Diagnosi delle principali malattie immunomediate nel cane e

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Diagnosi delle principali malattie immunomediate
nel cane e nel gatto
Ralf S. Mueller
Dr Med Vet, Dipl ACVD, FACVSc, Monaco, Germania
Le malattie cutanee immunomediate si presentano in
molte varietà e con differenti segni clinici. Tuttavia, esistono
alcune indicazioni cliniche o anamnestiche che le rendono
più probabili e devono indirizzare verso un’indagine diagnostica più aggressiva nelle fasi iniziali del loro decorso. Tali
indicazioni sono:
• Dal punto di vista dell’anamnesi, la malattia ha un’insorgenza acuta e le condizioni del paziente si deteriorano rapidamente.
• Sono colpite le mucose o le giunzioni mucocutanee, si
deve prendere in considerazione una malattia immunomediata.
• Le lesioni cutanee sono solo una parte della malattia e
sembrano essere coinvolti anche altri apparati (articolazioni, reni, ecc…).
• È colpito il tartufo.
Per la diagnosi delle malattie del complesso del pemfigo
può essere utile l’esame citologico. Nella maggior parte dei
casi, si ricorre agli strisci per impronta. Il vetrino viene delicatamente compresso sopra un’area erosa, essudativa o ulcerata
(se non è presente, si può delicatamente rimuovere una crosta
ed effettuare il campionamento della superficie erosa sottostante) e colorato con Diff-Quick. In molti pazienti con pemfigo, si identificano le cosiddette cellule acantolitiche. Si tratta di
cheratinociti che si colorano di blu o di porpora, appaiono tondeggianti e presentano un nucleo centrale. Non hanno valore
diagnostico per il pemfigo (dal momento che occasionalmente
si possono riscontrare anche nelle piodermiti), ma indicano la
necessità di una biopsia e la probabilità che si tratti di pemfigo.
Quando dobbiamo effettuare una biopsia cutanea perché
sospettiamo una malattia immunomediata?
• Qualsiasi lesione cutanea che appaia inusuale al clinico deve essere sottoposta a biopsia.
• Se nell’elenco delle possibili diagnosi differenziali si trova una malattia immunomediata, è indicata una biopsia.
• Il ricorso alla biopsia va anche preso in considerazione nei casi in cui le lesioni non rispondono alla terapia empirica.
Una delle principali ragioni per effettuare una biopsia
cutanea è quella di escludere altre diagnosi. “Penso che sia
un’allergia, ma …”. In questa situazione, il referto bioptico
di “dermatite iperplastica cronica, con infiltrati perivascolari mononucleari” – pur non confermando l’allergia – ha
almeno escluso i comuni agenti infettivi e le dermatosi inusuali. Una diagnosi istopatologica a sostegno, interpretata in
associazione con le impressioni cliniche, può essere utile
tanto quanto una diagnosi di conferma.
SCELTA DELLA SEDE DA SOTTOPORRE
A BIOPSIA
La scelta della sede dove effettuare il prelievo richiede
un accurato esame dell’intero corpo del cane per ottenere i
campioni più rappresentativi, identificare le lesioni primarie
e secondarie presenti e stilare un elenco delle possibili diagnosi differenziali prima della biopsia. Fatta eccezione per il
caso dei noduli isolati, si consiglia di prelevare molteplici
campioni tissutali. Questi devono comprendere le lesioni
primarie se presenti, contenere una gamma rappresentativa
di lesioni e soprattutto devono essere prelevati e manipolati
con cautela. Le lesioni depigmentanti vanno sottoposte a
campionamento in un’area di attiva depigmentazione, cioè
di colore grigio piuttosto che nello stadio finale, bianco. L’alopecia va sottoposta a biopsia al centro dell’area di maggiore gravità nonché in corrispondenza dei margini e delle
aree normali. Non aspettatevi che un istopatologo sia in grado di descrivere qualcosa di più di un’ulcera se il prelievo è
stato effettuato a livello di una zona ulcerata o di un’erosione crostosa se si è scelta un’area escoriata.
