Aspetti clinico-nutrizionali di pazienti ricoverati in ambiente

Lavori originali
Aspetti clinico-nutrizionali di pazienti ricoverati
in ambiente psichiatrico per grave malnutrizione
proteico-energetica da anoressia nervosa
Carmela De Caprio, Luigi Zarrella, Ignazio Senatore*, Eufemia Silvestri, Franco Contaldo, Fabrizio Pasanisi
Protein energy malnutrition due to anorexia nervosa, either restrictive or bulimic, requires an
integrated medical psychiatric intervention to be treated. The aim of this study was to evaluate
the effectiveness of this integrated treatment in severely malnourished anorectic patients requiring to be hospitalized in Psychiatry Unit.
Fifteen patients (14 females, 1 male, mean age 19.6 ± 4.7 years, body mass index 14.0 ± 1.9 kg/m2)
13 of whom affected by restrictive anorexia nervosa and 2 by bulimic anorexia nervosa, have been
hospitalized in the Psychiatry Unit of the Federico II University Hospital, Naples from September
2000 to July 2003, always without requiring compulsory sanitary treatment. Hospitalization was
due to failure of the outpatient treatment in all of them, complicated by uncontrolled weight loss
in 7, hydroelectrolytic unbalance in 2, edema in 1 patient. All were hypotensive and 4 had marked
bradycardia. Forced nutrition was never necessary. Enteral nutrition by nasogastric tube was prescribed in 4 patients, oral nutrition supplements with diet in 4 and only diet in the remaining 7.
All patients received vitamin and mineral supplements, if necessary parenterally. A mild body
weight increase and satisfactory normalization of biochemical parameters was obtained in all
patients during hospitalization. Thereafter they were enrolled in an outpatient integrated
medical/psychiatric protocol, including group therapy. Only in 1 case, a few months later, a second hospitalization was necessary.
In conclusion, integrated medical psychiatric treatment represents an effective intervention also
in severely malnourished anorectic patient requiring hospitalization.
(Ann Ital Med Int 2005; 20: 158-166)
Key words: Anorexia nervosa; Integrated medical/psychiatric treatment; Protein energy malnutrition.
Introduzione
Mental Disorders, periodicamente aggiornato e riedito
dall’American Psychiatric Association, giunto alla quarta edizione (DSM-IV, 1995)1.
Secondo quest’ultima classificazione, utilizzata più comunemente, i DCA sono distinti in:
1) anoressia nervosa (AN);
2) bulimia nervosa2;
3) DCA non altrimenti specificati3.
L’AN è, senza alcun dubbio, tra le patologie citate, la
meglio caratterizzata grazie ad una casistica più studiata.
Come è noto la diagnosi viene posta quando si manifestano alcuni criteri necessari anche se piuttosto generici:
- calo ponderale, con un peso che si riduce almeno all’85%
rispetto a quello iniziale, o ritenuto normale, considerando il sesso, l’altezza e l’età;
- intensa paura di acquistare peso o di “diventare grassi”,
anche quando si è sottopeso;
- alterazione del come il paziente percepisce il peso o la
forma del corpo, e/o eccessiva influenza del peso e della
forma del corpo sui livelli di autostima, e/o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso;
- amenorrea e cioè assenza di almeno tre cicli mestruali
consecutivi dopo il menarca4.
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) rappresentano un gruppo di patologie accomunate da una marcata alterazione del comportamento alimentare. Come è noto i DCA colpiscono prevalentemente pazienti di sesso
femminile in età adolescenziale e giovane adulta: hanno un’origine psichica con gravi effetti sullo stato di nutrizione.
Proprio per questo è bene considerare i DCA patologie
che richiedono un approccio multidisciplinare.
Da un punto di vista diagnostico e terapeutico si raccomanda pertanto l’interazione tra psichiatri e psicoterapeuti ed internisti, in particolare specialisti in Nutrizione
Clinica.
Le classificazioni più accreditate dei DCA sono:
l’International Classification of Diseases dell’Organizzazione Mondiale della Sanità giunta alla decima edizione
(ICD-X, 1991) e il Diagnostic and Statistic Manual of
Centro Interuniversitario di Studi e Ricerche sull’Obesità ed i
Disturbi del Comportamento Alimentare, Dipartimento di Medicina
Clinica e Sperimentale (Direttore: Prof. Franco Contaldo), *Clinica
Psichiatrica, Dipartimento di Neuroscienze e Comportamento
(Direttore: Prof. Giovanni Muscettola), Università degli Studi
“Federico II” di Napoli
© 2005 CEPI Srl
158
Carmela De Caprio et al.
Possiamo, inoltre, identificare due sottocategorie di
AN: tipo restrittivo (AN-R) e tipo bulimico (AN-B).
L’AN-R si caratterizza per un’alimentazione estremamente scarna ed insufficiente al fabbisogno energetico;
l’AN-B per un’alternanza di periodi di semidigiuno con
altri caratterizzati da un’alimentazione regolare, di solito mai
esagerata, compensata da comportamenti autolesivi quali vomito autoindotto, abuso di farmaci lassativi e/o diuretici.
Di solito nell’AN si osserva riduzione della densità ossea a carico soprattutto dell’osso trabecolare (corpi vertebrali) proporzionale alla durata della malattia, con rischio
di fratture spontanee4-9.
La gittata cardiaca è ridotta; occasionalmente si può riscontrare uno scompenso cardiaco congestizio durante
rapida rialimentazione10. L’elettrocardiogramma mostra
di solito bradicardia sinusale, un QRS a basso voltaggio,
e anomalie non specifiche dell’onda ST-T. Alcuni pazienti sviluppano un intervallo QT allungato, che può
predisporre a gravi aritmie10.
