allegato 3 allegato 3

ALLEGATO 3
SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE
Cognome e nome __________________________________________Data di nascita_________
Medico di Pronto Soccorso _______________________________________________________
Infermiere _____________________________________________________________________
CIRCOSTANZE E MODALITA’ DEL FATTO
Numero degli aggressori:_________________
Nazionalità ___________________________
Rapporti con la vittima:
Testimoni_______________________________________________________________
L'aggressore ha perso sangue
•
parente
conoscente
SI
NO
Da dove?_____________________
E' stata usata forza
SI
NO
minacce verbali
SI
NO
ricatto
SI
NO
pugni
SI
NO
coltello
SI
NO
pistola
SI
NO
strozzamento
SI
NO
altro ________________________
SI
NO
estraneo
Descrizione del/degli aggressore/i:____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1
La vittima è stata spogliata:
parzialmente
integralmente
SI
SI
NO
NO
C'è stata penetrazione:
Vaginale (si/no - unica o ripetuta)____________________________________
Anale (si/no - unica o ripetuta____________________________________
Orale (si/no - unica o ripetuta) ____________________________________
C'è stata penetrazione con oggetti
SI
NO
E' stato usato il preservativo
SI
NO
C'è stata eiaculazione
SI
NO
C'è stata manipolazione digitale
SI
NO
COS'E' ACCADUTO DAL MOMENTO DEI FATTI ALLA VISITA ATTUALE
La vittima ha perso coscienza
SI
NO
La vittima ha perso sangue
SI
NO
Da dove?____________________
La vittima ha assunto farmaci, alcol, stupefacenti
SI
NO
quali______________________________________________________________
Fra l'aggressione e la visita il soggetto ha fatto un bagno / doccia
SI
NO
Fra l'aggressione e la visita il soggetto ha pulito eventuali zone lesionate
SI
NO
Fra l'aggressione e la visita il soggetto ha cambiato abiti
SI
NO
Fra l'aggressione e la visita c'è stata
•
minzione
SI
NO
•
defecazione
SI
NO
•
vomito
SI
NO
•
pulizia del cavo orale
SI
NO
Eventuali rapporti sessuali intercorsi prima o dopo l'aggressione: _________________________
Precedenti visite presso altri operatori sanitari (dove / quando/ allegare eventuale
documentazione) : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2
SINTOMATOLOGIA
Stato emotivo della vittima (possibile compilazione da parte del consulente psichiatra):
o paura,
o sentimenti di impotenza e di orrore al momento del trauma
o distacco,
o assenza di reattività emozionale,
o sensazione di stordimento
o amnesia dissociativa con incapacità di ricordare qualche aspetto importante
del trauma
o persistente rivissuto dell'evento (immagini, pensieri, sogni, flashback)
o sintomi di ansia e di aumentato stato di allerta (ipervigilanza, insonnia,
incapacità di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate)
o pianto
o tristezza
o paura di conseguenze future
o altro __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Sintomatologia riferita:
o cefalea
o dolore al volto
o dolore al collo
o dolore toracico
o dolore addominale
o dolore agli arti
o algie pelviche
o disturbi genitali
o disturbi perianali
o disuria
o dolore alla defecazione
o tenesmo rettale
o altro _____________________________________________________________
Firma del/della Paziente___________________________________________________
Firma e timbro del Medico di P.S.
___________________________________________
Data: _________________________________ora: ______________________
3
ESAME GENITALE a cura del Medico Ginecologo
Eseguito mediante:
o occhio nudo
o lente d'ingrandimento
o colposcopio
Fotografie
SI
NO
allegate
SI
NO
(se no) motivo_______________
Esame non eseguito : motivo____________________________________________________
GRANDI LABBRA, PICCOLE LABBRA, CLITORIDE, MEATO URETRALE, FORCHETTA
Grandi labbra
Piccole labbra Clitoride
Meato uretrale
Forchetta
Forchett a
Arrossamento
Escoriazione
Soluzione di
continuo superficiale
Soluzione di
continuo profonda
Area ecchimotica
Sanguinamento
Altro
Non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti
Evidenza di lesioni recenti - Descrizione: ____________________________________
_________________________________________________________________________
4
IMENE
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Fimbriato
anulare
semilunare
margini regolari,
privo di incisure
fino alla base di impianto
che raggiungono la base di impianto.
