I Disturbi del Comportamento Alimentare

DIPARTIMENTI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE, C.D.A.A.
(CENTRO PER I DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE E
DELL'ADOLESCENZA) E STRUTTURA COMPLESSA MEDICINA DI
BASE E SPECIALISTICA
ASL2 Savonese
“I Disturbi del Comportamento
Alimentare: prevenzione, diagnosi
precoce e approccio integrato alla
cura”
Dott. Antonio M.Ferro, Dott.ssa Maria Josè Baldizzone, Dott.ssa Selene
Cammarata, Dott. Amnon Cohen,
Dott. Pier Fabrizio Cerro, Dott.ssa Daniela Lagasio,
Dott. Vittorio Menicanti, Dott. Paolo Moretti, Dott.ssa Cinzia Parodi,
Dott.ssa Sara Testa
Savona, 4 febbraio 2012
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
criteri diagnostici secondo il DSM IV-TR
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Disturbi dell’alimentazione non
altrimenti specificati EDNOS (tra questi
BED)
ANORESSIA NERVOSA
A) Rifiuto di raggiungere o mantenere il peso
corporeo al di sopra o pari al peso minimo normale
per età e statura, o peso mantenuto al di sotto
dell’85% rispetto a quanto atteso (BMI <17.5)
B) Intensa paura di acquistare peso o di diventare
grassi anche quando si è sottopeso
A) Alterazione del modo in cui il soggetto vive il
peso o la forma del corpo, eccessiva influenza
del peso e/o della forma corporea sui livelli di
autostima, rifiuto di ammettere la gravità della
condizione di sottopeso
B) Amenorrea (assenza di almeno tre cicli
consecutivi)
SOTTOTIPI
• Con restrizione
- più ossessive e compulsive
- più socialmente isolate
• Con abbuffate e/o condotte di eliminazione
(vomito autoindotto, uso lassativi e diuretici,
anoressizzanti, etc)
- malattia di più linga durata
- più impulsive con cibo e in altre aree (abuso alcool, sostanze
stupefacenti, cleptomania, autolesionismo, T.S.)
- cluster B disturbi di personalità (borderline, narcisistico,
antisociale)
BULIMIA NERVOSA
A) ABBUFFATE RICORRENTI (2/sett per almeno 3 mesi)
mangiare in un periodo di tempo una quantità
significativamente superiore a quello che la maggior
parte delle persone mangerebbe nelle stesse
condizioni
sensazione di perdita di controllo
B) RICORRENTI CONDOTTE COMPENSATORIE DI
ELIMINAZIONE PER PREVENIRE L’AUMENTO DI PESO
(vomito autoindotto, IInappropriato uso lassativi, Inappropriato uso
diuretici, attività fisica eccessiva, digiuno)
peso corporeo più basso
più elevata incidenza autolesionismo, ideazione suicidaria,
comorbilità per depressione, dist. Ansia e abuso alcol)
più marcato dist. dell’immagine corporea
Più frequente storia di abuso fisico e sessuale
Più frequenti squilibri elettrolitici e disidratazione
C) LIVELLI D’ AUTOSTIMA INDEBITAMENTE INFLUENZATI
DALLA FORMA E DAL PESO CORPOREI
ABBUFFATA
• MANGIARE IN UN PERIODO DI TEMPO CIRCOSCRITTOUNA
QUANTITA’ DI CIBO SUPERIORE A QUELLO CHE LA
MAGGIORANZA DELLA GENTE MANGEREBBE NELLE STESSE
CIRCOSTANZE
• MANGIARE GRANDI QUANTITà DI CIBO IN ASSENZA DI FAME
• MANGIARE FINO A SENTIRSI SPIACEVOLMENTE PIENI
• MANGIARE IN TAL MODO DA SOLI PER L’IMBARAZZO E DOPO
SENTIRSI IN COLPA E DEPRESSI
• SENSAZIONE DELLA MANCANZA DEL CONTROLLOSU COSA SI
STA MANGIANDO E QUANTO SENZA POTER SMETTERE
• IL SINTOMO ABBUFFATA E’ PRESENTE IN TUTTO LO SPETTRO
DEI DCA ED E’ INDIPENDENTE DAL BMI
EDNOS
• Sindromi parziali
• Disturbi sottosoglia o non abbastanza
gravi
• Quadri clinici diversi
• BED
• Body dismorphic disorder
• Esercizio fisico compulsivo (anoressia
atletica?)
EDNOS
• anoressia con mestruazioni presenti
• bulimia con frequenza di abbuffate inferiore a
quella definita
• bulimia con condotte compensatorie per
assunzioni modeste di cibo
• il soggetto mastica e sputa grandi quantità di
cibo
• disturbo da alimentazione incontrolla
• il soggetto ha un BMI normale ma pratica vomito
autoindotto per controllare il peso
• alimentazione equilibrata ma eccessiva attività
fisica per evitare aumento di peso
DISTURBO DA ABBUFFATE COMPULSIVE
(BINGE EATING DISORDER)
•ABBUFFATE RICORRENTI (ALMENO 2/SETT IN UN PERIODO DI 6
MESI) E SENSO DI PERDITA DI CONTROLLO
•UTILIZZO NON SISTEMATICO DI CONDOTTE DI COMPENSO
•LE DIETE DIMAGRANTI SONO IL TRIGGER PIU’ FREQUENTE (30% DI
CHI SI SOTTOPONE A PROGRAMMI CONTROLLO DEL PESO)
•ETA’ MEDIA D’INSORGENZA 25-30 ANNI
•COMORBIDITà PSICHIATRICA: DEPRESSIONE (51%), DOC (2%),
ABUSO SOSTANZE (12%), DISTURBI DI PERSONALITà (DBP 14%),
ALCOLISMO (47%)
OBESITA’
L’OBESITA’ E’ UNA CONDIZIONE DEFINITA SU BASE
MORFOLOGICA NON SUFFICIENTEMENTE
INQUADRATA DAL PUNTO DI VISTA PSICOPATOLOGICO
NON RIENTRA NEL DSM IV
CRITERI WHO: BMI>30 KG/M2; OBESITA’
ADDOMINALE >102cm UOMINI E >88cm DONNE
CONCETTO DI SINDROME METABOLICA
Great Ormond Street Criterial
(Lask, Bryan-Waugh, 2000)
Ideata per soggetti di età inferiore a 14 anni,
dove vengono differenziati 6 quadri clinici,
distinti per peculiarità sintomatologiche e
differente gravità clinica e diagnostica
• Anoressia Nervosa
• Disturbo emotivo di rifiuto del cibo
• Bulimia Nervosa
• Alimentazione selettiva
• Disfagia Funzionale
• Rifiuto Pervasivo
ANORESSIA NERVOSA:
• Perdita di peso (per rifiuto alimentare, vomito
autoindotto,eccessivo esercizio fisico, abuso di lassativi)
• Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del
corpo
• Eccessiva preoccupazione per il peso e/o la forma del
corpo
DISTURBO EMOTIVO DI RIFIUTO DEL CIBO:
• Rifiuto del cibo che non dipende da un disturbo affettivo
primario
• Perdita di peso
• Disturbo dell’umore, che non soddisfa i criteri per la
diagnosi di un disturbo affettivo primitivo
• Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la
forma del corpo
• Assenza di malattie organiche
BULIMIA NERVOSA:
• Abbuffate e pratiche di compenso
• Perdita di controllo
• Preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del
corpo
• Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o la forma del
Corpo
ALIMENTAZIONE SELETTIVA:
• Scelta alimentare limitata a pochi cibi per almeno 2 anni
• Rifiuto di provare nuovi alimenti
• Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o la
forma del corpo
• Assenza di paura di soffocamento o di vomito
• Peso del corpo normale, alto o basso
DISFAGIA FUNZIONALE:
• Evitamento del cibo
• Paura di vomitare o di essere soffocato
• Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla
forma del corpo
• Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la
forma del corpo
• Assenza di malattie organiche o psicosi
RIFIUTO PERVASIVO:
• Rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare, parlare e
prendersi cura di sé
• Opposizione ostinata ai tentativi di aiuto
ALTRI DCA NELL’INFANZIA (LASK)
• BED
• Iperfagia
• Iperalimentazione compulsiva
MOTIVI DI RIFLESSIONE SULLA
DIAGNOSI DI DCA NELL’INFANZIA
-Continuum con le comuni difficoltà di
alimentazione e nutrimento che si verificano
dalla nascita
-comune riscontro in età prescolare di una
selettività per i cibi coerente alle fasi di sviluppo
con la sperimentazione di nuovi gusti e
consistenze (ma dagli 8 anni in poi tali difficoltà
non sono più da considerarsi normali)
-mancanza di criteri diagnostici di riferimento
univoci
-mancanza di strumenti di valutazione diagnostica
standardizzati
IN QUESTI ULTIMI ANNI SI VA RIDUCENDO LA RIGIDITA’
DEI CONFINI ENTRO I QUALI SONO COMPRESI I SINTOMI
DELLE DIFFERENTI CONDIZIONI E SI ASSISTE AL
PASSAGGIO DA UN QUADRO ALL’ALTRO
L’ESIGENZA DI DEFINIRE I QUADRI SINTOMATOLOGICI SECONDO
IL DSM IV NON VA INTESA IN MODO ECCESSIVAMENTE RIGIDO
SEPPURE SIA SCIENTIFICAMENTE IMPORTANTE
EPIDEMIOLOGIA DCA
-NEGLI USA I DCA COLPISCONO TUTTE LE
CLASSI SOCIALI E LE COMPONENTI ETNICHE
(OMS)
-DCA SOLO NEI PAESI OCCIDENTALI
INDUSTRIALIZZATI?
No, anche nelle città “esposte” alla cultura
occidentale e/o industriali (Turchia, Giappone,
Iran, Hong Kong, Corea del sud, Africa..)
l’incidenza è simile alla nostra
Negli ex paesi sovietici e in Cina (dal 2007) è
recente l’interesse per il fenomeno
ANORESSIA E BULIMIA
• Prevalenza dell’anoressia 0,5-3,7% e della
Bulimia 1,1-4,2% nella popolazione femminile tra
16 e 35 aa;
• rapporto uomo-donna è tra 1 a 6 e 1 a 10, ma
negli adolescenti tra il 19-30% degli anoressici
sono maschi;
• In Italia 2 milioni di ragazzi soffrono di DCA e
l’incidenza dell’AN è di 4-8 nuovi casi su 100000
e di 9-12 per la BN
ANORESSIA E BULIMIA
• L’età media d’insorgenza è di 17 anni;
• In generale è in aumento la prevalenza dei DCA
ma ne diminuisce progressivamente la gravità;
• IDCA possono essere ad insorgenza precoce
(prepuberale) o anche tardiva (dopo il
matrimonio)
BINGE EATING DISORDER
• PREVALENZA 2,8% (0,7-4%:IL DOPPIO DEI
TASSI COMBINATI DI ANORESSIA (0,6%) E
BULIMIA (1%)
• PIU’ FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE
(3:2)
• IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE OBESA NE
SOFFRE (20-50% DELLE DONNE OBESE)
I dati IPSAD ITALIA 2005-2006 dicono
che in Liguria:
32.110 tra 15-54 anni a rischio DCA (4.1% del
campione pari a 783.168 );
Il 10.4% 15-19aa;
prevalenza femmmine 15-24 aa (9,3%) e 25-34 aa
(7,2%) > coetanee nazionali (8,8% e 5,6%);
Prevalenze < in altre fasce d'età: 3% tra 35-44aa
contro 3,9% in Italia;1% tra 45-54 aa contro 3,3% in
Italia;
maschi 45-54 aa prevalenza > in Liguria 1,9% (Italia:
1,3%); maschi 24-44aa prevalenza 0,5% (Italia: 1%).
OSSERVATORIO ARS
Agenzia Regionale Sanitaria Liguria
dal 2008 al 15 Novembre 2011
2555 pz in carico presso servizi DCA Liguri
29% nati prima del 1985
90.1% sesso femminile
Distribuzione diagnosi: 34.6% BED; 28.3%
EDNOS; 29.3% AN; 7.3%BN; 0.5% altri DCA
infanzia
Comorbilità: psichiatrica 15.7% (più elevata nei
BED 30,8%); organica 13.5% ; 1.6% abuso
sostanze.
FATTORI DI RISCHIO
ETÀ
GENERE
SOVRAPPESO E DIETE “FAI-DA-TE”
DISTURBI DI PERSONALITA’, DOC, DISTURBI DELL’UMORE
BASSA AUTOSTIMA
ASPETTATIVE ESAGERATE E ECCESSIVA COMPIACENZA
PERFEZIONISMO NEVROTICO
DIFFICOLTA’ DEL PROCESSO DI SEPARAZIONEINDIVIDUAZIONE
RIFIUTO DEL CORPO E DELLA SESSUALITA’
ESAGERATA ATTIVITA’ SPORTIVA, FREQUENZA AMBIENTE
DANZA, MODA, SPORT AGONISTICO
ABUSI FISICI O SESSUALI
FATTORI FAMILIARI
DISTURBI DELL’UMORE,
ALCOLISMO,
SOVRAPPESO O OBESITA’ DELLA MADRE,
ESALTAZIONE DELLA MAGREZZA E DELLA BELLEZZA ETC
PADRE POCO PRESENTE
INVISCHIAMENTO, IPERPROTETTIVITà, RIGIDITà, SCARSA
RISOLUZIONE DEI CONFLITTI
RUOLO DELLA RAGAZZA AMMALATA NELLO SCHEMA
FAMILIARE DI EVITAMENTO DEI CONFLITTI
FATTORI PRECIPITANTI
SEPARAZIONI E PERDITE
ALTERAZIONI DELL’OMEOSTASI FAMILIARE
ESPERIENZE SESSUALI
MINACCE ALLA STIMA DI SE’
MALATTIA FISICA ACUTA
CAMBIAMENTO PUBERALE VISSUTO COME TRAUMA
(paura di perdere il controllo e la stima di se’, recupero del
dominio di se’ con la dieta)
FATTORI DI PERPETUAZIONE DELLA
SINDROME
DIGIUNO E PERDITA DI PESO
BASSO PESO
IPERATTIVITA’
ABBUFFATE VOMITO E ABUSO LASSATIVI-DIURETICI
RINFORZI POSITIVI (sentirsi forte e in perfetto controllo,
attenzione ragazzi, approvazione della madre o dell’allenatore)
RINFORZI NEGATIVI (evitamento emozioni negative, conflitti e
problemi, responsabilità)
INTERVENTI MEDICI ERRONEI (somministrazione della pillola per
indurre mestruazioni?, rialimentazione forzata? , psicoterapie che
si occupano solo dei fattori di rischio psicologici)
R. Dalle Grave
FATTORI DI MANTENIMENTO DCA
(Schmidt, Treasure-Br.J.Clin.Psic.2006)
Alimentazione: effetti dell’alimentazione sulla
neuromaturazione (McCormick,2008, VanHolle, 2008)
Disregolazione appetito: autoregolazione corteccia
prefrontale, lobo limbico e sistema del piacere, ipotalamo
e regolazione sazietà (Corwin 2006, Boggiano 2007)
Stile di pensiero: tratti autistici, attenzione per il
dettaglio a scapito del quadro d’insieme, rigidità attentiva
e cognitiva (Lopez et al 2008, Roberts et al 2009,
Tchantcuria et al 2008)
Fattori interpersonali: iperemotività espressa, essere
controllanti e coercitivi, atteggiamento iperaccettante
della famiglia (J.Treasure 2007, Kyriacon 2008)
PROGNOSI
IN UN TERZO DEI CASI LA MALATTIA DURA PIU’ DI 6 ANNI;
AN
%
BN %
MORTALITA’
0 – 25 (5)
0–7
ESITO FAVOREVOLE
25 – 92
11- 71
SFAVOREVOLE
0 - 34
SUICIDIO
0 – 41
25 – 30 % DEI CASI DI MORTE
RECIDIVE 10%
In altre parole nell’A.N. si osserva il: 50-70% di remissioni, il
20% di cronicizzazioni e il 30% con sindromi parziali (Simon
Gowers,2007)
Un calo di peso del 20-25% comporta rischio elevato di
mortalità, del 30-35% rischio molto elevato
Indice di malnutrizione è un calo ponderale >10% in 6 mesi o
>5% nell’ultimo mese
QUALI SONO I MEDICI CHE PIU’ SPESSO INCONTRANO
PER LA PRIMA VOLTA UN’ANORESSICA O UNA BULIMICA
CHE NASCONDE IL PRORPIO DISTURBO?
MEDICI DI FAMIGLIA E INTERNISTI IN GENERE
DIETOLOGI-NUTRIZIONISTI
GASTROENTEROLOGI
GINECOLOGI
DENTISTI
PEDIATRI
Prestare molta attenzione a:
MAGREZZA IMMOTIVATA
GONFIORE ADDOMINALE
ACROCIANOSI E ACRODERMATITI
IPERTROFIA DELLE PAROTIDI
LANUGO E EROSIONI DELLO SMALTO
ECCHIMOSI E IPERCAROTENEMIA
ERITEMA AB IGNE
IRREGOLARITA’ MESTRUALI - AMENORREA
OVAIO POLICISTICO
PESO DEL BAMBINO ALLA NASCITA
ESERCIZIO FISICO ECCESSIVO
ECCESSIVO PERFEZIONISMO NELLO STUDIO
RICHIESTA DI DIETE MOTIVATE O MENO
ASSUNZIONE DI FARMACI DIMAGRANTI
MANGIARE O BERE DI NOTTE
ALLONTANAMENTO DALLA TAVOLA DA PRANZO
MANGIARE IN SOLITUDINE
CHIUDERSI IN BAGNO SUBITO DOPO MANGIATO
MAGREZZA FREDDOLOSA
MARISPAN: Management of Really
Sick Patient with Anorexia Nervosa
October 2010
Box 1 Risk assessment in anorexia nervosa
1. Body mass index: weight (kg)/height2 (m2)
□□ anorexia <17.5
□□ medium risk 13–15
□□ high risk <13
2. Physical examination
□□ low pulse, blood pressure and core temperature
□□ muscle power reduced
□□ Sit up–Squat–Stand (SUSS) test
3. Blood tests
□□ sodium low: suspect water loading (<125 mmol/l high risk)
□□ potassium low: vomiting or laxative abuse (<3 mmol/l high risk)
Note: low sodium and potassium can occur in malnutrition with or without water
loading or purging
□□ raised transaminases
□□ hypoglycaemia: blood glucose <3 mmol/l (if present, suspect occult infection,
especially with low albumin or raised c-reactive protein)
4. ECG
□□ bradycardia
□□ raised QTc (>450 ms)
□□ non-specific T-wave changes
□□ hypokalaemic changes
ESAMI PIU’ FREQUENTEMENTE ALTERATI
Potassiemia, amilasiemia

FSH, LH, ormoni tiroidei

Emocromo

Elettrocardiogramma

Densitometria ossea
VALUTAZIONE INTERNISTICA
ESAME OBIETTIVO:
- Generale: grado di malnutrizione, deambulazione,stato del sensorio
- Cute e annessi: disidratazione, cute secca, carotenodermia, acrocianosi,
disvitaminosi, segni di autolesionismo, lanugo, perdita di capelli.
- Parotidi e sottomandibolari: eventuale ipertrofia
- Denti: erosione della dentina
- Apparato cardiovascolare: frequenza e ritmo cardiaco, eventuali
cardiaci (prolasso mitralico), pressione arteriosa, segni di scompenso: edemi e stasi
polmonare (nella rialimentazione).
- Addome: dolorabilità, distensione, peristalsi, eventuale epatomegalia.
- Sistema nervoso: eventuale presenza di neuropatie periferiche,
alterazioni a carico del SNC
ESAMI BIOUMORALI:
- Esami di 1° livello: emocromo, ionemia, urea, creatinina, profilo
proteico, transaminasi, amilasi, lipasi
- Esami
di 2° livello: sideremia, ferritina, LH, FSH, ormoni tiroidei
ESAMI STRUMENTALI: ECG, Densitometria Ossea (Moc)
soffi
COMPLICANZE MEDICHE
bradicardia, aritmie, QT lungo, aritmie
ipotensione
stipsi, colopatia, erosioni esofagee
alterazioni ormonali
osteoporosi
neuropatie
infezioni
alterazioni epatiche e pancreatiche
insufficienza renale
COMPLICANZE MEDICHE
• ipogonadismo ipotalamico, riduzione ormoni tiroidei
e attività adrenergica e insulinemia
• disidratazione, ipovolemia ( ridotta assunzione H2O,
secr.ADH, assorb.intestinale,e deficit renale
concentrazione) iperidratazione (aument.introito
H2O, aument.livelli-attività ADH)
• alterazioni equilibrio eletrolitico (ipoK >2,5) e acidobase
• a 6 mesi 66% osteopenia, 26%osteoporosi
• sindrome da refeeding (ipofosfatemia!, edemi
periferici e centrali)
• anemia normocitica, leucopenia, piastrinopenia
PROGNOSI SFAVOREVOLE
Lunga durata di malattia
Età di esordio avanzata
Relazioni familiari disturbate
BMI<13
Condotte eliminatorie
Alte concentrazioni a.urico e creatinina correlati
alla cronicizzazione
Basso peso e bassi livelli di albumina (<2.5)
indicatori di mortalità
TRATTAMENTO
PRENDERE IN CONSIDERAZIONE QUATTRO
PROBLEMI FONDAMENTALI:
1) COLLABORAZIONE TRA SPECIALISTI (presa in
carico psichiatrico-psicologica, presa in carico
nutrizionale e nei casi gravi internistica per
molteplici complicanze mediche
2) IMPORTANZA DELL’INVIO
3) FUNZIONE ECONOMICA DEL SINTOMO
4) INTERAZIONI FAMILIARI
5) RELAZIONE TERAPEUTICA
Livelli di trattamento dei DCA
Ambulatoriale
Day Hospital
Ricovero
• Calo ponderale moderato
• Breve durata del disturbo
• Condizioni mediche stabili
• Motivazione al cambiamento
• Ambiente familiare collaborante
• Possibilità di gestione extra ospedaliera
delle problematiche
• Severo o rapido calo ponderale
(BMI < =15)
• Problemi medici non gestibili
ambulatoriamente
• Comorbidità psichiatrica
• Complicazioni mediche severe
• Necessità di separare il paziente dalla
famiglia
LINEE GUIDA APA PER IL RICOVERO DEI DCA
ALTRI FATTORI DECISIVI PER RICOVERARE I DCA
Il Centro per i Disturbi Alimentari e
dell’Adolescenza di Pietra Ligure(SV)
Padiglione Racamier - Ospedale “S.Corona”
.
Il nostro reparto riserva 2 posti letto per:
adolescenti affetti da break-down
evolutivi, sindromi depressive, esordi
psicotici, disturbi di personalità;
donne affette da psicosi puerperale e
depressione post-partum;
pazienti obesi, BED.
MEDICI DI FAMIGLIA
TRATTAMENTO
AMBULATORIALE
PEDIATRI
DIP. MATERNO INFANTILE
CDAA-Centro per i disturbi alimentari
e dell’ adolescenza
TRATTAMENTO
CENTRO DIURNO
Alimentazione assistita
Terapie di gruppo
Psicoterapia
DIP. DIPENDENZE
RICOVERI IN MEDICINA
E PEDIATRIA
Per trattamenti urgenti
DIP. SALUTE MENTALE
Centro a valenza regionale
FAMIGLIE
RICOVERI IN SPDC
Urgenze psichiatriche
letti dedicati agli adolescenti
AMBULATORI
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE
UTENTI
RICOVERI VOLONTARI
Riabilitazione psichiatrica
ospedaliera programmata
SPECIALISTI PRIVATI
COME SI ACCEDE AL CDAA
Invio
Accoglimento della
domanda
Pazienti o loro familiari
SSM, SPDC, MMG, etc.
Filtro telefonico
Scheda telefonica
Riunione assegnazione
nuovi casi
Medici, Psicologo
Collaboratrice amm.va
Valutazione psichiatrica e
internistica
Presa in carico
Visite ambulatoriali
Day Hospital Diagnostico
Terapia Ambulatoriale
DH Riabilitativo
Ricovero
Definizione contratto
terapeutico
Regolamento, visita al
reparto, data del ricovero
ACCESSO DIRETTO SENZA
PRENOTAZIONE CUPA
LA PRIMA VISITA SI PRENOTA DIRETTAMENTE AL CDAA
AL N. 0196235021 Sig.ra CAPELLI
E' NECESSARIO CHE LA VISITA SIA RICHIESTA CON
IMPEGNATIVA DEL MMG PER “VISITA SPECIALISTICA
PRESSO CDAA”
E' POSSIBILE CONTATTARE I MEDICI DEL CENTRO OGNI
GIORNO
VIA MAIL: [email protected]
TELEFONO: 0196235021-5028 dalle 8.30 alle 9.00
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE CDAA
•
•
•
•
•
•
•
Medici psichiatri
Medico nutrizionista
Psicologo psicoterapeuta
Infermieri professionali
Educatori professionali
Operatori sociosanitari
Collaboratrice Amministrativa con specifiche
funzioni di filtro telefonico e informazione per
l’ utenza
Modelli teorici di riferimento
Terapia Istituzionale
• attenzione al lavoro con e nei gruppi
• attenzione agli aspetti interpersonali
• cura dell’istituzione
• psicopatologia dei legami intersoggettivi
(P.C.Racamier, P. Jeammett, M. Sassolas)
Terapia Cognitivo Comportamentale
• schema di autovalutazione disfunzionale
• gruppo di mindfullness (utilizzo clinico di tecniche
meditative)
• alimentazione meccanica
• intervento sui fattori di mantenimento del disturbo
(R. Dalle Grave, D. Garner)
PSICOTERAPIE
• Il più studiato è l’approccio cognitivocomportamentale o CBT (Mcintosh 2005,
Schmidt 2007)
• >50% adulti bulimici con CBT vanno meglio,
mentre 50% diventa non responder a
successive CBT (Fairburn 2008)
• La terapia familiare ha un’importante
indicazione specie negli adolescenti
• Il 20-30% degli adolescenti con tp familiare
vanno meglio (D.La Grange 2007)
• Utilizzati anche approccio psicodinamico e
interpersonale etc.
LE REGOLE DEL CDAA
 Chiusura dei bagni dopo ogni pasto
 Orari per l’ utilizzo di notebook e cellulari
 Permessi d’ uscita con eventuali pasti
autonomi
 Divieto di introdurre cibo, bevande o farmaci
 Divieto di parlare di cibo o commentare le
forme corporee o il peso
 Divieto di tenere con sé oggetti o sostanze
potenzialmente pericolose
Pasti assistiti
Gli operatori assistono al pasto con
atteggiamento non giudicante ma fermo,
intervenendo ogni qualvolta si presentino
difficoltà o comportamenti sintomatici per
rendere possibile la tecnica dell'
alimentazione meccanica. Essa prevede la
regola, paradossale, del divieto di parlare di
cibo.
L’alimentazione meccanica
• non è oggetto di contrattazione
con i pazienti dopo che essi
hanno accettato il programma di
cura.
• la sua somministrazione ed
assunzione è cadenzata come
avviene per altre eventuali
terapie.
• i pazienti sono incoraggiati a
mangiare meccanicamente e a
considerare il cibo come una
medicina
• essa attacca direttamente il
sintomo principale, ovvero le
alterate condotte alimentari.
Colloquio individuale
Tutti i pazienti vengono visti settimanalmente da un
terapeuta dell’ èquipe insieme ad un operatore del
reparto. I colloqui clinici sono finalizzati tra l’ altro a
1) Valutazione
Fattori di rischio
Fattori precipitanti
Fattori di mantenimento standard
Fattori di mantenimento aggiuntivi:
perfezionismo clinico
bassa autostima nucleare
intolleranza alle emozioni
relazioni interpersonali disturbate
2) Comprensione e modificazione dei comportamenti sintomatici e
delle convinzioni disfunzionali che li sostengono
3) Prevenzione delle ricadute e rinforzo della motivazione a
mantenere e consolidare i risultati raggiunti
Terapia di Gruppo
• Un Gruppo di Psicoterapia settimanale non strutturato,
condotto dallo psicologo, centrato su temi relativi alle storie
personali
e familiari dei pazienti o alle dinamiche relazionali in reparto e
finalizzato a migliorare il contatto con la sfera emotiva.
• Un gruppo settimanale di Mindfulness condotto da uno
psichiatra finalizzato, attraverso l’ utilizzo clinico di tecniche
meditative, a promuovere una maggiore consapevolezza di
emozioni sensazioni fisiche e pensieri depressivi o sintomatici
decentrandosi da essi senza giudicarli.
• Un gruppo Psicoeducazionale settimanale condotto dallo
specialista in scienze dell’ alimentazione e da un’ infermiere
professionale finalizzato a fornire informazioni corrette su:
sintomi da digiuno, complicanze mediche, condotte di
compenso, l’alimentazione meccanica, i fattori predisponenti,
precipitanti e perpetuanti, fisiologia umana, educazione alla
salute.
Tavola rotonda
E’ l’incontro dell’equipe con i singoli
pazienti, almeno una volta la settimana.
Sono discussi i vari aspetti della
terapia per una formulazione
personalizzata del caso.
L’equipe discute con il paziente il
programma personale, l’andamento del
ricovero, le resistenze al programma
stesso.
Assemblea di reparto
Ha frequenza settimanale. E’ centrata
sull’organizzazione e le difficoltà della vita
quotidiana in reparto.
Partecipano operatori e pazienti ricoverati e in
DH.
Assemblea con i familiari
Si svolge ogni 5 settimane. Il confronto di
esperienze dolorose, emozioni e idee può far
emergere nuove valide proposte sul
funzionamento del nostro Centro.
Il fine è mettere a contatto linguaggi differenti e
ridurre l’isolamento e lo stigma.
INTERVENTI CON LE FAMIGLIE
Prima visita:
• Formulare ipotesi sul contesto in cui si è sviluppato e si mantiene
il disturbo
• Formulare ipotesi sul ruolo che il sintomo gioca nella dinamica
familiare
• Disvelare alleanze e legami più o meno espliciti o sotterranee
resistenze al cambiamento
• Fornire informazioni sul programma di cura e sulle regole
Incontri con la famiglia durante il ricovero
• Punto della situazione sull’ andamento del programma terapeutico
• Fornire informazioni corrette sui DCA
• Concordare permessi a casa e fornire indicazioni su come
affrontare i pasti a domicilio
• Ridimensionare le irrealistiche aspettative di guarigione dei
genitori
INTERVENTI CON LE FAMIGLIE
Gruppi multifamiliari:
• Condotti dal direttore del centro e dalla caposala ogni 5 settimane.
Coinvolgono esclusivamente i familiari dei pazienti in trattamento e
di quelli già dimessi.
• Hanno la funzione di favorire il confronto tra le diverse esperienze
delle famiglie per cercare di superare vissuti di impotenza e
fallimento e contrastare l’ isolamento e lo stigma.
• L’ interazione diretta con i vertici del centro può favorire la
collaborazione e la fiducia nei confronti dell’ èquipe.
Interventi di parent-training:
• Coinvolgono i genitori dei pazienti che frequentano il DH
riabilitativo e si avvicinano alla conclusione del programma al
CDAA
• Hanno la funzione di promuovere l’ acquisizione di alcune nozioni
sull’ alimentazione assistita e specifiche competenze nell’
assistenza al pasto
• Si utilizza il coinvolgimento diretto attraverso tecniche di roleplaying.
INTERVENTI CON LE FAMIGLIE
Ambulatorio di terapia familiare
sistemico-relazionale
 Finalizzato a prevenire l’ evoluzione verso la patologia
conclamata in casi di adolescenti o giovani adulti in
situazione di breakdown evolutivo.
 E’ una prima risposta a “bassa intensità” in situazioni
di rischio per ridurre l’ incidenza di ricoveri psichiatrici
in giovane età.
 Interventi di TF nel corso del ricovero per i pazienti per
i quali appare evidente come il sintomo anoressico, e
il conseguente blocco evolutivo, sia l’ epifenomeno di
un disagio dell’ intero sistema familiare e, quindi,
funzionale al mantenimento dell’ equilibrio (famiglia
organizzata intorno al sintomo).
PROGETTO DI ISTRUZIONE DOMICILIARE E
DI TEMPORANEA INTEGRAZIONE SCOLASTICA
OBIETTIVI
• Continuità didattica e collegamento con le scuole di provenienza.
• Supporto della sfera affettivo-relazionale e dell’ autostima.
• Rinforzo delle risorse vitali positive e contrasto dell’ isolamento
sociale.
• Rinforzo e integrazione del progetto di cura.
• Contrasto della dispersione scolastica.
AZIONI
• Inserimento temporaneo in scuole secondarie di primo e secondo
grado della Provincia di Savona durante il periodo di ricovero.
• Possibilità di seguire le lezioni in videoconferenza
• Possibilità di lezioni individuali al CDAA (Progetto Scuola in Ospedale)
Alcuni dati sull’attività del C.D.A.A.
Anno 2010
Ricoveri
83
Giornate di degenza
3361
Numero medio giornaliero ricoveri
9,4
Degenza Media
40,49
Tasso di occupazione
94.9%
Pz ASL2 savonese
42%
Pz altre ASL liguri
34%
Pz extra regione
24%
Pazienti trattati in DH
Giornate di degenza in DH
Presenza media giornaliera in DH
Interventi ambulatoriali
Visite ambulatoriali e in DH
126
1384
6,21
125
4515
Alcuni dati sull’attività del C.D.A.A.
I semestre Anno 2011
Ricoveri
Giornate di degenza
Numero medio giornaliero di ricoveri
Degenza Media
Tasso di occupazione
Pz ASL2 savonese
Pz altre ASL liguri
Pz extra regione
Pazienti trattati in DH
Giornate di degenza in DH
Presenza media giornaliera in DH
Visite ambulatoriali e in DH
44
1670
9,3
37,95
94.9%
35%
35%
30%
54
531
5,71
1652
Ricoveri riabilitativi
I semestre 2011
Età
14 - 18 anni:
18 - 24 anni:
24 - 30 anni:
30 - 40 anni:
> 40 anni:
Diagnosi
Anoressia nervosa:
17
Bulimia nervosa:
10
Altri DCA
12
Disturbi Psicotici
5
12
10
10
6
6
Provenienza
18 dalla ASL 2 Savonese
14 altre AASSLL Liguri
12 extra regione
DH Riabilitativo I semestre 2011
Fascia d’età
14 - 18 anni:
16
18 - 24 anni:
13
24 - 30 anni:
9
30 - 40 anni:
5
> 40 anni:
11
Diagnosi
Anoressia nervosa 19
Bulimia nervosa
9
DCA NAS
19
Psicosi
8
Provenienza
31 dalla ASL 2 Savonese
13 dalle altre AASSLL Liguri
4 extra regione
GRAZIE PER L’ATTENZIONE