È stata infine riportata, in casi molto rari di AN-B, la lacerazione dell’esofago e la rottura dello stomaco.
Come si può facilmente intuire i DCA, in particolar modo l’AN-R o l’AN-B, sono patologie che richiedono un
continuo ed attento monitoraggio medico.
Segni, sintomi ed anomalie biochimiche
Dal punto di vista clinico-nutrizionale si osserva l’estrema riduzione del tessuto adiposo con ipotrofia delle masse muscolari (di solito non è presente edema), raggiungendo gradualmente talora un peso corporeo abitualmente non
compatibile con la sopravvivenza5.
Si tratta quindi di una classica malnutrizione proteicoenergetica (MPE), tipo marasma6.
La MPE dell’AN è quindi una patologia grave e si può
associare a numerosi sintomi secondari come: intolleranza al freddo, stipsi, bradicardia, ipotensione, ipotermia, lanugo, talora alopecia, ipertrofia delle ghiandole salivari
(nell’AN-B), acrocianosi. Tipico è l’ittero carotenico
quando le pazienti assumono grosse quantità di verdure ricche in vitamina A7.
Le alterazioni biochimiche in genere sono scarsamente evidenziabili, in quanto mascherate dall’emoconcentrazione che è parte integrante della disidratazione da marasma. Il marasma si caratterizza per carenze di tutti i nutrienti, compresa la ridotta assunzione di acqua. La disidratazione è anche dovuta all’assenza di glicogeno (molecola idrofila) ed al cronico catabolismo proteico con perdita di urea, acqua e anidride carbonica. L’emoconcentrazione è conseguenza anche della totale disidratazione
che porta alla riduzione dell’acqua extracellulare e intracellulare. Ne derivano quindi squilibri elettrolitici, anche
di ioni intracellulari, per certi versi “mascherati” dalla
disidratazione: lo stesso vale per valori di emoglobina e
ematocrito (ed altri parametri ed analiti sierici) apparentemente normali. È frequente comunque l’anemia normocromica macrocitica, così come una media-moderata leucopenia (con accentuata riduzione dei polimorfonucleati) e piastrinopenia. Gli enzimi epatici possono risultare elevati, anche durante la fase di rialimentazione. La glicemia
è spesso bassa ed il colesterolo sierico può essere anche
moderatamente elevato o francamente ridotto. L’alcalosi
ipokaliemica suggerisce la presenza di vomito autoindotto (così come l’aumento dell’amilasemia per aumento
delle amilasi salivari) o l’abuso di diuretici; viceversa
l’iposodiemia può essere conseguenza di un eccessivo
introito di liquidi e/o di anomalie nella secrezione di ormone antidiuretico8.
Protocolli terapeutici ed ospedalizzazione
Quale dovrebbe essere il migliore programma terapeutico per un paziente con diagnosi di AN? Sicuramente non
c’è un protocollo in assoluto, ma la progressione proposta in recenti studi è condivisibile11. Sono possibili 5 tipi
di intervento:
• ambulatoriale;
• ambulatoriale intensivo;
• ospedalizzazione parziale (ricovero solo di giorno o
day-hospital);
• ospedalizzazione residenziale/riabilitazione;
• ospedalizzazione sotto forma di ricovero ordinario per
condizioni cliniche “critiche”.
Ovviamente la scelta dell’intervento spetta all’équipe
medica, secondo l’esperienza ed anche le possibilità logistiche.
D’accordo con l’American Psychiatric Association i
presupposti per l’ospedalizzazione possono essere:
- diminuzione significativa dell’apporto di cibo;
- decremento ponderale (oppure grosse variazioni di peso);
- malattie virali (infezioni in senso lato);
- condizioni di stress;
- problemi di scompenso psichiatrico.
A queste condizioni vanno sicuramente aggiunte altre
possibili varianti. Ad esempio grande importanza va rivolta alle complicanze fisiche, alle scarse motivazioni, all’inabilità di curarsi da soli e ai tentativi di suicidio.
Gli studi in letteratura disponibili sulle modalità di ricovero ospedaliero per pazienti con grave MPE da AN sono piuttosto scarsi anche nel nostro paese. Sostanzialmente
focalizzano l’attenzione sulla durata dell’ospedalizzazione (condizionata in alcuni paesi, come negli Stati Uniti,
anche da criteri assicurativi)11, sulle complicanze possibili dovute alla rialimentazione durante l’ospedalizzazio-
159
Ann Ital Med Int Vol 20, N 3 Luglio-Settembre 2005
TABELLA I. Principali caratteristiche demografiche dei 15 pazienti con anoressia nervosa ed eventi “critici” prima del ricovero in
Clinica Psichiatrica.
ne12 ed infine sul grado di recupero delle condizioni cliniche generali ottenuto durante il ricovero stesso13. Altri
invece mettono in discussione la reale utilità prognostica
del ricovero stesso14.
Scopo di questo studio è stato di valutare, nella nostra
casistica di pazienti con grave MPE da AN le indicazioni clinico-nutrizionali al ricovero ospedaliero, le modalità
del relativo intervento terapeutico ed i risultati ottenuti.
Professione capofamiglia
Professionista
Impiegato
Operaio
Titolo di studio del paziente
Licenza media inferiore
Licenza media superiore
Laurea
Materiali e metodi
Evento “critico” prima del ricovero
Allontanamento da casa
Allontanamento da casa + tentativo di suicidio
Tentativo di suicidio + abuso di farmaci,
alcool, tossicodipendenze
Nessuno
Sono stati presi in considerazione 15 pazienti (14 femmine, 1 maschio, età media 19.6 ± 4.7 anni, indice di
massa corporea 14.0 ± 1.9 kg/m2) consecutivamente ricoverati con diagnosi di AN-R o AN-B dal settembre 2000
al luglio 2003 presso la Clinica Psichiatrica dell’Azienda
Ospedaliera Universitaria “Federico II” di Napoli.
