Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente

GIORN GERONTOL 2000; 48: 208-215
LINEE GUIDA
Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria
nel paziente anziano
F. BENVENUTI
U.O. di Geriatria, Ospedale I.N.R.C.A. «I Fraticini», Firenze
Introduzione
L’alta prevalenza d’incontinenza urinaria (IU) nella popolazione anziana rende poco realistico l’approccio diagnostico-terapeutico utilizzato in altre classi d’età basato essenzialmente sulla consulenza di specialisti urologi
e ginecologi. Per ovviare a questo problema sono state
proposte metodologie strutturate di valutazione basate
su informazioni derivate da: anamnesi, esame obiettivo,
residuo postminzionale (RPM) ed esame urine. L’accuratezza di queste metodologie cliniche, valutata in studi
retrospettivi e prospettici, è molto buona ma non ottimale in quanto è presente un rischio non trascurabile d’errore. Per minimizzare questo rischio è stato proposto un
approccio alla IU in due tempi: una valutazione di base
ed una di secondo livello.
Meno del 50% delle persone anziane che soffrono di IU
si rivolge a un medico nonostante la ricerca abbia dimostrato l'efficacia di numerosi interventi comportamentali, farmacologici e chirurgici. Le ragioni includono l’imbarazzo, l’idea che il disturbo sia incurabile o
conseguenza normale dell'invecchiamento, e l’ignoranza di molti operatori sanitari. La non identificazione
dell’IU porta a scelte costose di tipo palliativo.
Questo lavoro si propone di indicare al medico non specialista una strategia per:
– l’identificazione dei pazienti con IU;
– la valutazione di base dei pazienti identificati.
Il riconoscimento delle condizioni che necessitano una
valutazione di secondo livello, basata su consulenze
specialistiche (urologica, ginecologica, etc.) ed indagini strumentali (radiologiche, ecografiche, strumentali,
laboratoristiche).
Viene proposto infine un algoritmo che utilizza le informazioni ottenute con la valutazione di base per aiutare
nell’inquadramento e trattamento dei pazienti con IU.
Per il mantenimento della continenza urinaria (capacità
di mingere in tempi e luoghi socialmente ed igienicamente accettabili) non è sufficiente l’integrità anatomica
delle basse vie urinarie e dei meccanismi di controllo
neurologico. È necessaria anche una adeguata capacità
cognitiva, mobilità, destrezza manuale e motivazione per
trovare ed utilizzare servizi igienici, per togliere ed indossare indumenti e per adattarsi alle convenienze sociali. Ciascuno di questi aspetti funzionali, da solo o in associazione, può essere bersaglio di condizioni patologiche ad alta prevalenza nella popolazione anziana. Pertanto, a differenza di quanto avviene nell’adulto, la scelta
del trattamento richiede non solo l’identificazione dal tipo di disfunzione delle basse vie urinarie ma anche la valutazione del livello funzionale e cognitivo, dello stato
emozionale e delle caratteristiche dell’ambiente di vita.
Valutazione
RACCOMANDAZIONI PER L’IDENTIFICAZIONE DEI
PAZIENTI INCONTINENTI
– porre domande dirette (es.: «le capita di bagnarsi?») a
tutti i pazienti anziani residenti a domicilio senza deficit cognitivi; in presenza di deficit cognitivi informazioni attendibili possono essere ottenute dai familiari;
– osservare il comportamento minzionale o le perdite
nei reparti di degenza ospedaliera o nelle residenze sanitarie assistite;
– identificare i pazienti con catetere a dimora o con assorbenti e valutare la presenza di appropriate indicazioni all’uso cronico di questi dispositivi.
LA VALUTAZIONE DI BASE
La valutazione di base non specialistica è basata sull’anamnesi, l’esame obiettivo, la valutazione del RPM e
l’esame urine. È finalizzata a:
Tab. I. Condizioni associate che modificano la prognosi.
a) Ematuria senza infezione
b) Infezioni urinarie ricorrenti
c) Disuria persistente
d) Precedenti interventi di chirurgia anti-incontinenza o di chirurgia pelvica radicale
e) Prolasso sintomatico oltre l’imene
f) Nodulo o asimmetria della prostata o altre condizioni sospette per carcinoma
g) Abnorme residuo post-minzionale
h) Malattie neurologiche quali sclerosi multipla e patologie midollari
208
INCONTINENZA URINARIA NELL’ANZIANO
Tab. II. Identificazione e gestione delle principali cause di incontinenza transitoria.
