ALLEGATO 3d - SCHEDA ANAMNESTICA UOMO

ALLEGATO 3 d
SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE
SOGGETTO MASCHILE MA
MAGGIORE DI 14 ANNI
Cognome e nome _______________________________________________________________
Data e Luogo di nascita__________________________________________________________
Medico di Pronto Soccorso _______________________________________________________
Infermiere o altri operatori presenti_________________________________________________
CIRCOSTANZE E MODALITA’ DEL FATTO
Numero degli aggressori:_________________
Nazionalità presunta___________________________
Rapporti con la vittima:
Testimoni_______________________________________________________________
L'aggressore ha perso sangue
•
parente
conoscente
SI
NO
Da dove?_____________________
E' stata usata forza
SI
NO
minacce verbali
SI
NO
ricatto
SI
NO
pugni
SI
NO
coltello
SI
NO
pistola
SI
NO
strozzamento
SI
NO
altro ________________________
SI
NO
estraneo
Descrizione del/degli aggressore/i:____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1
La vittima è stata spogliata:
parzialmente
integralmente
SI
SI
NO
NO
C'è stata penetrazione:
Anale (si/no - unica o ripetuta____________________________________
Orale (si/no - unica o ripetuta) ____________________________________
C'è stata penetrazione con oggetti
SI
NO
E' stato usato il preservativo
SI
NO
C'è stata eiaculazione
SI
NO
C'è stata manipolazione digitale
SI
NO
COS'E' ACCADUTO DAL MOMENTO DEI FATTI ALLA VISITA ATTUALE
La vittima ha perso coscienza
SI
NO
La vittima ha perso sangue
SI
NO
Da dove?____________________
La vittima ha assunto farmaci, alcol, stupefacenti
SI
NO
quali______________________________________________________________
Fra l'aggressione e la visita il soggetto ha fatto un bagno / doccia
SI
NO
Fra l'aggressione e la visita il soggetto ha pulito eventuali zone lesionate
SI
NO
Fra l'aggressione e la visita il soggetto ha cambiato abiti
SI
NO
Fra l'aggressione e la visita c'è stata
•
minzione
SI
NO
•
defecazione
SI
NO
•
vomito
SI
NO
•
pulizia del cavo orale
SI
NO
Eventuali rapporti sessuali intercorsi prima o dopo l'aggressione: _________________________
Precedenti visite presso altri operatori sanitari (dove / quando/ allegare eventuale
documentazione) :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2
SINTOMATOLOGIA
Stato emotivo della vittima (possibile compilazione da parte
parte del consulente psichiatra):
o paura
o sentimenti di impotenza e di orrore al momento del trauma
o distacco
o assenza di reattività emozionale
o sensazione di stordimento
o amnesia dissociativa con incapacità di ricordare qualche aspetto importante
del trauma
o persistente rivissuto dell'evento (immagini, pensieri, sogni, flashback)
o sintomi di ansia e di aumentato stato di allerta (ipervigilanza, insonnia,
incapacità di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate)
o pianto
o tristezza
o paura di conseguenze future
o altro ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
Sintomatologia riferita:
o cefalea
o dolore al volto
o dolore al collo
o dolore toracico
o dolore addominale
o dolore agli arti
o algie pelviche
o disturbi genitali
o disturbi perianali
o disuria
o dolore alla defecazione
o tenesmo rettale
o altro ____________________________________________________________
Firma del Paziente________________________________________________
Firma e timbro del Medico___________________________________________
Firma leggibile dell'infermiere: ________________________________________
Data: _________________________________ora: ______________________
3
ESAME OBIETTIVO GENERALE a cura del Medico consulente Chirurgo
•
Lesioni (Allegato 1)
o
sede ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
o
descrizione accurata ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
•
Documentazione fotografica
SI
NO ( se no MOTIVO__________)
ESAME GENITALE
•
posizione della visita__________________________________________________
Eseguito mediante:
o occhio nudo
o lente d'ingrandimento
o colposcopio (peniscopia)
Fotografie
SI
NO
allegate
SI
NO
(se no) motivo_______________
Esame non eseguito : motivo____________________________________________________
Cute scrotale: sanguinamento, arrossamento, edema, escoriazioni, ecchimosi, soluzioni di continuo, perdite
di sostanza, discromie, idrocele, cicatrici e stato igienico complessivo;
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Testicoli: volume, presenza in sede, dolorabilità
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Pene: glande scopribile, aderenze balano-prepuziali, circoncisione, fimosi, sanguinamento, arrossamento del
glande, escoriazioni, perdite di sostanza, ecchimosi, secrezioni, cicatrici
4
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Regione anale: sanguinamento, arrossamento, edema, congestione venosa, escoriazioni, perdita di sostanza,
soluzioni di continuo, ragadi, appendici cutanee, ecchimosi, cicatrici, segni di grattamento, pliche cutanee
appianate, perdita di tono dello sfintere, riflesso di dilatazione all'apertura laterale dei glutei e suoi tempi,
presenza o meno di feci nell'ampolla, presenza di contrazioni-rilasciamenti spontanei, aspetto imbutiforme con
visualizzazione del canale anale, imbrattamento fecale.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti
Evidenza di lesioni recenti - Descrizione: ____________________________________
________________________________________________________________________
PERINEO
non evidenziabili segni di lesioni traumatico - contusive recenti
evidenza di lesioni (arrossamento, escoriazione, soluzione di continuo superficiale, soluzione di continuo
profonda, area ecchimotica, fistola, sanguinamento, altro)
sede e descrizione : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PRELIEVI DI MATERIALE BIOLOGICO ( v. Allegato 3/a
3/a e 4)
4)
(Tutto il materiale raccolto va conservato a -20°C/-80°C e va reso identificabile con sicurezza)
Utilizzo Kit monouso per raccolta prove Tipo_____________________
SI
NO
se No , motivo_________________________________________________________________
5
RICERCA SPERMATOZOI
La ricerca di spermatozoi si esegue utilizzando il vetrino portaoggetto su cui
disporre il campione aggiungendo poi una goccia di soluzione fisiologica e a
seguire il vetrino copri oggetto, il tutto mantenuto a temperatura ambiente per
la lettura a fresco al microscopio.
