Modulo importazione apparecchi audio e radio
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Modulo importazione apparecchi audio e radio
Print Form Allegato B MODULO IMPORTAZIONE APPARECCHI AUDIO E VIDEO al MINISTERO DELLE POSTE E TELECOMUNICAZIONI D.C.S.R.E. - Div. IV - Rep. I 00144 ROMA Il/La sottoscritto/a Cognome:___________________________________________________________________________ Nome: _____________________________________________________________________________ Luogo di nascita: ____________________________________________________________________ COMUNE (PROVINCIA) STATO Data di nascita: __________________ , titolare del passaporto N. __________________________ rilasciato da ____________________________________________ il __________________________ AUTORITÀ E LUOGO DI RILASCIO già residente in SVIZZERA, nella Repubblica e Cantone del TICINO, rimpatriando definitivamente in Italia per stabilirsi presso il Comune di : ____________________________________________________________________ CAP ___________ COMUNE E PROVINCIA al seguente indirizzo:_________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, DICHIARA, sotto la sua responsabilità civile e penale, di importare i seguenti apparecchi audio/video: TIPO MARCA Matricola / Numero seriale ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ Tipo = indicare se trattasi di televisore, radio, videoregistratore, impianto stereo hi-fi, impianto home-cinema, videoproiettore, ecc. per uso esclusivamente personale. ______________________, ______________ LUOGO DATA __________________________________________________________ FIRMA Ai sensi dell’art 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. PB