PREPARAZIONE DEL SITO DELLA BIOPSIA
Fatta eccezione per la biopsia mediante escissione dei
noduli, non si deve utilizzare nessuna forma di preparazione
chirurgica della sede da campionare. Anche la semplice
applicazione topica di alcool lasciato asciugare all’aria può
alterare l’epidermide. Se sono presenti delle croste, vanno
lasciate sulla cute. Se vengono accidentalmente staccate,
devono comunque essere poste in formalina chiedendo esplicitamente di “tagliare le croste”, nel modulo di richiesta dell’analisi. Le croste possono contenere microrganismi o cellule acantolitiche che contribuiscono alla formulazione della
diagnosi. Questa mancanza di preparazione chirurgica non è
quasi mai seguita dalla comparsa di un’infezione.
BIOPSIA A CUNEO O MEDIANTE PUNCH
In medicina veterinaria, si utilizzano comunemente due
tecniche di biopsia, quella mediante punch e quella a cuneo.
Quest’ultima viene comunemente impiegata come tecnica di
escissione quando si asportano noduli isolati. È anche indicata in caso di vescicole, casi sospetti di pannicolite e prelievo
bioptico dei margini di una lesione – ad esempio – a carattere
ulcerativo (le lesioni vecchie del pemfigoide o del pemfigo
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volgare sono frequentemente ulcerate). Ciò consente di orientare correttamente la lesione. La biopsia mediante punch è
rapida, relativamente atraumatica e di solito impiegata nelle
dermatosi di sospetta origine infettiva, infiammatoria ed endocrina. Si trovano comunemente in commercio dei punch da
biopsia monouso del diametro di 4,6 ed 8 mm. Questi strumenti possono venire sterilizzati in autoclave e riutilizzati senza che ciò influisca in modo particolare sul loro filo.
PROCEDURA
Si tosano e si rimuovono delicatamente i peli sovrastanti.
Se sono presenti delle croste, può essere meno traumatico utilizzare delle forbici piuttosto che le tosatrici elettriche. Se si
ricorre agli anestetici generali per il prelievo di campioni bioptici dal naso o dai cuscinetti plantari, non è necessaria alcuna
ulteriore preparazione. Se la biopsia deve essere effettuata con
il contenimento manuale o sotto sedazione (noi utilizziamo
xilazina alla dose di 0,4 mg/kg IV), l’iniezione sottocutanea di
1 o 2 mg di xilocaina (o prilocaina che non “brucia” molto
quando viene iniettata) con adrenalina di solito assicura un’adeguata anestesia locale. Se viene somministrata per via sottocutanea facendo penetrare l’ago in un punto al di fuori dell’area destinata alla biopsia non si verifica una distruzione della
biopsia stessa. Bisogna lasciare il tempo all’anestetico locale di
fare effetto. Il punch viene quindi tenuto perpendicolarmente
alla superficie cutanea e delicatamente appoggiato sulla lesione prescelta. Si applica una pressione energica e costante e si
ruota il punch in una direzione (!) fino a che non si sia raggiunta una profondità sufficiente a liberare il derma dalle sue
inserzioni sottostanti. Il punch viene rimosso e si arresta delicatamente mediante compressione ogni eventuale sanguinamento. La sezione del tessuto viene afferrata alla base – che
dovrebbe corrispondere al pannicolo – e le inserzioni sottocutanee vengono recise. In nessun caso si deve afferrare il derma
o l’epidermide con delle pinze, perché ciò determinerebbe un
“artefatto da schiacciamento”. Il tessuto schiacciato può venire erroneamente interpretato come una cicatrizzazione nella
migliore delle ipotesi e rendere del tutto inutile il campione
nella peggiore. Il tessuto viene fatto rotolare su una garza per
assorbire delicatamente il sangue presente sulla sua superficie.