non fino alla base di impianto
con incisura singola
non evidenziabili segni di lesioni
con incisure multiple
lesioni traumatico-contusive recenti
evidenza di____________________________________________________
Ultima mestruazione: ____________________________________________________
Contraccezione attuale___________________________________________________
VISITA GINECOLOGICA BIMANUALE
Esame non eseguito : motivo_____________________________________________________
ESAME SPECULARE
o Portio__________________________________________________________________
o Pareti vaginali___________________________________________________________
o secrezioni, sanguinamento, altro ___________________________________________
PERINEO E ANO
non evidenziabili segni di lesioni traumatico - contusive recenti
evidenza di lesioni (arrossamento, escoriazione, soluzione di continuo superficiale,
soluzione di continuo profonda, area ecchimotica, gavocciolo emorroidario, ragade,
fistola, sanguinamento, secrezioni, altro)
sede e descrizione : ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5
PRELIEVI DI MATERIALE BIOLOGICO (V. Allegato 3/a e 4)
Utilizzo Kit raccolta prove monouso Tipo_____________________
SI
NO
( se No , motivo_____________________________________)
Indumenti indossati al momento dell'aggressione inviati a _______________________
TIPO DI INDUMENTO
TRACCE
____________________________________________________
SI
NO
____________________________________________________
SI
NO
____________________________________________________
SI
NO
____________________________________________________
SI
NO
Se non utilizzato il Kit per la raccolta prove, segnalare e repertare fibre,
capelli,foglie, peli pubici - con apposito pettine - ed altre tracce presenti negli
indumenti
RICERCA SPERMATOZOI
La ricerca di spermatozoi si esegue utilizzando il vetrino portaoggetto su cui
disporre il campione aggiungendo poi una goccia di soluzione fisiologica e a
seguire il vetrino coprioggetto il tutto mantenuto a temperatura ambiente per la
lettura a fresco al microscopio.
SEDE
RICERCA
SPERMATOZOI
TIPIZZAZIONE
GENICA
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Vulva-perineo
Vagina
Canale cervicale
Canale anale
Cavo orale
N° vetrini
N° vetrini
N° vetrini
N° vetrini
N° vetrini
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
N°
N°
N°
N°
N°
tamponi
tamponi
tamponi
tamponi
tamponi
(F)
Cute
N° vetrini .......;.................
N°
tamponi ............
•
............
............
............
............
............
Scraping della sede di penetrazione
(1 o + campioni) con
successiva immersione della spatolina in contenitore per citologia in
fase liquida
• Invio del contenitore in busta chiusa, con i dati anagrafici della
paziente, alla UOC di Anatomia Patologica (Marino) indicando:
“Ricerca di spermatozoi, eventuali alterazioni degli stessi e
mantenimento del DNA”
6
PUBIC HAIR COMBING:
SI NO
SCRAPING SUBUNGUEALE:
unghie]
SI NO [Eventualmente tagliare le
SCREENING MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
(i campioni per la batteriologia (ESWAB) possono essere conservati 2 h
a temperatura ambiente oppure 48 h a 4°C)
o Tampone endocervicale per Clamydia
o Tampone vaginale per germi comuni (Trichomonas, Gardnerella, miceti)
o Ricerca HPV (tampone vaginale o Pap test)
o Prelievo ematico per:
o VDRL – TPHA
o HIVAb
o HBsAg
o HCVAb
Non eseguito; motivo:_____________________________________________
Programmato il ____________________________
(i prelievi ematici vanno ripetuti a 1 -3-6 mesi)
PRELIEVI AI FINI CLINICO-DIAGNOSTICI
Indipendentemente dal tempo trascorso tra la violenza e la prima visita,
dovranno essere effettuati i tamponi per la ricerca in:
SEDE CERVICALE
o Chlamydia,
o Mycoplasma
o Ureaplasma
o HPV
SEDE VAGINALE
o Trichomonas,
o Gonococco
7
o HSV,
o Gardnerella
o Germi comuni
SEDE RETTALE
o Gonococco
o Trichomonas
il prelievo ematico per :
Epatite B (HBsAg, HBs Ab),
Epatite C (HCVAb),
TPHA,
VDRL,
HIVAb,
HSV 1 e 2
bHCG
Esami tossicologici ematici e
Alcoolemia
9. SGOT –SGPT
10. Amilasi
11. Creatinina
12. Elettroliti
13. Colinesterasi
14. CPK
15. Emocromo
16. Glicemia
o Esami tossicologici sulle urine .
o Va effettuato
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
o
I campioni dovranno essere consegnati al Laboratorio Analisi del P.O. di
Genzano (profilo GIPSE)
ALTRI ESAMI
o Test di gravidanza
SI
NO
o bHCG plasmatica
SI
NO
o altro
SI
NO ______________________________________
Non eseguiti perché non necessari
8
TERAPIE PRESCRITTE
1. Profilassi antibiotica per MST con (possono considerarsi sufficienti i primi 2
farmaci):
Azitromicina cpr 1 g per os (unica dose)
Ceftriaxone fl 250 mg i.m. (unica dose)
Metronidazolo cpr 2 g per os (unica dose o I g + 1g dopo 12 ore)
Non eseguita; motivo______________________________________________
2. Antitetanica
SI
NO
3. Vaccino epatite B
SI
NO
4. Contraccezione di emergenza con: Levonorgestrel 1,5 mg in monosomministrazione
5. Consulenza infettivologica e profilassi post-esposizione H I V
presso________________________________Programmata in data_______________
6. Consulenza psicologica
presso_________________________________Programmata in data_______________
PROGRAMMA SUCCESSIVO
INVIO A DOMICILIO
RICOVERO
Reparto ______________________Presidio_____________________________
Diagnosi__________________________________ N. Cartella Clinica________
COLLOCAMENTO IN COMUNITA' DI ACCOGLIENZA___________________
APPUNTAMENTO PER FOLLOW UP (controllo, colloquio, ritiro esami, altro)
Il_________________________________
Ha sporto denuncia
SI
NO
dove___________________________
Intende farlo
SI
NO
non ha ancora deciso
Denuncia d'ufficio
SI
NO
da valutare
Firma della Paziente:_________________________________
Paziente: _______________________________________
_________________________________ _____________________
______ _______________
Firma e timbro del
de l Ginecologo:___
G inecologo:________________
inecologo:___ __________________________________________
_____________ _____________________________
Firma leggibile dell'Infermiere/Ostetrica:_______________________________
dell'Infermiere/O stetrica:_______________________________
9
Data:__________________________________ ora:___________________
ora: ___________________
INFORMAZIONE E CONSENSO
ALLA TERAPIA CONTRACCETTIVA ORMONALE D’URGENZA
Io sottoscritta__________________________________________nata il____________________
Dichiaro di avere chiesto la prescrizione di un contraccettivo ormonale d'emergenza ("pillola
del giorno dopo") per evitare il concepimento in seguito ad un rapporto a rischio.
A tale riguardo:
a.
dichiaro di aver letto l'informativa per l'utente (di seguito allegata) che mi è stata
sottoposta al fine di poter essere ben consapevole degli aspetti farmacologici e
clinici legati a questo particolare metodo contraccettivo, e di aver ben compreso il
contenuto dell'informativa stessa;
b.
dichiaro, altresì, di essere stata informata di ogni altro aspetto del problema e che
mi sono state date risposte esaurienti a tutte le domande che ho posto al Medico.
Firma dell'Utente
___________________
Firma leggibile del Medico
_________________________
________________________,_______________________
10
CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
INFORMATIVA FARMACOLOGICA E CLINICA PER L’UTENTE
L’UTENTE
Riguardo alla contraccezione ormonale d'emergenza, si possono dare le seguenti informazioni
di ordine farmacologico e clinico:
1. il farmaco che oggi è prescritto è un progestinico, il Levonorgestrel, da assumere in
un'unica compressa da 1,5 mg;
2. il meccanismo di azione del farmaco non è del tutto chiaro: potrebbe essere ritardata o
inibita l'ovulazione, così come potrebbe essere inibita la fecondazione, mentre non
sussistono studi in letteratura che abbiano dimostrato la presenza di modificazioni
endometriali dopo la somministrazione del suddetto farmaco. Per tale motivo, secondo
1'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) l'uso del Levonorgestrel come
contraccettivo postcoitale non avrebbe effetto intercettivo (cioè non avrebbe effetto
nell'impedire l'impianto dell'ovocita fecondato), ma dovrebbe esercitare solamente un
effetto contraccettivo;
3. tale metodo contraccettivo non è infallibile (la percentuale di inefficacia è pari a 0,4%
se somministrato nelle prime 24 ore ed è invece pari al 2,7%, se somministrato tra le
49 e la 72 ore) ed esiste una relazione lineare fra l'intervallo di tempo tra il rapporto
sessuale e la somministrazione di Levonorgestrel e l'efficacia del metodo: questa,
appunto, è massima entro le prime 24 ore e si riduce del 50% per ogni intervallo di
12 ore;
4. vi possono essere effetti collaterali quali nausea (23%), astenia (17%), cefalea
(17%), vomito (6%), algie pelviche (18%), altri (13,5%) quali tensione mammaria
e vertigine;
5. non è possibile escludere, comunque, altri effetti collaterali (ad esempio trombosi) ed
altri ancora non noti, diversi per tipologia e gravità.
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