Condizione
Gestione
Condizioni che interessano le basse vie urinarie
Infezione delle vie urinarie sintomatiche
Antibiotico-terapia
Atrofia vaginale/uretriti
Estrogeni per via locale o generale
Stasi fecale
Clistere, uso di sostanze emollienti, sostanze che
aumentano la massa fecale, lassativi. Aumentare l’introito
di fibre e liquidi, stimolare la mobilità
Effetto di farmaci
- diuretici : causano poliuria, minzioni frequenti e urgenza
minzionale
- bevande contenenti caffeina aggravano e precipitano
l’incontinenza urinaria
- anticolinergici: causano ritenzione urinaria, incontinenza
da rigurgito, stipsi
- farmaci psicotropi
- antidepressivi: effetti anti-colinergici e sedativi
- antipsicotici: effetti anticolinergici e sedativi, causano rigidità
e immobità
- sedativi, ipnotici: causano sedazione, confusione mentale,
immobilità, debolezza muscolare
- oppiacei: causano ritenzione urinaria, stipsi, sedazione e
confusione mentale
- alfa-bloccanti: causano rilasciamento dello sfintere uretrale
- agonisti alfa-adrenergici: causano ritenzione urinaria
(sostanze presenti in preparazioni di banco per raffreddore o
dimagrire)
- agonisti beta adrenergici : causano ritenzione urinaria
- calcio antagonisti : causano ritenzione urinaria
- alcool: causa poliuria, pollachiuria, urgenza, sedazione,
confusione mentale, immobilità
Interrompere l’uso della sostanza, ridurre la posologia
o sostituire il farmaco
Aumento produzione di urina
Cause metaboliche (iperglicemia, ipercalcemia)
Miglior controllo del diabete mellito
Terapia per l’ipercalcemia e trattamento delle cause
Eccessiva introduzione di liquidi
Ridurre l’apporto di liquidi ed in particolare delle
bevande contenenti sostanze diuretiche (es. caffeina)
Ritenzione di liquidi
Insufficienza venosa con edema
Drenaggio posturale, calze elastiche, restrizione
di sodio nella dieta, diuretici
Scompenso congestizio
Terapia medica adeguata
Disabilità o mancanza di volontà nell’uso del gabinetto
Stato confusionale acuto
Diagnosi e trattamento delle cause di stato confusionale acuto
Malattie croniche o limitazioni che interferiscono con la
mobilità
Assistenza infermieristica regolare
Sostituti del gabinetto
Modificazioni dell’ambiente e del vestiario
Cause psicologiche
Rimuovere contenzione
Trattamento farmacologico e/o non-farmacologico
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F. BENVENUTI
– escludere patologie associate che modificano la prognosi (Tab. I);
– identificare la presenza di cause di IU transitoria (Tab.
II);
– porre una diagnosi presuntiva del tipo di IU persistente in base alla quale iniziare il trattamento (Tab. III);
– identificare i pazienti che necessitano di una valutazione di secondo livello.
L’anamnesi dove indagare: a) durata, frequenza, entità
e caratteristiche dell’IU; b) sintomi riferibili a disordini
del basso tratto urinario come urgenza, pollachiuria,
nicturia, disuria, ematuria, dolore sovrapubico o perineale; c) modificazioni dello stato di continenza associate alla comparsa e/o aggravamento di alterazioni dello stato cognitivo e della mobilità, cambiamenti socioambientali; d) uso d’assorbenti o altri dispositivi; e) alterazioni della sessualità e dell’alvo; f) abitudini nell’assunzione di liquidi e bevande contenenti caffeina; g)
farmaci; h) precedenti trattamenti medici o chirurgici
per l’IU; i) attese per gli esiti del trattamento. Come
completamento all’anamnesi sono di fondamentale importanza i diari minzionali, mantenuti di solito per 2-3
giorni. In pazienti istituzionalizzati e/o con gravi deficit
cognitivi la frequenza delle perdite può essere valutata
controllando l’assorbente ad intervalli regolari di 2-3
ore.
L’esame obiettivo deve ricercare non solo le condizioni
patologiche che possono causare IU e influenzare la
prognosi, ma anche valutare lo stato generale di salute,
cognitivo e funzionale. Devono essere valutati in particolare: a) fattori generali (edemi declivi, piaghe da decubito, obesità e tosse); b) addome (masse, ernie o globo vescicale); c) organi genitali (prolassi degli organi
pelvici, alterazioni neoplastiche, flogistiche o distrofiche); d) sfintere anale e retto (alterazioni della sensibilità, contrattilità sfinteriale e della muscolatura pelvica,
stasi fecale o masse rettali e, nel maschio, dimensioni,
forma e consistenza della prostata); e) sistema nervoso
centrale e periferico (ictus cerebrale, sclerosi multipla,
lesioni midollari, neuropatie periferiche); f) presenza di
perdite al test del colpo di tosse; g) stato cognitivo; h)
stato funzionale.
Il test del colpo di tosse è fondamentale nella donna per
orientare la diagnosi. A vescica ragionevolmente piena
(almeno 200 ml), s’invita la paziente (rilassata e in posizione supina) a compiere un colpo di tosse singolo e
vigoroso. La perdita che avviene simultaneamente al
colpo di tosse indica IU da sforzo. La perdita che si prolunga o inizia dopo il colpo di tosse indica che una IU
da urgenza è più verosimile. Se negativa la prova è ripetuta in piedi.
Per la valutazione dello stato cognitivo, il test più utilizzato è il Mini Mental State Evaluation (MMSE). Lo
stato funzionale può essere valutato in modo informale
osservando la capacità di camminare, alzarsi e sedersi
su una sedia, di vestirsi e spogliarsi. In presenza d’alterazioni vanno sempre considerati interventi sull’ambiente e sull’abbigliamento. Una valutazione più formale può essere eseguita per mezzo dell’indice di
Barthel. Per i pazienti residenti a domicilio viene incoraggiata una valutazione dell’accessibilità del paziente
ai servizi igienici.
Il RPM che deve essere misurato entro 5 minuti dalla
minzione. Valori ≤ 50 ml sono considerati normali. Valori ≥ 200 ml sono considerati patologici. Valori intermedi richiedono il giudizio del clinico per interpretarne
il significato. La misurazione può essere effettuata con
cateterismo o, meglio, con ecografia. I risultati possono
essere influenzati dal grado di stimolo avvertito dal paziente, se l’ambiente non è confortevole, o se il catetere è rimosso troppo presto. Spesso è necessario effettuare più di una valutazione del RPM per minimizzare
la probabilità d’errore. La cateterizzazione è controindicata nei maschi con sospetta importante ostruzione al
flusso per rischio d’infezione urinaria.
L’esame urine è utile per escludere patologie associate di
natura flogistica, metabolica o tumorale. Se si sospetta
un’infezione urinaria è indicata un’urinocoltura. Un’urinocoltura senza un contemporaneo esame urine che dimostri segni di flogosi può portare a conclusioni errate.
Tab. III. Incontinenze urinarie persistenti.
Tipo di
incontinenza
Sintomi principali
Meccanismi fisiopatologici
Urgenza
Urgenza minzionale con incontinenza da urgenza;
perdite di solito abbondanti; pollachiuria,
nicturia; residuo post-minzionale normale a
meno che non coesita una ostruzione o una
alterazione della capacità contrattile del detrusore
- Iperattività detrusoriale con meccanismi sfinterici
coordinati
- Iperattività detrusoriale con alterata contrattilità
- Alterazione delle caratteristiche di parete per
flogosi, ipertrofia
Sforzo
Piccole perdite contemporanee con lo sforzo;
talora pollachiuria; nicturia assente; residuo
post-minzionale assente
- Difetto di trasmissione della pressione addominale
all’uretra prossimale
- Incompetenza del meccanismo sfinterico uretrale
Rigurgito
Pollachiuria e perdite frequenti; abbondante
residuo post-minzionale
- Ostruzione uretrale
- Deficit contrattile detrusoriale
Funzionale
Incapacità a raggiungere, riconoscere o
utilizzare i servizi igienici
- Normale funzionamento delle basse vie urinarie
- Alterata mobilità, destrezza manuale, demenza
210
INCONTINENZA URINARIA NELL’ANZIANO
ALGORITMO
Per facilitare il processo decisionale viene riportato un
algoritmo (Fig. 1) che utilizza le informazioni ottenute
con la valutazione di base per aiutare il medico nello inquadramento dei pazienti con IU. Il primo passo è quello di escludere condizioni che possono causare IU transitoria o modificare la prognosi. Il passo successivo è
l’identificazione di pazienti con ritenzione urinaria significativa (RPM ≥ 200 ml), poiché tale evenienza rappresenta una condizione potenzialmente pericolosa per
la vita in cui sono necessarie pertanto indagini di secondo livello.
Nel restante 90-95% dei casi l’impostazione diagnostica dipende dal sesso. Nelle donne la patogenesi ostruttiva è rara e pertanto la diagnosi differenziale va posta
tra l’IU da sforzo, da urgenza o mista (stress ed urgenza) a meno che non vi sia storia di un precedente intervento chirurgico di sospensione del collo vescicale, si
rilevi un importante cistocele, o vi sia un’anamnesi positiva per diabete. Generalmente la sintomatologia riferita e l’esecuzione dello stress test bastano per orientare la diagnosi.
Nel maschio l’IU da sforzo è rara ed è di solito secondaria a prostatectomia. Particolare attenzione va invece
posta nel differenziare l’IU da urgenza causata da iperattività detrusoriale da quella dovuta ad ostruzione. In
generale un RPM < 50 ml, in assenza di segni o sintomi di svuotamento difficoltoso, escludono la presenza
d’ostruzione. L’uroflussometria può essere d’aiuto, ma
solo se il flusso massimo è normale (> 15 ml/s per una
emissione d’urina > 200 ml). Se il RPM è 50-200 ml è
consigliabile ripetere più volte la valutazione in quanto il suo valore può essere influenzato dalle circostanze in cui è effettuato. Se fosse confermata la presenza
di un elevato RPM è necessario escludere la presenza
d’idronefrosi per mezzo della ecografia. Se questa è
presente è necessario prendere in considerazione interventi per ridurre la pressione nelle vie urinarie.
INDAGINI DI SECONDO LIVELLO
La valutazione di secondo livello, basata su consulenze
specialistiche ed indagini strumentali, è indicata:
– in presenza o sospetto di una delle condizioni elencate in Tabella I;
Fig. 1. Algoritmo clinico-diagnostico. Le caselle con linea tratteggiata indicano le condizioni potenzialmente pericolose in cui è necessario
procedere ad indagini di secondo livello. Le caselle con bordo con linea continua in grassetto indicano le condizioni in cui è auspicabile che
il medico non specialista inizi direttamente il trattamento.
211
F. BENVENUTI
– nei pazienti quando la terapia basata sulla valutazione
di base non si dimostri efficace;
– in mancanza di correlazione tra sintomatologia e
obiettività clinica;
– in previsione di un intervento chirurgico.
Indagini di secondo livello non sono invece indicate:
– se le condizioni del paziente non le rendono attuabili;
– se le condizioni generali del paziente controindicano
un eventuale intervento terapeutico specialistico (es. intervento chirurgico);
– nei casi in cui non è desiderato alcun trattamento.
Trattamento delle incontinenze
persistenti
QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO
Nella donna il trattamento dovrebbe essere subito iniziato in pazienti con IU da sforzo, da urgenza o mista in
assenza di residuo post-minzionale e/o di complicazioni.
Nel maschio con IU da urgenza senza significativo residuo post-minzionale si può iniziare il trattamento con
farmaci anticolinergici se i pazienti sono: 1) collaboranti e possono riconoscere i segni di una eventuale ritenzione urinaria; 2) con decadimento cognitivo, ricoverati in istituzione o con ambiente familiare attento.
PROGNOSI E SCELTA DEL PROGRAMMA DI TRATTAMENTO
La scelta dipende non solo dal tipo di disfunzione delle
basse vie urinarie ma anche dal livello funzionale e cognitivo, dallo stato emozionale e dalle caratteristiche
dell’ambiente di vita. La continenza può essere classificata in indipendente, dipendente e sociale. La continenza indipendente è la capacità di espletare la funzione in
modo autonomo senza assistenza. La continenza dipendente si riferisce a persone con alterazioni fisiche o psichiche ma capaci di mantenere la continenza grazie all’aiuto più o meno regolare degli altri. Infine la continenza sociale si riferisce a persone così compromesse
da un punto di vista sociale e mentale da non poter essere mantenute asciutte con l’intervento regolare di chi
fa assistenza ma solo per mezzo di ausili applicati sulla
persona. Questa classificazione rappresenta una valida
cornice concettuale con cui impostare in modo realistico la prognosi e quindi il trattamento (Tab. IV).
I tre differenti livelli di continenza vanno visti in modo
dinamico. In pazienti anziani con un buono stato cognitivo e funzionale l’obiettivo del ritorno ad una continenza indipendente può essere realistico. In altri l’obiettivo immediato di una continenza indipendente può
essere problematico. Pertanto sono spesso desiderabili
fasi intermedie di continenza dipendente e sociale. In
altri ancora il massimo livello raggiungibile è la continenza dipendente o sociale.
INTERVENTI PER LA CONTINENZA INDIPENDENTE
Se si ritiene possibile il ritorno alla continenza indipen-
dente l’intervento è specifico per il tipo di disfunzione
delle basse vie urinarie.
Gli interventi riabilitativi sono considerati di prima
scelta nella IU da sforzo e da urgenza non associata ad
ostruzione. Tuttavia i pazienti possono avere beneficio
da questi interventi, che richiedono capacità d’apprendimento e memoria solo se motivati e non affetti da decadimento cognitivo (MMSE > 24).
Quando viene preso in considerazione un intervento
farmacologico è necessaria molta cautela a causa della
suscettibilità delle persone anziane agli effetti indesiderati dei farmaci. Prima di prescrivere un farmaco è comunque sempre necessario rivedere la terapia in atto
per valutare l’uso di sostanze che direttamente o indirettamente possono contribuire alla IU. È buona regola
iniziare con basse dosi e aumentare la posologia lentamente.
Nessun intervento chirurgico per migliorare la continenza è controindicato nel paziente anziano. Tuttavia
speciale attenzione deve essere prestata alla valutazione
pre-operatoria per minimizzare la possibilità di complicazioni durante e dopo l’intervento.
È spesso necessario considerare interventi rivolti al recupero dell’autonomia (fisioterapia, terapia occupazionale), includendo la rimozione delle «barriere architettoniche» e la correzione del vestiario.
INTERVENTI PER LA CONTINENZA DIPENDENTE
Gli interventi comportamentali per la continenza dipendente hanno lo scopo di ridurre gli episodi di IU prevenendo le perdite, più che ripristinare un normale comportamento minzionale. La loro efficacia dipende dalla
regolarità dell’intervento delle persone che assistono il
paziente. Preliminarmente è registrato il pattern minzionale per tre giorni per mezzo di un diario minzionale. Dai risultati si stabilisce un intervallo interminzionale regolare entro il quale portare il paziente in un luogo
adeguato per mingere («scheduled voiding»), oppure si
chiede al paziente se ha bisogno di urinare e solo se la
risposta è positiva sarà accompagnato alla toilette
(«prompted voiding»). L'intervallo è costante a meno
che il paziente non chieda di mingere. In questo caso è
aiutato e da quel momento si ricalcola l'orario dell'intervento previsto. Sono dati rinforzi positivi, se al momento del controllo il paziente è asciutto, e neutri se bagnato. Per non disturbare il riposo notturno, sono indicati nelle ore di veglia ma non nelle ore di sonno, in cui si
utilizzano di solito assorbenti.
Gli interventi comportamentali, per quanto efficaci, richiedono un notevole sforzo da un punto di vista assistenziale. Pertanto una volta indicati ne deve essere
sempre verificata l’efficacia con periodi di prova di 3
giorni (diari minzionali). Se inefficaci è necessario ricercare nuovamente condizioni trattabili che riducano
la frequenza minzionale o provare ad introdurre farmaci anticolinegici se è presente iperattività del detrusore
e quindi ripetere un nuovo ciclo di prova di 3 giorni. Se
anche questo tentativo fallisce sono indicati interventi
per la continenza sociale.
212
INCONTINENZA URINARIA NELL’ANZIANO
Tab. IV. Opzioni di trattamento per le incontinenze persistenti a seconda della prognosi
CONTINENZA INDIPENDENTE
• Sforzo
– Riabilitazione (esercizi di rafforzamento della muscolatura pelvica, «bladder training»,
biofeedback muscolare, elettrostimolazione)
– Farmaci (estrogeni, antidepressivi triciclici)
– Chirurgia (correzione della ipermobilità uretrale o della insufficienza sfinterica intrinseca)
• Urgenza
– Riabilitazione (bladder training, biofeedback vescicale, esercizi di rafforzamento della
muscolatura pelvica, elettrostimolazione)
– Farmaci (ossibutinina, tolterodina)
– Regolare apporto idrico
• Rigurgito
– Cateterismo ad intermittenza
– Esercizi di rinforzo della muscolatura addominale per facilitare torchio addominale e
manovra di Credè
– Biofeedback muscolare
– Chirurgia (correzione di ostruzione)
• Funzionale
–
–
–
–
–
Interventi per migliorare la mobilità
Interventi per migliorare l’orientamento spaziale.
Interventi su ambiente
Interventi su vestiario
Sostituti del gabinetto
• Senza RPM
–
–
–
–
–
Intervento comportamentale («prompted voiding», «scheduled voiding»)
Interventi su ambiente
Interventi su vestiario
Sostituti del gabinetto
Farmaci anticolinergici (se presente marcata iperattività del detrusore)
• Con RPM
– Esercizi di rinforzo della muscolatura addominale per facilitare torchio addominale e
manovra di Credè
– Scheduled voiding
– Interventi su ambiente
– Interventi su vestiario
– Sostituti del gabinetto
CONTINENZA DIPENDENTE
CONTINENZA SOCIALE
• Senza RPM
– Assorbenti
– Condom
– Catetere a permanenza (casi particolari)
• Con RPM
– Catetere a permanenza
In pazienti residenti al proprio domicilio la scelta di
questo tipo d’interventi dipende non solo dalle condizioni del paziente ma anche da una attenta valutazione
dell’ambiente di vita. Spesso i familiari conviventi di
pazienti anziani sono anziani con problemi funzionali
e/o di salute non trascurabili per cui il carico assistenziale può essere insostenibile. Conviventi più giovani
possono vedere la propria vita di relazione limitata e il
riposo notturno disturbato dalla necessità di dare assistenza al congiunto.
Nelle pazienti anziane con ritenzione urinaria cronica,
come alternativa al catetere, va sempre ricercata la possibilità di ottenere uno svuotamento efficace per mezzo
dell’uso del torchio addominale e/o della manovra di
Credè. È infatti frequente la coesistenza di una incompetenza dei meccanismi sfinterici che permette lo svuotamento con queste manovre. Va inoltre associato un
213
programma di svuotamenti ad intervalli fissi (es. 4 ore)
data la frequente associazione di disturbi della sensibilità vescicale.
L’efficacia dei programmi per la continenza dipendente
è influenzata dal set ambientale in cui il paziente vive o
è fatto vivere. Utile, infine, associare gli interventi sul
vestiario o sull’ambiente di vita che facilitino la gestione del problema.
INTERVENTI PER LA CONTINENZA SOCIALE
Nei pazienti in cui è possibile solo una continenza sociale, la specificità d’intervento è molto bassa ed in larga parte basata sulla presenza o meno di un significativo RPM.
Quando è presente invece un significativo RPM è indicato il catetere a dimora (Tab. V).
Nei pazienti senza residuo post-minzionale significati-
F. BENVENUTI
Tab. V. Raccomandazioni per inserimento, gestione, trattamento delle complicanze e rimozione del catetere a dimora.
Raccomandazioni
Inserimento
Catetere
Inserimento
Lubrificazione
Palloncino di contenzione
Sistema di drenaggio
Sostituzione del catetere
Tipo Foley di silicone o latice siliconato, calibro 14-16 Ch
Procedura sterile. Ricercare sempre la collaborazione del paziente.
Abbondante. Nel maschio applicare il gel lubrificante direttamente in uretra (almeno 10 cc).
Gonfiare con 7-8 ml di soluzione fisiologica.