Se si tratta di un campione sottile, va collocato – con il pannicolo in basso – su di un pezzo di cartone rigido o un abbassalingua spezzato. Ciò impedisce che il tessuto si arricci quando
viene immerso in formalina, ottimizzando l’interpretazione
dell’istopatologo. L’“unità formata dal tessuto e dal cartone
viene quindi posta in formalina al 10% (con la parte del tessuto in basso) e lasciata in fissazione per un periodo minimo di 8
ore prima di essere sezionata. Il volume di formalina necessario è pari a circa 10 volte quello del campione.
INVIO DEI CAMPIONI BIOPTICI
AL LABORATORIO
Poiché la cute può reagire soltanto in un limitato numero
di modi, le informazioni inviate insieme al campione bioptico
costituiscono un aiuto inestimabile per l’istopatologo. Se l’elenco delle possibili diagnosi differenziali formulato sulla
base dei riscontri clinici non coincide con il quadro istopatologico, è necessario riesaminare i vari passaggi. Se la principale diagnosi differenziale è una dermatosi immunomediata e
nella prima sezione non si osservano prove convincenti a
sostegno di questa ipotesi, la conferma si può avere con sezioni successive. Molte dermatosi vengono diagnosticate sulla
base dell’impiego combinato del segnalamento (età, razza,
sesso), della presentazione clinica (distribuzione, tipo di lesione primaria se presente), dell’anamnesi (in particolare della
precedente risposta alla terapia) e delle indagini istopatologiche a sostegno. I classici quadri dei trattati di istopatologia si
osservano occasionalmente, ma – come in ambito clinico –
non sempre sono presenti tutte le caratteristiche indicate nei
libri. L’accurata compilazione di un’appropriata scheda di
richiesta di esame bioptico della cute migliora notevolmente
le probabilità che l’istopatologo risulti utile per la formulazione della diagnosi nei casi poco chiari, da “zona grigia”.
L’ELENCO DELLE DIAGNOSI DIFFERENZIALI
L’elenco delle possibili diagnosi differenziali è importante in
qualsiasi caso clinico, ma risulta essenziale in quelli dermatologici. La seborrea o i tragitti fistolosi possono essere la conseguenza di un’ampia gamma di processi patologici. Questo elenco è importante perché consente al clinico di assicurarsi di aver
preso in considerazione tutte le opzioni ed aver ottenuto dall’animale e dal proprietario il maggior numero di informazioni possibili e necessarie prima del prelievo della biopsia. È anche
importante per l’istopatologo (come illustrato più sopra).
IMMUNOFLUORESCENZA
ED IMMUNOISTOCHIMICA
• L’immunofluorescenza indiretta esamina il siero dei
pazienti alla ricerca degli anticorpi del pemfigo precedentemente citati; si tratta di un test importante in medicina umana, ma non altrettanto utile nel cane e nel gatto. L’immunofluorescenza diretta dimostra gli anticorpi
legati allo spazio intercellulare dell’epidermide (sembrano una rete fluorescente verde in un mare nero) di un
campione istopatologico. Il campione deve essere congelato o conservato nella soluzione di Michel, perché
non si possono utilizzare quelli fissati in formalina.
• Recentemente, presso alcuni laboratori sono stati utilizzati metodi immunoistochimici per la colorazione di
questi anticorpi presenti nei tessuti fissati in formalina.
L’immunofluorescenza diretta e l’immunoistochimica
sono argomenti abbastanza controversi, perché sono stati segnalati esiti falsi negativi e falsi positivi (ad esempio, sono risultati positivi casi di danno cutaneo solare
cronico). Io ne raccomando l’impiego soltanto se avete
familiarità con i laboratori e sapete quanto questi test
possano essere considerati diagnostici ed affidabili per
lo specifico laboratorio in questione.
Indirizzo per la corrispondenza:
Ralf S. Mueller - Medizinische Tierklinik - Veterinaerstr. 13
80539 Muenchen - Germany - Ph: (49) 89 - 2180 2654
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee