PS 04.M2 MOD richiesta di ricovero rev 3

Clinica Sanatrix S.p.A
STRUTTURA PRIVATA CON ALTA SPECIALITÀ
ACCREDITATA CON IL S.S.N.
Modulo di RICOVERO
PS
PS 004.M2
Rev.
03
del
15/10/14
ADEMPIMENTI PRELIMINARI PER IL RICOVERO
1. munirsi di impegnativa di ricovero rilasciala dal medico di famiglia
riportante la diagnosi per cui si richiede il ricovero
2. riempire in stampatello ed in ogni sua parte il presente modulo e
consegnarlo all'Ufficio Accettazione della Clinica Sanatrix all'atto del
ricovero unitamente alle fotocopie del documento d'identità personale.
del codice fiscale e della tessera sanitaria personale.
RICHIESTA DI RICOVERO PRESSO LA CLINICA SANATRIX SpA
COGNOME E NOME .............................................................................................................................
NATO a ....................................................................................................IL ………../………../……………….
RESIDENTE A ...............................................................................QUARTIERE…………………………….
VIA ............................................................................................................................................................
TELEFONO ......................................................... CELLULARE.............................................................
TITOLO DI STUDIO.........................................PROFESSIONE .....................................................
 CELIBE/NUBILE
 CONIUGATO/A
SEPARATO/DIVORZIATO
 VEDOVO/ A
CHIEDE DI ESSERE RICOVERATO IN CODESTA CLINICA E DI ESSERE
ASSISTITO DAL DOTT. ...........................................................
 in modalità libero professionale
TIPO DI RICOVERO:  ORDINARIO
DATA………../………../……………….
( barrare con X se del caso )
 DAY HOSPITAL  DAY SURGERY
Firma del paziente: .....................................................................
(per accettazione del ricovero)
CLASSE PRESCELTA ......... differenza di classe da pagare al giorno
DATA………../………../……………….
€ ________
Firma del paziente: .....................................................................
(per accettazione del ricovero)
RISERVATO ALL' UFFICIO ACCETTAZIONE
Diagnosi di accettazione ......................................................................................................................
Data di entrata ………../………../……………….
Ora ...........:.........
Camera ..........................
Classe .................
Clinica Sanatrix S.p.A
STRUTTURA PRIVATA CON ALTA SPECIALITÀ
ACCREDITATA CON IL S.S.N.
Modulo di RICOVERO
PS
PS 004.M2
Rev.
03
del
15/10/14
GUIDA PER I PAZIENTI CHE DEVONO ESEGUIRE LA PRE ACCETTAZIONE PER IL
RICOVERO O PRIMO ACCESSO PER IL DAY SURGERY
Gentile Signora/Egregio Signore,
in questo momento è entrato nel circuito di accettazione pre-accettazione che la Clinica Sanatrix ha
disegnato per Lei, al fine di abbreviare i tempi di ospedalizzazione e garantirLe un'assistenza sicura e di
qualità.
La invitiamo, prima di tutto a prendere il ticket al dispositivo posto a fianco all'Accettazione al PIANO S1
Per il ricovero occorre munirsi dei moduli che si trovano accanto allo sportello dell'Accettazione :


Compilare il modulo per la richiesta di ricovero e il modulo per il trattamento dei dati personali;
Impegnativa del medico di base e documento di riconoscimento
Ora si accomodi e attenda clic sul display dell'Accettazione compaia il numero presente sul suo ticket. Allo
sportello i nostri operatori. La registreranno e le daranno indicazioni per i passi successivi.
Questa fase dell'assistenza, svolta prima dell'occupazione fisica della stanza di degenza, comprende una
serie di esami diagnostici e, ove richiesto, un colloquio con l'anestesista ed il medico del reparto di
destinazione.
La Clinica Sanatrix è una struttura accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale e dispone di tre
tipologie di posto letto:
 III classe (tre o quattro posti letto in ogni stanza): nessuna differenza da pagare
 II classe (due posti letto in ogni stanza): differenza di classe da pagare € 63,64 + IVA al giorno
 I classe (un posto letto + posto letto per la compagnia in ogni stanza): differenza da pagare € 270,00
+ IVA al giorno per il V piano.
I medici dipendenti della struttura non possono percepire onorari sui ricoveri convenzionati con il
S.S.N.
Tutte le stanze di degenza sono attrezzate di televisione a pagamento, al Bar è possibile acquistare la
scheda al prezzo di € 10 o 20 .
Dopo questa fase di pre ricovero con l'accettazione si può salire nel reparto di degenza destinato, dove il
Caposala provvederà all'assegnazione della stanza e all'assistenza per gli esami di routine.
Dopo il prelievo, salvo diverse indicazioni mediche è possibile recarsi al bar per una leggera colazione prima
di proseguire il percorso.
Le auguriamo una confortevole permanenza presso la nostra struttura.
La Direzione
DATA………../………../……………….
Firma per ricevuta: .....................................................................