite aspecifica solitamente si rine risedronato)
dolorosa comprendente glaucoma (solamente se si solve anche senza interrompere la sommiepisclerite, congiunti- somministra alendronato)
nistrazione del farmaco; se persistono dolovite aspecifica, sclerite
re o sintomi gravi indirizzare il paziente ad
uno specialista
Inibitori
Visione confusa, con- Non sono descritti altri ef- Interrompere la somministrazione del fardella ciclo-ossi- giuntivite
fetti collaterali
maco; i sintomi dovrebbero risolversi entro
genasi-2
72 ore
Etambutolo,
isoniazide*
Alterazioni della perce- Non sono descritti altri ef- Accurata valutazione oculistica prima di inizione dei colori, neu- fetti collaterali
ziare il trattamento; controlli periodici di
rite ottica, neuropatia
follow-up in base alle indicazioni dello speottica, deficit del camcialista
po visivo
Idrossiclorochina Depositi corneali e re- Secchezza oculare, può ri- Rischio minimo in caso di somministrazione
tinici in caso di som- durre la capacità di tollera- breve (antimalarico). In caso di somminiministrazione prolun- re lenti a contatto
strazione prolungata i pazienti di età supegata, alterazioni nella
riore a 60 anni sono esposti ad un rischio
più elevato di tossicità oculare; consigliavisione dei colori, mabile l’intervento di uno specialista
culopatia
Inibitori
Visione confusa, altera- Emorragie sottocongiuntiva- Gli effetti collaterali oculari sono dose-didella fosfodie- zioni della percezione li; neuropatia ottica ische- pendenti. Le regole della Federal Aviation
sterasi di tipo dei colori, fotofobia, mica non arteritica, dimi- Administration degli Stati Uniti non con5 (trattamento dolore oculare
nuzione permanente della sentono la somministrazione del farmaco
della disfunziocapacità visiva (quest’ul- a piloti di aereo. Se i sintomi oculari perne erettile)
timo effetto è raro, e l’as- sistono o sono gravi interrompere la somsociazione con il farmaco è ministrazione del farmaco e indirizzare il
controversa)
paziente ad uno specialista
Tamoxifene
Opacità corneali o reti- Non sono descritti altri ef- Rischio oculare 1-2%. Prendere in consideniche, perdita di acuità fetti collaterali
razione un esame oculistico accurato prima
visiva, degenerazione o
di iniziare il trattamento, ed una valutaemorragie retiniche
zione iniziale della percezione dei colori;
in presenza di modificazioni della capacità
visiva nel corso del trattamento è consigliabile un consulto congiunto da parte di un
oftalmologo e di un oncologo
Vitamina A
Visione confusa, edema Non sono descritti altri ef- Gli effetti collaterali vengono descritti solo
del disco ottico (cau- fetti collaterali
in presenza di dosaggi eccessivi
sato da ipertensione
intracranica)
*
Probabilmente effetto collaterale comune alla classe dei bifosfonati; non è chiara l’associazione con il risedronato.
La neuropatia ottica è meno frequente con l’isoniazide rispetto all’etambutolo; in presenza di dosaggi di etambutolo inferiori a 15 mg/
kg/giorno gli effetti collaterali oculari sono rari.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 20 e 21
§
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Differenziazione tra alcune frequenti cause di diminuzione improvvisa di capacità visiva
Diminuzione improvvisa di capacità visiva
Bilaterale
Monolaterale
Transitoria
Occlusione della vena
retinica centrale (non
ischemica)
Distacco retinico precoce (in particolare con
distacco posteriore del
vitreo)
Fenomeni embolici
Uveite
Vasospasmo
Persistente
Transitoria
Glaucoma ad angolo acuto
Patologia aterosclerotica
Occlusione dell’arteria retinica
(occlusiva) dell’arteria
centrale
carotide interna
Occlusione della vena retinica
Cefalea emicranica
centrale (ischemica)
Attacco ischemico tranIdrope corneale
sitorio (solitamente a
Arterite a cellule giganti
livello della corteccia
Neoplasie
visiva)
Neuropatia ottica anteriore
non-arteritica (può essere causata da farmaci)
Distacco di retina
Traumi
Emorragia nel vitreo
Persistente
Glaucoma ad angolo
chiuso (raramente)
Ischemia bilaterale del
lobo occipitale
Arterite a cellule giganti
Neoplasie (linfomi)
Neuropatia ischemica
posteriore
Figura 2. Algoritmo per la differenziazione tra alcune frequenti cause di diminuzione improvvisa di capacità visiva
acuto dell’occhio, cornea non trasparente, pupilla
mediamente dilatata e scarsamente reattiva. La Figura 2 illustra la diagnosi differenziale di una
condizione di improvvisa diminuzione della capacità visiva in un paziente anziano.
