Relazione Dott Pizzocolo 480 kB

Il Processo Trasfusionale
Approvvigionamento
D
O
N
A
T
O
R
E
Apparecchiature
Risorse umane
Sicurezza
Esami di validazione e controlli
Selezione del
donatore
Preparazione
emocomponenti
Raccolta
emocomponenti
Conservazione
Validazione
emocomponenti
Emovigilanza
Distribuzione
Diagnostica immunoematologica
Organizzazione
generale
Miglioramento
R
I
C
E
V
E
N
T
E
La validazione delle unità
Fornitore
Input
PROCESSO DI
ESECUZIONE
ESAMI DI
VALIDAZIONE E
CONTROLLO
Output
Cliente
Referto
♦ Associazione dei
donatori
♦ Sala plasma e
piastrinoaferesi
♦ Altri SIMT
Campione
♦ Settore validazione
♦ Settore Gestione donatori
♦ Altri SIMT
La validazione delle unità
♦ Personale Tecnico di Laboratorio
♦ Personale Laureato
Reattivi diagnostici e presidi
PROCESSO DI
ESECUZIONE ESAMI
DI VALIDAZIONE E
CONTROLLI
Sistema Gestione Qualità
Procedeure e Istruzioni Operative
Analizzatore per :
♦ Chimica Clinica
♦ Ematologia
♦ Sierologia infettivologica
♦ Biologia molecolare
Esami previsti ad ogni donazione
HBsAg
HBV-DNA
HIV 1-2 Ab
HIV-RNA
HCV Ab
HCV-RNA
Sierologia Lue
• ALT
• Gruppo ABO – Rh
• Emocromo completo
Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili
con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti
1966
Ministero Sanità,
Circolare 28 marzo 1966 n.50
“… prescrivere la determinazione
sistematica e periodica delle transaminasi nei donatori..”
1967
Legge 14 luglio 1967 n. 592 - Direttive tecniche per l’organizzazione dei Servizi Trasfusionali
1970
Ministero Sanità, Circolare 9 giugno 1970 n. 95 “ … opportunità della ricerca dell’antigene
Australia nei donatori di sangue
1971
Decreto Ministeriale 18 giugno 1971 “… sul campione di ogni flacone di sangue deve essere
eseguita la VDRL”
1971
D.P.R. 24 agosto 1971 n. 1256 - Regolamento per l’esecuzione della Legge 592/1967
concernente la raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano “ … punto 46 Non può
essere accettato come donatore …chi… a) sia o sia stato affetto da: epatite virale, lues …” Il DPR
1256/71 ha costituito per anni l’unico punto di riferimento per gli operatori del settore trasfusionale, in
quanto dava direttive precise, tra l’altro, in merito alla raccolta, conservazione e distribuzione del
sangue umano.
1978
Ministero Sanità, Circolare 24 luglio 1978 n. 68 “…la ricerca di HBsAg deve essere eseguita
in tutti i Centri Trasfusionale su ogni singola donazione...”
1985
Ministero Sanità, Circolare 17 luglio 1985 n. 28 “… sull’unità di sangue verranno eseguite
indagini tendenti al riconoscimento della presenza di anticorpi anti-HTLV-III / LAV su ogni unità
di sangue...”
Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili
con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti
1985
Regione Lombardia, DGR 22 novembre 1985 n. IV/79 Piano regionale degli interventi per la
lotta contro l’AIDS. “…esecuzione da parte delle strutture trasfusionali .. del test anti-HTLV-III/LAV
su tutte le unità di sangue raccolte…”
1987
DM 3 marzo1987 “Assoggettamento alla disciplina dei presidi medico chirurgici dei kit per la
rilevazione di anticorpi anti-HIV
1988
Regione Lombardia, DGR 2 agosto 1988 n. IV/35748 “…esame minimo da eseguire su ogni
donazione la ricerca della transaminasi ALT …”
1988
1990
DM 15 gennaio 1988 “Disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni d HIV”
Legge 4 maggio 1990 n. 107 “Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano e ai
suoi componenti e per l produzione di plasmaderivati
1990
DM 21 luglio 1990 “Misure dirette ad escludere il rischio di infezioni epatitiche da trasfusione di
sangue”. Obbligatorietà di esecuzione test anticorpi anti-HCV su ogni unità di sangue
1990
DM 27 dicembre 1990 «Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti».
“… art.35 conservazione delle registrazioni relative a indagine di legge sulle unità di sangue … per
almeno 5 anni. “
1991
DM 15 gennaio 1991 “Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue ed
emoderivati”
Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili
con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti
1992
1992
2000
2001
Legge 25 febbraio 1992 n. 210 “Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di
tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di
emoderivati”
DM 30 dicembre 1992 “Misure dirette ad escludere il rischio di infezione da HIV-2 da trasfusione
di sangue e somministrazione di emoderivati”
Ministero Sanità, Circolare 30 ottobre 2000 n.17 “Adeguamento dei livelli di sicurezza
trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV”
DM 25 gennaio 2001 “Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”
DM 26 gennaio 2001 “Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue di
emocomponenti: Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”
2005
DM 3 marzo 2005 “Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore si sangue e di
emocomponenti. Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti”
2005
DL 19 agosto 2005 n.191 Attuazione della direttiva 2002/98/CE su norme di qualità e di
sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione di sangue
umano e dei suoi componenti
2005
Legge 21 ottobre 2005 n.219 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione
nazionale degli emoderivati
Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili
con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti
2006 Regione Lombardia, DGR 18 gennaio 2006 n. VIII/1732 Estensione dello screening NAT (Nucleic
Acid Ammplification Testing) alla ricerca dei componenti virali relativi a HIV-RNA e HBV-DNA
2006 DM 5 dicembre 2006 Modifica del DM 3 marzo 2005 recante “Protocolli per l’accertamento della
2006
idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti” (La determinazione di ALT non è più un esame di
validazione)
Ministero della Salute, lettera 5 aprile 2006 Miglioramento continuo dei livelli di sicurezza nel settore
trasfusionale: estensione tecnica NAT alla ricerca di HIV e HBV
2007 DM 26 aprile 2007 - Istituzione del Centro Nazionale Sangue (CNS)
2007 DM 21 dicembre 2007 - Istituzione del Sistema Informativo dei Servizi Trasfusionali (SISTRA)
2008 DM 28 marzo 2008 “Modificazioni all’allegato 7 del DM 3 marzo 2005 in materia di esami obbligatori
2011
ad ogni donazione di sangue e controlli periodici” … l’allegato 7 alla lettera B) dopo HCV NAT viene
aggiunto “HIV NAT, HBV NAT”
Conferenza Stato-Regioni, Accordo 16 dicembre 2010 “Requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie dei servizi trasfusionali e delle unità di raccolta
del sangue e degli emocomponenti ai sensi dell’articolo 6, comma 1, lettera a) e dell’articolo 19, comma 1,
della Legge 21 ottobre 2005 n. 219”. GU 17 maggio 2011 serie generale n.113 supplemento ordinario n. 124
Utilizzo dei test di laboratorio
Screening:
identificare i soggetti con malattia / evento in una
popolazione di sani
Diagnosi:
differenziare malattia / non malattia o tra diverse
patologie
Monitoraggio:
valutare l’andamento nel tempo di uno o più
parametri e/o la risposta alla terapia
Specifiche tecniche comuni per i dispositivi medico-diagnostici in vitro
• Sensibilità diagnostica
• Specificità diagnostica
Capacità del dispositivo diagnostico di
identificare precocemente il marcatore
di malattia / infezione
(sieroconversione)
Capacità del dispositivo diagnostico di
identificare correttamente l’assenza di
malattia / infezione
• Sensibilità analitica
• Specificità analitica
Limite di rilevabilità della più piccola
quantità del marcatore bersaglio che
può essere determinata dal dispositivo
diagnostico con precisione e
distinguibile dallo zero
• Molto importante nei saggi di
screening
Capacità del dispositivo diagnostico di
determinare esclusivamente il
marcatore bersaglio, fornendo un
risultato negativo in assenza del
marcatore
• Molto importante nei saggi di
conferma
Specifiche tecniche comuni per i dispositivi medico-diagnostici in vitro
FALSO POSITIVO
Un campione noto come negativo
per il marcatore bersaglio e
classificato erroneamente dal
dispositivo
VERO POSITIVO
Un campione noto come positivo
per il marcatore bersaglio e
classificato correttamente
dal dispositivo
VERO NEGATIVO
Un campione noto come negativo
per il marcatore bersaglio e
classificato correttamente
dal dispositivo
FALSO NEGATIVO
Un campione noto come positivo
per il marcatore bersaglio e
classificato erroneamente
dal dispositivo.
Le «generazioni» dei test HIV
1985 - I° generazione
• Formato: EIA indiretto
• Fase solida: Lisato Virale HIV-1
• Rilevazione: anticorpi IgG
1994 - III° generazione
• Formato: EIA diretto «sandwich»
• Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi
HIV-1 e HIV-2 e Ag del Gruppo «O»
• Rilevazione: anticorpi IgG, IgM e IgA
• > Sensibilità in sieroconversione
1987 - II° generazione
• Formato: EIA indiretto
• Fase solida: Ag ricombinanti
e/o peptidi HIV-1 e HIV-2
• Rilevazione: anticorpi IgG
• > Sensibilità e specificità
1999 - IV° generazione
• