facsimile - Comune di VARALLO POMBIA

E
Mod. Comunale
(Modello 0373 Versione 002­2015)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
Marca da bollo
Identificativo: DOMANDA RELATIVA A UNA ATTIVITÀ DI SALA GIOCHI
L
Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________
Identificativo SUAP: ____
Ai sensi dell'art. 86 e/o dell'art. 88 del TULPS
Il Sottoscritto / la Sottoscritta
Cognome Nome Data di nascita Sesso ­
Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza Scala Piano Telefono Interno C.A.P. Cellulare Richiedente N. Fax M
Stato I
C.F. Intestatario PEC comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n° Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il I
Cittadino in qualità di:
S
­
denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Via, Piazza Piano Interno Telefono N. C.A.P. Fax E­mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA N. di iscrizione al R.I. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura CCIAA di In attesa di iscrizione al R.E.A. N. di iscrizione al R.E.A. C
Scala del Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura di del A
Estremi dell'atto CHIEDE relativamente a una attività di SALA GIOCHI
B ­ SUBINGRESSO
il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art.76 del
F
A ­ APERTURA DI ESERCIZIO
E
D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge 7.8.1990 n.241 in caso di dichiarazioni
mendaci o false attestazioni, ai sensi dell' art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara
quanto contenuto nella rispettiva sezione:
SEZIONE A ­ APERTURA DI ESERCIZIO
UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ
C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. Piano censito C.F. Interno N. censito C.T.
sezione foglio mappale sezione foglio mappale subalterno I
Scala L
Comune Permanente Stagionale M
A CARATTERE dal al L'attività viene svolta in centro commerciale: si no I
DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE
L'ATTIVITÀ OCCUPA UNA SUPERFICIE PER:
Superficie complessiva dell'esercizio mq. mq. S
Totale (compresa la superficie adibita ad altri usi) TIPOLOGIA DELL'ATTIVITA'
Sala bingo Agenzia per l'esercizio delle scommesse su eventi sportivi e sulle corse dei cavalli Negozio di gioco Sala pubblica da gioco C
Esercizio dedito esclusivamente al gioco
DICHIARA DI VOLER ATTIVARE
NEW SLOT o SLOT MACHINE
n. Apparecchi/giochi
Altro: n. Apparecchi/giochi
A
Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110,
comma 6 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i
nulla osta riportati in allegato
Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110,
comma 6 lettera b) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i
nulla osta riportati in allegato
F
NB: i giochi del tipo VLT necessitano della licenza ex art.88 TULPS rilasciata dalla Questura
n. Apparecchi/giochi
Altro: n. Apparecchi/giochi
E
Apparecchi VLT Video Lottery Terminal
Giochi a gettone azionati da "ruspe"
n. Apparecchi/giochi
Altro: n. Apparecchi/giochi
L
Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110,
comma 7 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i
nulla osta riportati in allegato
n. Apparecchi/giochi
Giochi elettromeccanici dei dardi (freccette)
n. Apparecchi/giochi
Altro: n. Apparecchi/giochi
Jukebox
n. Apparecchi/giochi
Kiddie Rides
n. Apparecchi/giochi
Biliardo
n. Apparecchi/giochi
Biliardini, Carambola o similari
n. Apparecchi/giochi
Calciobalilla
n. Apparecchi/giochi
Tennis tavolo (ping­pong)
n. Apparecchi/giochi
Giochi da tavolo: carte, giochi di società, scacchi, dama, ecc.
n. Apparecchi/giochi
Altro: n. Apparecchi/giochi
M
Flipper
I
Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110,
comma 7 lettera c) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i
nulla osta riportati in allegato
S
I
L'esercizio di altri giochi leciti di cui all'art. 86, comma 1 del TULPS
Il sottoscritto è a conoscenza che in ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le
sue regole fondamentali.
C
SEZIONE B ­ SUBINGRESSO
UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ
Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. censito C.F. Interno sezione foglio mappale sezione foglio mappale Sala bingo censito C.T.
TIPOLOGIA DELL'ATTIVITA'
A
Piano N. subalterno F
Scala Agenzia per l'esercizio delle scommesse su eventi sportivi e sulle corse dei cavalli Negozio di gioco E
Sala pubblica da gioco Esercizio dedito esclusivamente al gioco
SUBENTRERÀ ALL’IMPRESA: C.F. Sede Legale Stato P. IVA Provincia Via, Piazza Comune N. C.A.P. DIA / SCIA I
AUTORIZZAZIONE L
Denominazione n. rilasciata da codesto Comune in data n. presentata a codesto Comune in data trasferimento in proprietà dell’azienda/ramo d’azienda
M
a seguito di
trasferimento in gestione dell’azienda/ramo d’azienda
trasferimento in subaffitto dell’azienda/ramo d’azienda
I
successione nell’azienda/ramo d’azienda
donazione dell’azienda/ramo d’azienda
fallimento dell’azienda/ramo d’azienda
S
fusione dell’azienda/ramo d’azienda
consolidamento in ditta individuale
rientro in possesso
con contestuale ripresa della gestione a far data dal con contestuale cessione a far data dal con contestuale cessazione definitiva a far data dal con contestuale sospensione dell’attività a far data dal C
altro: Non sarà effettuata nessuna modifica strutturale alla attività
In caso di modifiche o variazioni, il sottoscritto presenta il relativo modello debitamente compilato
data DICHIARA
di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo:
F
Num. atto o rogito A
Non sarà effettuata nessuna modifica relativamente ai giochi installati­attivati
La PEC del richiedente che sta
presentando autonomamente l'istanza.
E
La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella
sezione allegati.
L
di impegnarsi ad adottare, entro l’attivazione dell’esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le
prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico­sanitaria, nonché le norme in materia di
sicurezza e prevenzione incendi
di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai
I
regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella
presente
che il subentro è stato effettuato con atto pubblico M
In riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro
scrittura privata autenticata di cui se ne indicano gli estremi di allegare atto pubblico o scrittura privata
I
di allegare certificazione notarile
Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di proprietario S
affittuario altro Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: 0748 ­ Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 ­ commi 2, 2­bis, 2­ter, 2­quater ­
D.Lgs. 06/09/2011 n. 159
0070 ­ Procura speciale / Delega
Attestazione pagamento Diritti Suap (se dovuti)
Data pagamento Importo € Quietanza n° A
C
ALLEGA
Copia atto di proprietà dei locali
Dichiarazione disponibilità dei locali
F
Copia contratto di locazione
Nel caso di installazione di biliardi: relazione asseverata da un tecnico abilitato con particolare riferimento alla solidità
del locale in rapporto all'eventuale sovraccarico e planimetria
E
Planimetria dei locali (in scala 1:100, con indicati i rapporti aeroilluminanti, sottoscritta da un tecnico iscritto all'Albo
professionale)
Ove siano presenti uno o più biliardi: tabella dei prezzi applicati in bollo che sarà affissa nel locale Identificativo valore bollato: L
Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda
(in caso di subingresso) Copia atto notarile o certificazione notarile (riservandosi di produrre copia dell'atto)
Nulla osta rilasciato dai Monopoli di Stato per ogni apparecchio e congegno di cui art.110 comma 6 e comma 7
I
Altro (specificare) M
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
I
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.)
che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del
TULPS (R.D. n. 773/31) e dell'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e dei Decreti Ministero dell'Economia
e delle Finanze 11 marzo 2003 e 10 aprile 2003
S
di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a
sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza
che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti nulla osta di cui all'art. 38 della Legge 388/00 e
successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell'esercizio e sono a
disposizione per il controllo degli organi di vigilanza
che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell'art. 14­bis, comma 1 del D.P.R. 640/72 e
successive modifiche
che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi è esposta, in luogo visibile, la
tabella dei giochi proibiti predisposta dalla Questura e vidimata dal Comune;
di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il
gioco lecito dovrà essere comunicata nei tempi e nel rispetto delle norme vigenti
C
di rispettare quanto disposto dai Decreti Direttoriali dell'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del
27/10/2003 e del 18/01/2007 e successive modifiche ed integrazioni
INFORMATIVA PRIVACY
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
A
INFORMATIVA
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 30­06­2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, in relazione ai dati
personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: F
(art. 13 D.Lgs. n. 196/2003)
a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici,
concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la selezione,
l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall’articolo 4 del D.
Lgs. n.196/2003;
b. è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza
previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica
ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente;
c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune.
L
Modalità del trattamento:
E
Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all’espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai
regolamenti. Diritti dell’interessato: l’articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere
dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere
conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti informatici
e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l’integrazione
dei dati. M
Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo
svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto
previsto dall’art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull’accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato
dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. I
Rifiuto di conferire i dati: l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l’impossibilità di evadere la
pratica od ottenere l’effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. I
Conferimento dei dati: è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Titolare e responsabile del trattamento:
S
titolare del trattamento dei dati è il Comune;
responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio.
Accetto Non accetto
Istanza firmata dal richiedente a conferma della
veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in
sede di compilazione Firma Mod. Comunale
(Modello 0748 Versione 002­2015)
C
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 ­ COMMI 2, 2­BIS, 2­TER, 2­QUATER ­ D.LGS. 06/09/2011 N. 159
A
Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________ Identificativo SUAP: ____
(Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)
Cognome
Data di nascita
Nome
Sesso
Cittadinanza
Codice fiscale
F
Il/La sottoscritto/a
­
Provincia
Residenza
Comune
Provincia
Stato
CAP
Indirizzo
Stato
N
Cellulare
Scala
Piano
Interno
Fax
L
Telefono
E
Luogo di nascita
Dati della ditta o società (eventuale)
In qualita di
Partita iva
Codice fiscale
Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non
veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base
della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità
M
Denominazione o ragione sociale
I
Socio
DICHIARA
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.)
I
Allega copia scansionata documento di identità
Firma S
Il socio/amministratore
Scansione documento di identità già allegata all'istanza
Firma Documento firmato digitalmente
F
A
C
E
PROCURA SPECIALE
(Modello 0070 Versione 002­2015)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
Allo Sportello Unico ___________________________ Comune / Comunità / Unione ____________________________
PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE
L
I
Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a
Nome
Codice fiscale
In qualita di
M
Cognome
Denominazione o ragione sociale
L'intestatario/a
I
Allega copia scansionata documento di identità
Firma autografa S
Scansione documento di identità già allegata all'istanza
Firma autografa Documento procura speciale firmato digitalmente
Sono presenti cointestatari Sì No
I sottoscritti Cointestatari
Cognome
Nome
Codice fiscale
In qualita di
Denominazione o ragione sociale
C
Il cointestatario/a
Allega copia scansionata documento di identità
Scansione documento di identità già allegata all'istanza
Firma autografa A
Firma autografa Documento procura speciale firmato digitalmente
Sono presenti professionisti I sottoscritti Professionisti
Sì No
F
Nome
Codice fiscale
Partita iva
E
Cognome
In qualita di
Il professionista
L
Allega copia scansionata documento di identità
Firma autografa Scansione documento di identità già allegata all'istanza
Firma autografa I
Documento procura speciale firmato digitalmente
Sono presenti imprese esecutrici dei lavori Sì No
M
Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavori
Partita iva
Denominazione
L'impresa esecutrice dei lavori
I
Allega copia scansionata documento di identità
Firma autografa S
Scansione documento di identità già allegata all'istanza
Firma autografa Documento procura speciale firmato digitalmente
Dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a:
Cognome
Codice fiscale
Nome
Data di nascita
Sesso
Cittadinanza
Luogo di nascita
Comune
Provincia
Stato
Studio professionale
Comune
Provincia
Stato
Indirizzo
Civico
Cellulare
CAP
Email
A
Telefono
C
­
Posta Elettronica Certificata (PEC)
*CODICE FISCALE*­GGMMAAAA­HH:MM
e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale
dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica,
F
La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei
rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio.
Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità
penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in
oggetto
E
la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione
I
M
I
S
C
A
F
di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo
presso l'indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di
eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
L
che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 D.P.R 445/2000 E S.M.I.
Nome
in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R.
445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci,
L
Cognome
E
Il Sottoscritto / la Sottoscritta
DICHIARA
di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria
firma autografa sulla procura speciale stessa;
I
che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato;
che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono
scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente;
M
che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i
soggetto/i obbligati/legittimati per l'espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa;
che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano
custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale;
che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o
dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato.
I
che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio.
C
A
F
Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati
esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa.
Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico
di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente
dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un
documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.
S