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U. V. P. - Area Metropolitana
U. V. M. Distrettuale
SCHEDA ANAMNESTICA RIEPILOGATIVA DEL MMG /PLS
PER L’ATTIVAZIONE DELLA RETE delle CURE PALLIATIVE AL MALATO TERMINALE
Le Cure Palliative sono l’insieme di interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali rivolti sia alla persona malata che al
suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da
un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici (art. 2 L.38/2010)
Paziente
data di nascita
Indirizzo
Telefono
Diagnosi principale di malattia
Manifestazione clinica della malattia e/o metastasi (indicare la sede)
Altre malattie
Il Paziente è inserito in un programma di interventi mirati alla cura della sua malattia? (chemioterapia, radioterapia, altro)
Se SI quale?............................................................................................................................................
SI
NO
Il Paziente deve eseguire altri accertamenti diagnostici per la malattia principale? (TAC; RNM; PET, RX ecc.).
SI
NO
Se SI quale?............................................................................................................................................
Trattamenti terapeutici in atto:
Stato di coscienza:
Vigile e
attento
Assopito
Il Paziente è consapevole della malattia?
SI
Soporoso
In coma
Stato
vegetativo
NO
La mobilità del paziente è:
Normale
Cammina con aiuto
Costretto su sedia
Allettato
Il decubito del paziente è:
Indifferente
Laterale obbligato
Supino obbligato
Ortopnoico
Il Paziente vive da solo?
SI
NO
Con il coniuge
Con i figli
Con la badante
Con altri familiari
Se è NO con chi vive?
Il Paziente vive in casa di
Proprietà
In affitto
Con i figli
Casa di riposo/protetta
Il Paziente è assistito tutto il giorno?
SI nelle 24h
Solo di giorno
Solo di notte
In modo discontinuo
Da chi è assistito?
Coniuge
Figli
Badante
Servizi Sociali Comunali
A suo giudizio, conoscendo la volontà del suo assistito, della sua famiglia e la inarrestabilità della malattia, dove ritiene
attivare l’ assistenza ?
Domicilio
Hospice
ANAMNESI DEI SINTOMI
COSTITUZIONE FISICA
Normale
Magro
Temperatura normale
Febbricola (37-37,5°C)
Febbre moderata (37.6-38.9°C)
Febbre elevata (39-39,9°C)
Iperpiressia (>40°C)
FEBBRE
Obeso
Normale
Sub cianotica
ecchimotica
Sub ittero
Idratata
CUTE e
MUCOSE
LINGUA
NO
DOLORE
Stato di cachessia
Cianotica
Petecchie
Ittero
Secca
SI
Da quanto tempo il Paziente accusa dolore?______________________________________________________________
Sede e caratteristiche del dolore _____________________________________________________________________
L’intensità de dolore (VAS) (1= meno dolore; 10= massimo dolore)
1
2
3
4
5
TERAPIA
Farmaci non oppiacei
Paracetamolo
FANS
6
Oppiacei minori
Codeina
Tramadolo
Diidrocodiena
Dextropropoxifene
Radioterapia antalgica
Termorizotomia
Pompe elastometriche
Cordotomia
Mielotomia
7
8
9
10
Oppiacei maggiori
Morfina
Ossicodone
Idromorfone
Metadone
Bupreonorfina
Fentanyl
Farmaci adiuvanti
……………..
ALIMENTAZIONE
Come si alimenta il
Paziente?
Tramite catetere venoso centrale
Tramite il sistema Port-a-cath
PICC
Parenterale
Enterale
Autonomamente
Con aiuto per bocca
Per SNG
Per PEG
CUORE E VENTILAZIONE
Frequenza b/m
Aritmia benigna
Aritmia pericolosa
Regolare
<100
>100
Regolare
Ipotensione
ipertensione
No classificazione
1° classe
2° classe
3° classe
4°classe
Regolare
Meccanica non invasiva
Ventilatore meccanico
Tracheostomia
Regolare
Dispnea lieve
Dispnea grave
Cuore
Pressione arteriosa
Classe NHYA
Ventilazione
Respirazione
Regolare
Diuresi
Incontinenza
urinaria
NO
SI
Incontinenza
fecale
NO
SI
Pannoloni
INCONTINENZA E DIURESI
Oliguria lieve
Oliguria grave
Urostomia
Cateterismo ad
intermittenza
Anuria
Catetere esterno
o condom
Catetere a dimora
Enterostomia
PIAGHE DA DECUBITO
Il paziente presenta
piaghe da decubito o
altre lesioni cutanee?
Catania
Descrivere la sede e la stadiazione
NO
SI
______________
Timbro e firma del MMG/PLS