Questi sono stati confrontati con 19 pazienti, tutti di sesso femminile, ricoverate dal gennaio 1994 al dicembre
1997 per analoga patologia, presso la Clinica Medica dello stesso Policlinico15.
Sono state esaminate le caratteristiche demografiche
come la professione del capofamiglia ed il titolo di studio
e le principali misure antropometriche: peso, altezza, indice di massa corporea.
Durante il ricovero è stata regolarmente controllata la
pressione arteriosa sistolica e diastolica e la frequenza cardiaca, elettrocardiogramma, nonché tutti i principali esami ematochimici che si effettuano di routine nel followup clinico-nutrizionale. Tutti i parametri antropometrici,
clinici e biochimici sono stati analizzati all’ingresso e
più volte durante il ricovero in base alle condizioni cliniche. Le pazienti sono state visitate quotidianamente dall’équipe di nutrizionisti clinici.
In questo studio sono riportati solo i valori dell’ingresso e quelli immediatamente prima della dimissione.
Viene anche riportata la durata dell’amenorrea quale indice certo dell’inizio di malnutrizione da grave DCA, la
durata del ricovero ed il tipo di intervento dietetico o di
nutrizione artificiale eventualmente proposta.
Non sono considerate le caratteristiche psicopatologiche delle pazienti né il tipo di intervento psicoterapico effettuato che verrà discusso altrove.
Quando necessario i dati sono stati confrontati con il
test t di Student per dati appaiati.
1 (6.7%)
6 (40%)
8 (53.3%)
11 (73.3%)
3 (20%)
1 (6.7%)
1 (6.7%)
1 (6.7%)
1 (6.7%)
12 (80%)
La tabella II riporta età, diagnosi, caratteristiche antropometriche all’ingresso in clinica, durata dell’amenorrea
e del ricovero, la causa clinico-nutrizionale del ricovero
e il tipo di terapia medica effettuata.
Come si può notare, la prevalenza delle pazienti è risultata affetta da AN-R (13 su 15), l’età è compresa tra 14 e
30 anni, tutte sono francamente sottopeso, con indice di massa corporea compreso tra 10.6 e 17.7 kg/m2 (valori normali 18.5-25 kg/m2) ed un peso corporeo tra 28.8 e 51.0 kg.
A testimonianza della cronicità della patologia, le pazienti nella gran parte si caratterizzavano per una persistente
amenorrea (in media 16 mesi) ma con durata anche di 6062 mesi. Due casi riferivano amenorrea da solo 3 mesi.
Le condizioni clinico-nutrizionali si caratterizzavano in
tutti per una MPE di variabile entità associata, nei 2 casi
di bulimia, a squilibri idroelettrolitici ed in altri casi ad una
perdita di peso incontrollata.
La durata del ricovero è risultata molto varia, da alcuni giorni a numerose settimane: 4 pazienti sono state ricoverate per meno di 2 settimane, 6 per meno di 2 mesi
e 4 per più di 2 mesi, una di queste per 206 giorni.
In questi ultimi casi la grave malnutrizione era associata anche ad un quadro clinico-psichiatrico particolarmente critico.
La paziente ricoverata per 206 giorni, oltre la gravità psichiatrica, ha avuto 3 episodi di marcata citolisi epatica che
verranno discussi altrove e comunque risoltisi positivamente.
L’intervento nutrizionale necessariamente è stato diverso da paziente a paziente, tenendo conto non solo dello stato di nutrizione ma anche della possibilità/capacità di collaborazione. In ogni caso, comunque, il personale infermieristico del reparto verificava l’assunzione dei pasti e
mai è stata effettuata alimentazione forzata. In 4 pazien-
Risultati
Nella tabella I sono riportate alcune caratteristiche demografiche e l’eventuale presenza di eventi critici “acuti”
prima del ricovero. In realtà sono rappresentati tutti i ceti
socio-culturali ed un solo ricovero è avvenuto d’emergenza, immediatamente dopo la prima visita ambulatoriale.
160
Carmela De Caprio et al.
TABELLA II. Caratteristiche individuali al ricovero ed intervento clinico-nutrizionale.
Paziente
Diagnosi
Età
(anni)
Peso
(kg)
IMC
(kg/m2)
Durata amenorrea
(mesi)
Durata ricovero
(giorni)
Cause cliniche
del ricovero
Terapia
1
2
3
4
AN-R
AN-B
AN-R
AN-B
18
17
30
23
38.1
51
29
44.5
13.7
17.7
11.6
15.8
11
6
60
3
206
9
65
36
MPE-ICP
MPE-SIE
Severa MPE
SIE
5
6
7
8
9
AN-R
AN-R
AN-R
AN-R
AN-R
21
17
15
18
27
32
34
37.8
34.5
28.8
13.3
12.7
14.4
13.5
10.6
11
13
12
3
10
41
35
64
12
9
Severa MPE-ICP
Severa MPE
Severa MPE-edemi
Severa MPE
Severa MPE-SIE
10
11
AN-R
AN-R
16
24
32
30.7
12.8
12.9
15
62
30
41
Severa MPE
ICP
12
13
14
15*
AN-R
AN-R
AN-R
AN-R
17
17
14
18
49.5
31.5
41.3
31
16.4
14.4
16.1
12.7
6
6
7
10
55
99
55
ICP
ICP
ICP
Severa MPE
Enterale
Dieta libera
Dieta (1200 kcal)
Dieta (1200 kcal
+ integratore)
Enterale
Dieta libera
Enterale
Dieta libera
Dieta (1200 kcal
+ integratore)
Dieta (1200 kcal)
Dieta (1200 kcal
+ integratore)
Dieta libera
Dieta (1200 kcal)
Enterale
Dieta (1200 kcal
+ integratore)
19.6 ± 4.7
36.7 ± 7.3
14.0 ± 1.9
16 ± 19
51 ± 52
Media
AN-B = anoressia nervosa di tipo bulimico; AN-R = anoressia nervosa di tipo restrittivo; ICP = incontrollato calo ponderale; MPE = malnutrizione proteico-energetica; SIE = squilibri idroelettrolitici.
* paziente maschio.
ti è stata prescritta dieta libera; in 7 dieta da 1200 kcal, con
l’aggiunta di almeno un integratore/die (250-300 kcal) in
4. Infine altre 4 pazienti sono state sottoposte a nutrizione enterale con sondino naso-gastrico con apporto giornaliero compreso tra 800-1200 kcal.
La tabella III riporta alcuni dei principali dati ematochimici all’ingresso ed alla dimissione. Come atteso per la
MPE di tipo marasmatico, i valori all’ingresso di ematocrito, emoglobina, albumina risultano falsamente nella
norma per l’emoconcentrazione.
All’ingresso, viceversa, non sono infrequenti valori
ematici inferiori alla norma di potassio, fosforo, ferro,
linfociti, piastrine, colesterolo, colinesterasi, fosfatasi alcalina; viceversa relativamente frequente è il riscontro di
valori elevati di transaminasi ed amilasi.
Il miglioramento dello stato di nutrizione e la relativa ridistribuzione dell’acqua corporea ha prodotto durante il
ricovero, e quindi alla dimissione, un significativo calo di
ematocrito, emoglobina, albumina: nonostante ciò tutti gli
altri parametri migliorano in modo evidente nei casi patologici (dati non mostrati) o permangono nell’ambito della
normalità pur in presenza di una “relativa emodiluizione”.
La tabella IV riporta le variazioni di peso, indice di
massa corporea, pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica e frequenza cardiaca. Si osservano modesti ma significativi incrementi del peso corporeo, e
quindi dell’indice di massa corporea, della pressione ar-
teriosa sistolica ma anche della pressione arteriosa diastolica e della frequenza cardiaca.
Le pazienti sono state poi suddivise, a seconda della gravità della MPE, usando come valore arbitrario di separazione l’indice di massa corporea di 14 kg/m2 (dati non mostrati). Per uniformare la casistica è stato escluso l’unico
caso di sesso maschile.
Sono state pertanto identificate 8 pazienti gravemente
malnutrite con indice di massa corporea ≤ 14.0 kg/m2
(peso medio 32 kg); tutte con diagnosi di AN-R.
L’intervento clinico-nutrizionale ha comportato un significativo aumento del peso, dell’indice di massa corporea e della pressione arteriosa sistolica.
In questo sottogruppo, l’emoconcentrazione iniziale
era più marcata come si è potuto constatare dalla più ampia variazione di ematocrito, emoglobina e albumina. Il recupero clinico, metabolico ed enzimatico è risultato soddisfacente. Anche le altre 6 pazienti con indice di massa
corporea > 14 kg/m2 hanno mostrato un analogo andamento positivo (dati non riportati).
La tabella V, infine, confronta alcune caratteristiche generali di questi pazienti ricoverati in Clinica Psichiatrica
con quelli ricoverati dal gennaio 1994 al dicembre 1997 in
Clinica Medica e con la popolazione di pazienti ambulatoriali con analoga patologia che non hanno necessitato del
ricovero ospedaliero. Nella stessa tabella sono riportate alcune casistiche internazionali raccolte nello stesso periodo.
161
Ann Ital Med Int Vol 20, N 3 Luglio-Settembre 2005
TABELLA III. Parametri ematochimici al ricovero (R) ed alla dimissione (D) ospedaliera di 14 femmine.
Analita (valori normali)
Media
R
p
Mediana
D
Ematocrito (35-48%)
36.6 ± 2.3
Emoglobina (12-16 g/dL)
12.7 ± 0.9
Sodio (135-148 mmol/L)
137.4 ± 2.8
Potassio (3.5-5.3 mmol/L)
3.9 ± 0.6
Fosforo (3-4.5 mg/dL)
3.7 ± 0.5
Ferro (45-150 µg/dL)
74.9 ± 38.4
Glicemia (60-105 mg/dL)
77.4 ± 9.4
Linfociti (1.5-4.8 103/µL)
1.8 ± 0.6
Piastrine (130-400 103/µL)
236 ± 69.2
Albumina (3.6-5.2 g/dL)
4.3 ± 0.5
Colesterolo (160-200 mg/dL)
174.1 ± 40.6
Colinesterasi (> 5400 U/L)
7051.8 ± 3412.2
AST (< 40 U/L)
34.4 ± 30.4
ALT (< 40 U/L)
60.6 ± 68
Fosfatasi alcalina (41-133 U/L)
112 ± 26.3
γGT (9-85 U/L)
24.1 ± 11.9
Amilasi (< 220 U/L)
163.6 ± 78.6
31.9 ± 2.8
11.1 ± 0.9
140.8 ± 2.1
4.2 ± 0.3
4.4 ± 0.4
66.6 ± 24.8
72.7 ± 5
1.8 ± 0.4
224.9 ± 55.2
3.8 ± 0.5
154.6 ± 26.9
6665.4 ± 2735.5
23.9 ± 8.1
43.6 ± 25.4
109.1 ± 37.6
26.1 ± 11.7
155.1 ± 59.6
0.000
0.000
0.008
0.081
0.000
0.409
0.125
0.956
0.455
0.009
0.107
0.281
0.213
0.330
0.753
0.113
0.483
Valori minimi
Valori massimi
R
D
R
D
R
D
368
12.5
138
4
3.7
60.5
78
1.8
225
4.2
167
6590
25
35
111
20
160
32.1
11.4
140
4.2
4.5
65
72
1.8
208
3.8
149
6274
23
38
104
25
166
32.9
11.5
131
2.3
2.9
37
65
0.6
126
3.7
113
3387
13
11
64
10
62
26.2
9.1
137
3.7
3.6
36
67
1.1
129
2.7
122
4053
15
13
46
11
73
40.1
14.2
142
4.7
4.6
178
102
3.1
368
5.2
269
16 712
135
277
157
47
365
35.7
12.7
144
4.7
4.8
32
82
2.5
345
4.6
193
14 818
40
93
184
45
248
ALT = alanina aminotransferasi; AST = aspartato aminotransferasi.