SEDE
RICERCA
SPERMATOZOI
TIPIZZAZIONE
GENICA
(D) Canale anale
(E) Cavo orale
N°
N°
vetrini .........................
vetrini .........................
N°
N°
tamponi ............
tamponi ............
(F)
N°
vetrini .......;.................
N°
tamponi ............
Cute
o Scraping della sede di penetrazione
(1 o + campioni) con successiva
immersione della spatolina in contenitore per citologia in fase liquida
o Invio del contenitore in busta chiusa, con i dati anagrafici della paziente,
all’Anatomia Patologica (Marino) indicando: “Ricerca di spermatozoi,
eventuali alterazioni degli stessi e mantenimento del DNA”
o Il contenitore per la citologia dopo il campionamento può rimanere a
temperatura ambiente per alcuni giorni.
PRELIEVI AI FINI CLINICO-DIAGNOSTICI(( v. Allegato 3/a
3/a e 4)
4)
Indipendentemente dal tempo trascorso tra la violenza e la prima visita,
dovranno essere effettuati i tamponi per la ricerca in:
SEDE URETRALE
o Chlamydia
o Mycoplasma
o Ureaplasma
o HPV
o Trichomonas
o Gonococco
o HSV
o Germi comuni
SEDE RETTALE
o Gonococco
o Trichomonas
6
o Va effettuato
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
il prelievo ematico per :
Epatite B (HBsAg, HBs Ab)
Epatite C (HCVAb)
TPHA
VDRL
HIVAb
HSV 1 e 2
Esami tossicologici ematici e
Alcoolemia
8. SGOT –SGPT
9. Amilasi
10. Creatinina
11. Elettroliti
12. Colinesterasi
13. CPK
14. Emocromo
15. Glicemia
o Esami tossicologici sulle urine.
Non eseguito; motivo:_____________________________________________
Programmato il __________________________________________________
o
o
I campioni per la batteriologia possono essere conservati 2 h a temperatura
ambiente oppure 48 h a 4°C e dovranno essere consegnati al Laboratorio
Analisi del P.O. di Genzano con scheda apposita
I prelievi ematici vanno inviati al laboratorio analisi presente nel presidio
ospedaliero
ALTRI ESAMI
o altro
SI
NO ______________________________________
o Non eseguiti perché non necessari
o Esami strumentali complementari________________________________________
TERAPIE PRESCRITTE
1. Profilassi antibiotica per MST
o
Azitromicina cpr 1 g per os (unica dose)
o
Ceftriaxone fl 250 mg i.m. (unica dose)
7
o
Metronidazolo cpr 2 g per os (unica dose o I g + 1g dopo 12 ore)
Non eseguita; motivo______________________________________________
2. Antitetanica
SI
NO
3. Vaccinazione epatite B
SI
NO
CONSULENZA INFETTIVOLOGICA e profilassi post-esposizione H I V
presso________________________________________________________________
Programmata in data________________
CONSULENZA PSICOLOGICA
presso_________________________________________________________________
Programmata in data________________
PROGRAMMA SUCCESSIVO
INVIO A DOMICILIO
RICOVERO
Presidio_____________________________Reparto ______________________
Diagnosi__________________________________ N.Cartella Clinica________
COLLOCAMENTO IN COMUNITA' DI ACCOGLIENZA___________________
APPUNTAMENTO PER FOLLOW UP (controllo, colloquio, ritiro esami, altro)
Il_________________________________
Firma del paziente :_____________________________________
:_______ _______________________________________________
______________________________ _________________
Firma e timbro del Medico:___
Medico :___________________
:___ _____________________________________________
________________ _____________________________
Firma e timbro del Chirurgo :_____________________________________
:___ ____________________________________
__________________________________ ________
__ ______
Firma leggibile dell'Infermiere:________________________
dell'Infermiere:_________ _____________________________________
_______________ ______________________
Data:__________________________________ ora:_______________________
8