Chiuso e continuo con sacca da gamba o da letto a seconda delle circostanze.
Ogni 15-30 giorni. Abbreviare l’intervallo se sulla punta del catetere si trovano concrezioni.
Gestione quotidiana
Sacca di drenaggio
Apertura e chiusura del
sistema di drenaggio
Liquidi per os
Antibiotici
Lavaggi vescicali.
Disconnettere la sacca di drenaggio solo per sostituirla. Non usare mai tappi.
Mantenere il sistema di drenaggio in posizione declive sempre aperto. La cosiddetta
«ginnastica vescicale» non solo è inutile ma anche potenzialmente dannosa. Se è
necessario chiudere temporaneamente il sistema di drenaggio (es. per raccogliere un
campione di urine) applicare una pinza sul tubo della sacca (non sul catetere per la
possibilità di lesionare il sistema di sgonfiamento del palloncino di contenzione)
In modo da avere una diuresi di circa 1500 ml.
Non indicati.
Non indicati. Potenzialmente pericoloso l’uso di routine.
Complicanze più frequenti
Ostruzione
Fuoriuscita di urina fra
parete esterna del
catetere e uretra
Infezione urinaria
Calcoli e concrezioni di
magnesio-ammonniofostato
Lesioni uretrali
Mancato sgonfiamento del
palloncino di contenzione
Sostituire il catetere e aumentare l’apporto idrico. Utili lavaggi vescicali con abbondanti
quantità di soluzione fisiologica per rimuovere materiale mucopurulento, detriti fibrinosi
e coaguli.
Può essere causato da:
1) occlusione del lume del catetere: vedi sopra;
2) iperrefessia detrusoriale (per stimolazione abnorme delle terminazioni sensitive
detrusoriali da parte del catetere e della flogosi della parete): ridurre (mai aumentare!) il
calibro del catetere e il volume del palloncino; se non sufficiente terapia antibiotica e/o
farmaci anticolinergici.
Trattare solo se sintomatica con terapia antibiotica. Se un episodio febbrile tende a
ripetersi al momento del cambio del catetere è indicato l’uso di antibiotici nelle 24 ore
precedenti e successive. Prima di effettuare un’urinocultura, sostituire sempre il
catetere per evitare l’effetto di confondimento dovuto ai batteri saprofiti colonizzanti la
parte interna o esterna di questo.
Alcuni batteri causano scissione dell'urea, con formazione di radicali ammonio e
conseguente alcalinità delle urine. In ambiente alcalino, in presenza di detriti flogistici e
batterici, i microcristalli di magnesio-ammonio-fosfato tendono a precipitare. Trattare
con VitC e/o metenamina mandelato. L’inibizione della fermentazione ammoniacale con
queste sostanze migliora anche il cattivo odore.
Accurata pulizia almeno quotidiana da incrostazioni e secrezioni della parte esterna del
catetere e del meato uretrale esterno. Lesioni legate alla trazione esercitata dal sistema
di drenaggio sono evitabili fissando il catetere alla parete anteriore dell'addome nell'uomo
o alla superficie interna della coscia nella donna.
Provare a tagliare la valvola e/o la parte distale del catetere. Se inefficace richiedere
consulenza urologica.
Rimozione definitiva del
catetere a permanenza
Controllo svuotamento
vescicale
Sgonfiare il palloncino e sfilare il catetere. Controllare dopo 4-6 ore la presenza di RPM.
Se RPM è presente passare a cateterismo ad intermittenza.
Eradicazione della
infezione urinaria
Terapia antibiotica mirata sulla base dell’urinocoltura. Se l’infezione persiste ripetere
urinocoltura e trattamento. L’infezione è eradicata dopo tre urinoculture consecutive negative.
214
INCONTINENZA URINARIA NELL’ANZIANO
vo i dispositivi esterni (assorbenti, condom) sono di regola sufficienti ed efficaci. Tuttavia in specifici casi selezionati il catetere a dimora può essere necessario:
– presenza di piaghe da decubito;
– dolore alla mobilizzazione;
– paziente residente a domicilio che non può avere l’assistenza necessaria per essere assistito per la minzione
o per essere cambiato più volte nel corso della giornata.
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■ Corrispondenza: dott. Francesco Benvenuti, U.O. di Geriatria
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