TABELLA IV. Confronti al ricovero (R) ed alla dimissione (D) ospedaliera.
Paziente
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Media
p
IMC (kg/m2)
Peso (kg)
D
38.1
39.9
51
51
29
31.2
44.5
46.6
32
35.3
34
36.1
37.8
41.8
34.5
35
28.8
33.1
32
34.9
30.7
32.4
49.5
53.6
31.5
32.6
41.3
39.9
31
45
36.7 ± 7.3 38.8 ± 7.1
0.000
R
PAS (mmHg)
D
R
13.7
14.3
17.7
17.7
11.6
12.5
15.8
16.5
13.3
13.5
12.7
13.4
14.4
15.9
13.5
13.7
10.6
12.2
12.8
14
12.9
13.7
16.4
17.7
14.4
14.9
16.1
15.6
12.7
18.5
14 ± 1.9 14.8 ± 1.7
0.000
90
100
90
90
70
95
85
85
90
90
90
105
95
90
100
90 ± 8
D
100
110
110
115
110
100
105
120
90
95
100
105
110
90
110
104 ± 9
0.001
PAD (mmHg)
R
D
60
65
70
70
60
65
60
65
35
60
70
60
50
65
60
80
60
50
60
60
50
60
60
65
60
65
60
60
70
60
58 ± 9
64 ± 7
0.064
FC (b/min)
R
D
60
78
68
70
56
72
64
74
38
80
72
68
46
90
80
84
48
52
72
60
64
68
54
80
48
68
60
68
72
70
59 ± 12 64 ± 7
0.064
FC = frequenza cardiaca; IMC = indice di massa corporea; PAD = pressione arteriosa diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica.
I pazienti ricoverati in Clinica Psichiatrica sono risultati di un’età media e un indice di massa corporea di poco inferiore sia alla casistica precedente, con ricovero in
Clinica Medica, che rispetto alla casistica ambulatoriale.
Tra le pazienti ricoverate in Clinica Medica viene anche
riportato un decesso.
La distribuzione percentuale di diagnosi tra AN-R o
AN-B non sembra differire tra i tre gruppi.
Viceversa la durata media di ricovero si è raddoppiata
nei pazienti ricoverati in Clinica Psichiatrica per esigen-
ze più di carattere psico-patologico che clinico-nutrizionale: tra l’altro la durata del ricovero è piuttosto eterogenea quando si confrontano i pazienti singolarmente.
Il confronto con le casistiche disponibili in letteratura
evidenzia sostanziale analogia per quanto concerne l’indice di massa corporea, e una durata media di ricovero simile se si considerano separatamente gli ambienti clinico-medici e quelli clinico-psichiatrici. In tre studi12,16,17
l’età media risulta più bassa.
162
Carmela De Caprio et al.
TABELLA V. Confronto tra pazienti ricoverati in Clinica Medica (dal 1994 al 1997), in Clinica Psichiatrica (dal 2000 al 2003) con un gruppo di
pazienti ambulatoriali e con altre casistiche internazionali.
N. pazienti ricoverati
Età
(anni)
IMC
(kg/m2)
Clinica Medica (n = 19)*
22.8 ± 6.8
Clinica Psichiatrica (n = 15)**
Ambulatoriali Clinica Medica/
Psichiatrica
Schneider Children’s Hospital,
New York (1998-2000) (n = 69)***
Clinic University, Barcellona
(1999-2000) (n = 61)§
Children’s Hospital National
Medical Center, Michigan
(1992-1998) (n = 100)
Clinic Psychosomat Med and
Psychother, Bonn University
(1994-1996) (n = 42)
Diagnosi
Durata ricovero (giorni)
AN-R
AN-B
14.8 ± 2.1
15 (78.9%)
4 (21.1%)
19.6 ± 4.7
14.0 ± 1.9
13 (86.7%)
2 (13.3%)
20.5 ± 5.8
16.3 ± 8.0
97 (75.8%)
31 (24.2%)
22 ± 21
(min = 3; max = 93; mediana = 15)
51 ± 52
(min = 9; max = 206; mediana = 41)
_
15.5 ± 2.4
15.0 ± 1.5
–
–
25 ± 12
14.9 ± 2.1
15.3 ± 1.3
–
–
32 ± 17
14.9 ± 1.9
16.8 ± 1.7
–
–
22 ± 11
24.3 ± 5.5
15.3 ± 1.5
–
–
75
AN-B = anoressia nervosa di tipo bulimico; AN-R = anoressia nervosa di tipo restrittivo; IMC = indice di massa corporea.
* pazienti femmine; ** 14 femmine, 1 maschio; *** 66 femmine, 3 maschi; § 58 femmine, 3 maschi.
Discussione
vedere anche il ricovero ospedaliero. Ricorrere al ricovero ospedaliero è comunque una prassi che si è modificata nel tempo ed oggi esistono diverse modalità di impiego dello stesso. In verità lo stesso ricovero ospedaliero risente delle disponibilità oggettive rese dal Sistema Sanitario
Nazionale.
Negli Stati Uniti, dove l’ospedalizzazione è basata sulla copertura finanziaria da parte dei sistemi assicurativi,
i ricoveri in generale, e quelli per la malnutrizione da
AN in particolare, sono effettuati per periodi brevi per fronteggiare pressoché esclusivamente le emergenze cliniconutrizionali e/o psichiatriche11. La conseguenza di tutto ciò
sembra essere anche un aumento delle recidive11.
Nel nostro paese, come in altri, non c’è una rigida limitazione di tipo economico e pertanto sono disponibili diverse opportunità. In alcuni centri convenzionati il ricovero rappresenta un intervento di tipo riabilitativo, per cui
le pazienti risiedono per lunghi periodi presso strutture dove praticano una graduale e guidata riabilitazione nutrizionale e psicologica. Si tratta di una prassi che prevede
l’allontanamento dall’ambiente familiare e di vita per un
periodo di tempo prolungato, anche di mesi16,17. Quindi
anche la separazione da fattori ambientali può contribuire all’eventuale miglior controllo della patologia. La separazione dall’ambiente sociale abituale e dalla famiglia
viene talora prolungata facendo seguire al ricovero ordinario riabilitativo un lungo periodo semiambulatoriale in
day-hospital11. In realtà non esiste ancora una chiara documentazione che questo tipo di intervento sia più efficace della terapia ambulatoriale11, anche se la pratica clini-
Come è noto la grave malnutrizione da DCA maggiori come l’AN-R o AN-B, rappresenta tra le maggiori cause di morte nelle malattie psichiatriche.
Per la giovane età dei pazienti (con un rapporto donne/
uomini di 9/1) l’AN è una patologia grave anche in termini strettamente clinico-nutrizionali e richiede quindi particolare attenzione.
La diagnosi e la terapia della malnutrizione da gravi
DCA si avvale nella gran parte dei Centri Specializzati di
un approccio integrato medico-psichiatrico per fronteggiare contemporaneamente, ed in modo armonico, entrambi
gli aspetti di questa grave malattia psicosomatica.
In altre parole, l’assistenza è strutturata basandosi su due
polarità diagnostiche e terapeutiche: un’équipe di specialisti psichiatri e psicologi ed una di medici ad orientamento clinico-nutrizionale e dietisti. Le due équipe costantemente collaborano a realizzare un piano terapeutico
congiunto e costantemente verificato e aggiornato.
Il nostro gruppo di ricerca applica ormai da più di 25 anni questo tipo di intervento con risultati clinici soddisfacenti, anche se è sempre necessario il continuo approfondimento per le complesse caratteristiche psichiatriche ed
internistiche di questa patologia.
Tra l’altro, come tutte le patologie sensibili a fattori socio-culturali, le manifestazioni sintomatiche tendono a
modificarsi nel tempo con la possibilità anche di mascherare la gravità dei sintomi. Come si è detto, si tratta di una
patologia grave e per tale ragione i protocolli devono pre-
163
Ann Ital Med Int Vol 20, N 3 Luglio-Settembre 2005
ca suggerisce che almeno in alcune pazienti la separazione dall’ambiente abituale può essere utile.
L’altro impiego del ricovero ordinario è per fronteggiare le cosiddette emergenze o “crisi” che possono riflettere gravi disturbi comportamentali all’aggravarsi delle
condizioni cliniche.
Nella nostra pratica clinica il ricovero ordinario viene
utilizzato pressoché esclusivamente con queste finalità
ma nel contesto di un protocollo terapeutico ambulatoriale integrato clinico-psichiatrico.
In altre parole è solo quando la terapia ambulatoriale risulta inefficace che si procede al ricovero. Si ravvede anche l’importanza per il medico di base di riferire quanto
prima all’ambulatorio specialistico pazienti con AN, in
quanto ciò favorirà l’immediatezza della terapia e la prevenzione di episodi “critici” che potrebbero richiedere in
futuro il ricovero d’urgenza. L’incontrollata perdita di
peso, improvvisi cambi dell’umore, modifiche ambientali e nelle relazioni parentali possono essere eventi che devono allertare il medico di base.
L’assenza inoltre, praticamente in tutte le pazienti ricoverate, di un evento acuto, responsabile di un improvviso deterioramento delle condizioni cliniche, sottolinea
come queste pazienti fossero in una fase di cronico squilibrio che non riusciva ad essere corretto con l’intervento ambulatoriale.
Il ricovero ordinario ospedaliero, tranne sporadiche eccezioni – un solo caso ricoverato subito dopo la prima visita ambulatoriale – è stato infatti effettuato nel contesto
di una terapia ambulatoriale che non era più sufficiente a
contenere il quadro psicopatologico e di MPE. Questa modalità di intervento può dare ragione delle apparenti modeste differenze clinico-nutrizionali tra pazienti ricoverati ed ambulatoriali e della persistenza, alla dimissione, di
un quadro clinico, generale e bioumorale, non compatibile con una cosiddetta “guarigione completa”.
Il ricovero è stato sempre accettato liberamente dalle pazienti (non è stato mai effettuato un trattamento sanitario
obbligatorio) e quindi, compatibilmente con il quadro
clinico, vi è stata una condivisione dell’intervento terapeutico proposto.
Nell’arco degli anni si è convenuto di effettuare i ricoveri ordinari pressoché esclusivamente in Clinica Psichiatrica.
Le ragioni di questa scelta sono svariate: a) il personale infermieristico più qualificato all’assistenza di pazienti con
disturbi di personalità; b) un ambiente che contribuisce a dare consapevolezza alla paziente della malattia e quindi della necessità di considerare gli aspetti psicopatologici della
genesi della malnutrizione; c) la consapevolezza che la
gravità del quadro clinico causa una scarsa capacità di interagire a livello ambulatoriale; d) il riconoscimento che un
reparto di Psichiatria è, anche se specialistico, comunque
un reparto di Medicina Interna.
A nostro avviso condividere tra i medici ed i pazienti il
concetto che una malattia come l’AN vada curata nelle sue
fasi critiche in un ambiente psichiatrico, che è parte della Medicina Clinica, faciliterà l’accettazione del ricovero da parte della paziente e della famiglia e la consapevolezza dell’importanza dell’integrazione diagnostica e terapeutica medico-psichiatrica.
Le caratteristiche demografiche delle pazienti, il titolo
di studio e la professione del capofamiglia lasciano intendere una provenienza socio-culturale piuttosto eterogenea.
L’età media era piuttosto giovane con 7 pazienti di età
< 18 anni e 3 di 18 anni.
Le ragioni clinico-nutrizionali hanno sempre contribuito all’indicazione di ricovero per una malnutrizione severa oppure una incontrollata perdita di peso ed infine per
squilibri idroelettrolitici, in particolare nelle 2 pazienti con
AN-B e vomito autoindotto.
L’intervento clinico-nutrizionale, grazie anche all’aiuto dei colleghi psicoterapeuti, non si è mai basato sulla nutrizione forzata o coatta. Si è pertanto sempre concordato, con l’équipe psichiatrica e con la paziente, il tipo di intervento e si è accettata una certa tolleranza per eventuali incapacità a seguire del tutto il programma dietetico proposto, soprattutto per quanto concerne l’assunzione degli
alimenti naturali. In 4 casi è stato necessario ricorrere alla nutrizione enterale.
L’efficacia dell’intervento terapeutico è documentata dall’aumento di peso ma soprattutto dal miglioramento dei
principali parametri vitali, pressione arteriosa sistolica
ma anche diastolica, frequenza cardiaca (indici anche di
miglioramento della volemia), e dalla significativa tendenza alla normalizzazione dei parametri ematochimici.
Nonostante il miglioramento della disidratazione (e
quindi la relativa emodiluizione), si è ridotta infatti in modo significativo la frequenza delle anomalie ematiche e metaboliche, in particolare delle alterazioni elettrolitiche
(iposodiemia, ipopotassiemia e ipofosforemia) e dei principali enzimi epatici (in particolare aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi).
Come già detto, ed analogamente a quanto affermato da
autori spagnoli13, non sempre vi è stata alla dimissione la
normalizzazione dei parametri ematochimici, ma questi
non sono risultati sostanzialmente diversi da quelli riscontrati in pazienti seguiti esclusivamente in ambulatorio. Concordiamo quindi che uno dei parametri attesi del
ricovero ordinario non è la normalizzazione dei parametri o tantomeno la guarigione, bensì un riequilibrio delle
condizioni cliniche generali per poter proseguire un programma terapeutico ambulatoriale.
L’intervento terapeutico si è confermato poi efficace sia
nel gruppo di pazienti particolarmente gravi così come nel
gruppo di pazienti con indice di massa corporea più ele-
164
Carmela De Caprio et al.
vato. Le caratteristiche generali dei pazienti ricoverati
dal 2000 al 2003 in Clinica Psichiatrica sono state infine
confrontate con quelle delle pazienti ricoverate in Clinica
Medica dal 1994 al 1997, con un nostro campione di pazienti ambulatoriali e qualche casistica internazionale.
Si conferma che, a fronte di una casistica numerosa e
complessa, il ricorso al ricovero ordinario è stato piuttosto limitato: circa 5-6 pazienti per anno. Le nostre tre casistiche, due relative ai pazienti ricoverati ed una a quella ambulatoriale, sostanzialmente non differiscono per
età ed anche per indice di massa corporea.
La durata media dei ricoveri, passando dell’ospedalizzazione in Clinica Medica a quella in Clinica Psichiatrica,
si è praticamente raddoppiata (da 22 ± 21 a 51 ± 52 giorni). Ciò è verosimilmente dovuto al quadro psicopatologico più grave riscontrato in queste ultime pazienti.
La durata del ricovero più breve, nelle casistiche statunitensi, ha richiesto un’iperalimentazione piuttosto intensiva. Vi è stato quindi un più ampio incremento ponderale ma si è ripresentata con maggiore frequenza la necessità di ulteriori ospedalizzazioni11. Questo non accade
nel nostro caso dove l’intervento mira ad una graduale riabilitazione nutrizionale e psichiatrica. Una sola paziente
ha abbandonato questa Unità Clinica e si è appreso del suo
decesso circa 2 anni dopo il ricovero, coinciso con il suo
ultimo incontro con la nostra équipe. La presenza di un caso di morte in entrambe le casistiche, del 1994-1997 durante l’ospedalizzazione15 e del 2000-2003 rispettivamente, conferma la gravità dei casi clinici e la complessità anche dell’uso dello strumento terapeutico del ricovero ordinario.
I risultati a distanza possono essere considerati in ogni
caso positivi ed i pazienti comunque riferiscono un buon
ricordo, nel loro percorso terapeutico, di questa esperienza. D’altronde i risultati a lungo termine devono riguardare l’intero programma piuttosto che un semplice aspetto dello stesso.
In conclusione, il ricovero ospedaliero in ambiente psichiatrico può essere considerato un valido intervento se è
utilizzato nel contesto di un progetto terapeutico integrato per la cura della malnutrizione da gravi DCA.
Uno dei principali obiettivi del ricovero ospedaliero ci
sembra quindi essere quello di riequilibrare una condizione clinico-nutrizionale (ed anche psichiatrica), non più gestibile in via ambulatoriale.
nali e psico-comportamentali di questa patologia da tempo viene suggerito un approccio integrato medico-psichiatrico. Scopo di questo studio è stato di valutare i risultati ottenuti con tale tipo di intervento in pazienti con
grave malnutrizione proteico-energetica da disturbi del
comportamento alimentare per i quali è stato necessario
il ricovero in Clinica Psichiatrica.
Quindici pazienti (14 femmine, 1 maschio, età media
19.6 ± 4.7 anni, indice di massa corporea 14.0 ± 1.9
kg/m2), di cui 13 con anoressia nervosa di tipo restrittivo
e 2 con anoressia nervosa di tipo bulimico sono stati ricoverati da settembre 2000 a luglio 2003, senza mai dover ricorrere al trattamento sanitario obbligatorio. Le ragioni clinico-nutrizionali per le quali è stato necessario il
ricovero sono state: in tutti, insuccesso della terapia ambulatoriale per malnutrizione proteico-energetica, complicata da incontrollata perdita di peso in 7, squilibri idroelettrolitici in 2, edemi in 1 caso. Tutti i pazienti erano ipotesi ed in 4 era anche presente marcata bradicardia. Non
è mai stata necessaria l’alimentazione forzata. Si è ricorsi alla nutrizione enterale con sondino naso-gastrico in 4
pazienti; in altri 4 la dieta è stata associata alla prescrizione di integratori alimentari. Tutti hanno ricevuto preparati vitaminici e minerali, anche per via parenterale. I pazienti sono stati assistiti ogni giorno dall’équipe clinico-nutrizionale. Tutti hanno registrato un significativo moderato
incremento ponderale. Successivamente al ricovero hanno partecipato ad un protocollo ambulatoriale integrato che
prevedeva anche terapia di gruppo. Solo per 1 paziente è
stato necessario, a distanza di mesi, un secondo ricovero
in Clinica Psichiatrica.
In conclusione, la terapia integrata medico-psichiatrica
per la malnutrizione proteico-energetica da gravi disturbi del comportamento alimentare si rivela efficace anche
in pazienti critici che richiedono ricovero ospedaliero.
Parole chiave: Anoressia nervosa; Malnutrizione proteico-energetica; Terapia integrata medico-psichiatrica.
Bibliografia
01. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed (DSM-IV). Washington, DC:
APA Press, 1995.
02. Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1990; 147: 401-8.
03. Cuzzolaro M. Aut nimis aut nihil. Bulimia, anoressia e altri disturbi del comportamento alimentare. Quaderni di Obesità e
Nutrizione 1994; 1: 13-28.
Riassunto
04. Garner DM. Pathogenesis of anorexia nervosa. Lancet 1993; 341:
1631-5.
La malnutrizione proteico-energetica da disturbi del
comportamento alimentare rappresenta una delle malattie psichiatriche ed internistiche più difficili da trattare. Per
fronteggiare in modo organico gli aspetti clinico-nutrizio-
05. Waterlow JC. Protein-energy malnutrition: the nature and extent
of the problem. Clin Nutr 1997; 16 (Suppl 1): 3-9.
06. Mancini M, Contaldo F. La malnutrizione proteico-energetica.
165
Ann Ital Med Int Vol 20, N 3 Luglio-Settembre 2005
In: Atti dell’89° Congresso Nazionale della Società Italiana di
Medicina Interna. Roma: Edizioni Luigi Pozzi, 1988: 392-401.
vosa: implications for refeeding and monitoring. J Adolesc
Health 2003; 32: 83-8.
07. Siddiqui A, Ramsay B, Leonard J. The cutaneous signs of eating disorders. Acta Derm Venereol 1994; 74: 68-9.
13. Castro J, Deulofeu R, Gila A, Puig J, Toro J. Persistence of nutritional deficiencies after short-term weight recovery in adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 35: 169-78.
08. Turner M, Shapiro C. The biochemistry of anorexia nervosa. Int
J Eat Disord 1993; 12: 173-93.
14. Gowers SG, Weetman J, Shore A, Hossain F, Elvins R. Impact
of hospitalisation on the outcome of adolescent anorexia nervosa.
Br J Psychiatry 2000; 176: 138-41.
09. Newman MM, Halmi KA. The endocrinology of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Endocrinol Metab Clin North Am
1988; 17: 195-212.
15. De Filippo E, Signorini A, Bracale R, Pasanisi F, Contaldo F.
Hospital admission and mortality rates in anorexia nervosa.
Experience from an integrated medical-psychiatric outpatient
treatment. Eat Weight Disord 2000; 5: 211-6.
10. De Simone G, Scalfi L, Galderisi M, et al. Cardiac abnormalities in young women with anorexia nervosa. Br Heart J 1994;
71: 287-92.
11. Vandereycken W. The place of inpatient care in the treatment
of anorexia nervosa: questions to be answered. Int J Eat Disord
2003; 34: 409-22.
16. Robb AS, Silber TJ, Orrell-Valente JK, et al. Supplemental
nocturnal nasogastric refeeding for better short-term outcome
in hospitalized adolescent girls with anorexia nervosa. Am J
Psychiatry 2002; 159: 1347-53.
12. Ornstein RM, Golden NH, Jacobson MS, Shenker IR. Hypophosphatemia during nutritional rehabilitation in anorexia ner-
17. Imbierowicz K, Braks K, Jacoby GE, et al. High-caloric supplements in anorexia treatment. Int J Eat Disord 2002; 32: 135-45.
Manoscritto ricevuto il 17.12.2004, accettato il 13.4.2005.
Per la corrispondenza:
Prof. Franco Contaldo, Medicina Interna e Area Centralizzata di Nutrizione Clinica, Edificio 1, Dipartimento Assistenziale di Clinica Medica,
Università degli Studi “Federico II”, Via S. Pansini 5, 80131 Napoli. E-mail: [email protected]
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