Il trattamento di patologie oculari nei pazienti
diabetici
Nei pazienti diabetici con grave retinopatia il
trattamento di scelta è rappresentato dalla fotocoagulazione panretinica mediante laser. In presenza di una retinopatia diabetica proliferativa
grave l’intervento riduce almeno del 50% il rischio di una grave riduzione della capacità visiva.25 L’edema maculare viene trattato mediante
fotocoagulazione laser focale, che è in grado di
prevenire o di ritardare la diminuzione di capacità
visiva in una percentuale pari fino al 70% dei
casi.25 I pazienti diabetici sono esposti ad un rischio più elevato di emorragie nel vitreo e di distacco di retina. Una discussione del trattamento
specifico di queste condizioni va al di là degli
scopi del presente articolo.
Il trattamento della degenerazione maculare
retinica senile
La terapia fotodinamica della retina può arrestare
la progressione della forma neovascolare della degenerazione maculare retinica senile.2 Pegaptanib
e ranibizumab inibiscono i fattori di crescita endoteliali coinvolti nell’angiogenesi,26 ed hanno ottenuto risultati promettenti nel trattamento della
forma neovascolare della degenerazione maculare
retinica senile. Questi farmaci devono essere somministrati a livello intravitreale, e ciò limita l’accettabilità del trattamento da parte del paziente.
Il ruolo di questi farmaci e la tempistica della loro
somministrazione sono oggetto di studi clinici attualmente in corso.
Il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto
I farmaci oftalmici che vengono più frequentemente somministrati a pazienti anziani riguardano il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto. L’obiettivo terapeutico di questi farmaci è di ridurre la pressione intraoculare nei pazienti con ipertensione oculare e segni di danneggiamento del nervo ottico.28 L’assorbimento sistemico di queste preparazioni per uso oftalmico può
essere ridotto mediante l’occlusione naso-lacrimale (cioè esercitando una pressione con un dito a
livello della caruncola) e con la chiusura delle palpebre per 30 secondi dopo l’instillazione della
goccia.29 I farmaci oftalmici topici più comune31 - aprile 2010 - Minuti
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
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Tabella 5.
Farmaci topici per il trattamento del glaucoma primario ad angolo chiuso
Farmaco e classe di farmaco
Meccanismo di azione
Interazioni selettive con farmaci ed Precauzioni o avvertimenti
effetti
Agonisti alfa-adrenergici
Apraclonidina,
brimonidina
Diminuzione della produ- Inibitori della monoamino-os- Farmaci non studiati in pazione di umore acqueo
sidasi; controindicati per il ri- zienti con ridotta funzioschio di emergenze ipertensive
nalità epatica o renale
Beta-bloccanti
Betaxololo, carteololo, le- Diminuzione della produ- Calcio-antagonisti e digitale: Asma, alterazioni della convobunololo, metiprano- zione di umore acqueo
prolungamento del tempo di duzione cardiaca, scomlolo, timololo
conduzione atrio-ventricolare. penso cardiaco
Beta-stimolanti per via orale:
ipotensione e bradicardia
Inibitori dell’anidrasi
carbonica
Brinzolamide, dorzolamide Diminuzione della produ- Non sono descritte significative Sulfamidici: rischio di sinzione di umore acqueo
interazioni
drome di Stevens Johnson
Parasimpaticomimetici
Carbacolo, pilocarpina
Aumento del flusso
di umore acqueo
Farmaci anti-infiammatori non- Ostruzione gastrica o delle
steroidei topici: segnalazioni vie urinarie, ulcera peptica,
non confermate di inefficacia asma. Non somministrare
del carbacolo
in pazienti con patologie
retiniche
Aumento del flusso
di umore acqueo
Timerosal: precipitazione
di latanoprost
Analoghi delle prostaglandine
Latanoprost,
travoprost, bimatoprost
Infiammazione intraoculare,
edema maculare
Simpaticomimetici
Dipifevrina, epinefrina
Diminuzione della produ- Levo-tiroxina,
antiistaminici, Ipertensione, coronaropatie,
zione di umore acqueo e antidepressivi triciclici: rischio aritmie note, diabete, asma
aumento dell’efflusso di di interazioni sistemiche con (epinefrina). Con la dipifeumore acqueo
risposta pressoria aumentata
vrina gli effetti collaterali
sistemici sono rari
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 30
mente utilizzati nel trattamento del glaucoma
primario ad angolo aperto sono riassunti in Tabella 5.30
Prevenzione della diminuzione di capacità
visiva
Nell’anziano un trattamento aggressivo di alcune
patologie croniche può essere utile nel prevenire
una diminuzione di capacità visiva. Altri utili interventi comprendono l’astensione dal fumo, la limitazione dell’esposizione alla luce ultravioletta e
(forse) alcune modificazioni dietetiche e un’assunzione selezionata di antiossidanti e di supplementazioni di minerali presenti in tracce.
Controllo aggressivo della glicemia
In pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 un
controllo aggressivo della glicemia è in grado di
ridurre la progressione della retinopatia diabetica.25 Un’analisi condotta a 10 anni di distanza
dalla conclusione dello studio U.K. Prospective
Diabetes Study (UKPDS) ha evidenziato, tra i pazienti che nel corso dello studio erano stati sottoposti a un controllo intensivo della glicemia, la
persistenza di una significativa diminuzione (pari
al 24%) del rischio di eventi di tipo microvascolare; l’effetto benefico è stato descritto anche considerando i casi in cui lo stretto controllo della
glicemia non era stato mantenuto anche dopo la
conclusione dello studio.31 Un’applicazione di33 - aprile 2010 - Minuti
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retta di questi concetti ai pazienti diabetici anziani è resa complessa dal fatto che questi ultimi,
quando vengono sottoposti ad uno stretto controllo glicemico, risultano maggiormente predisposti all’ipoglicemia.32 Il trattamento va individualizzato al singolo paziente; come regola generale, nel paziente anziano diabetico il controllo
della glicemia deve essere il più stretto possibile,
ma al contempo occorre evitare l’ipoglicemia ed i
rischi correlati.
Controllo della pressione arteriosa
Nei pazienti anziani, ed in particolare nei pazienti
anziani diabetici, un aggressivo trattamento della
pressione arteriosa (con l’obiettivo di raggiungere
livelli pressori inferiori a 150/85 mmHg) appare
in grado di preservare la capacità visiva. Lo studio
UKPDS ha in effetti dimostrato che in pazienti
diabetici una diminuzione della pressione arteriosa fino a livelli inferiori a 150/85 mmHg riduce il rischio di retinopatia diabetica progressiva, indipendentemente dai livelli di A1c.33 Una
diminuzione di 10 mmHg della pressione sistolica è risultata associata ad una diminuzione dell’11%
del rischio di ricorso a fotocoagulazione o di incidenza di emorragie nel vitreo; differentemente dal
controllo glicemico intensivo, tuttavia, per mantenere gli effetti benefici la diminuzione dei valori
pressori deve essere mantenuta nel tempo.34,35
Indipendentemente dalla presenza o meno di diabete, l’ipertensione è associata ad un aumento degli eventi ischemici a carico dell’occhio, come ad
esempio l’occlusione della vena retinica centrale.36
Controllo dei livelli lipidici
L’iperlipidemia rappresenta un fattore di rischio
indipendente di occlusione dell’arteria o della
vena retinica centrale.36,37 Studi di tipo osservazionale indicano che nel paziente anziano, affetto o
non affetto da diabete, il controllo dell’iperlipidemia è in grado di ridurre in maniera indipendente
il rischio di diminuzione di capacità visiva; queste
osservazioni non sono state peraltro confermate
nell’ambito di studi clinici randomizzati e controllati.1,3
Cessazione del fumo
Il fumo è associato a tutta una serie di cause di diminuzione della capacità visiva nell’anziano, comprendenti degenerazione maculare retinica senile,38 cataratta39 e retinopatia diabetica progressiva.40 Pertanto, sia per preservare la “salute dell’occhio” sia per i numerosi altri effetti benefici i
soggetti anziani fumatori devono essere invitati a
34 - aprile 2010 - Minuti
smettere di fumare; a tale proposito il medico
deve offrire al paziente un counseling adeguato.
Esposizione alla luce ultravioletta
L’esposizione cumulativa alla luce ultravioletta è
associata allo sviluppo di cataratta.41 I soggetti
anziani devono essere consigliati ad utilizzare di
routine, mentre guidano o sono impegnati in attività all’aperto durante il giorno, occhiali da sole
che filtrano la luce ultravioletta.
Dieta e supplementazioni alimentari
Una meta-analisi condotta nell’ambito del sistema Cochrane ha valutato tre studi clinici prospettici di grosse dimensioni riguardanti la somministrazione di antiossidanti o di zinco per prevenire o ritardare lo sviluppo di degenerazione
maculare retinica senile;42 da tali studi non sono
emersi effetti benefici dimostrabili derivanti dall’intervento.
Lo studio Age-Related Eye Disease Study (AREDS)
ha reclutato 3.640 pazienti con degenerazione
maculare retinica senile. Lo studio clinico prospettico ha previsto una suddivisione randomizzata dei pazienti in 4 gruppi di trattamento, caratterizzati dalla somministrazione di antiossidanti, antiossidanti più zinco, zinco più rame o
placebo. Nei pazienti ad alto rischio (cioè nei pazienti con malattia più avanzata al momento del
reclutamento) trattati con antiossidanti più zinco
sono stati descritti effetti benefici (riduzione del
27% del rischio di diminuzione della capacità visiva) rispetto ai pazienti trattati con placebo.43
La somministrazione di queste supplementazioni
va tuttavia condotta osservando delle precauzioni.
Soprattutto nei pazienti fumatori, un’introduzione eccessiva delle vitamine A ed E sarebbe infatti associata ad un aumento del rischio di sviluppo di carcinoma del polmone, e probabilmente
anche di scompenso cardiaco congestizio.44,45 Un
riesame dei dati ottenuti dallo studio AREDS
suggerisce un’associazione tra l’assunzione di supplementazioni di zinco ed un aumento del rischio
di ricovero in ospedale per problemi di tipo urologico.46
Per quanto riguarda la prevenzione o il trattamento di patologie oculari diverse dalla degenerazione maculare retinica senile non esistono dati
derivanti da studi prospettici o randomizzati.
Studi di tipo osservazionale condotti sull’associazione tra un’introduzione elevata di antiossidanti
e lo sviluppo di cataratta hanno fornito risultati
contrastanti.47
Fino a quando i risultati degli studi prospettici
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attualmente in corso non consentiranno di identificare quali pazienti possono ottenere beneficio e
quali pazienti possono andare incontro a rischi, la
somministrazione cronica di routine di antiossidanti o di minerali per la prevenzione della degenerazione maculare retinica senile o di altre patologie oculari non è consigliabile in tutti i pazienti
anziani. Secondo alcune evidenze, che devono essere tuttavia ancora confermate, la somministrazione specifica di alcuni antiossidanti e di zinco
(secondo i protocolli previsti dallo studio AREDS)
può essere utile per mantenere la capacità visiva in
alcuni pazienti con degenerazione maculare retinica senile.
Gli Autori
Il Dr. Allen L. Pelletier è Associate Professor of
Family Medicine presso il Medical College of Georgia, di Augusta, Georgia (Stati Uniti). Il Dr. Jeremy Thomas e il Dr. Fawwaz R. Sgaw sono, rispettivamente, Resident in Chirurgia Generale e
Assistant Professor of Pharmacy and Family Medicine presso lo Health Science Center della University of Tennessee, di Memphis, Tennessee.
Gli autori non riferiscono interessi economici con
gli argomenti trattati nell’articolo.
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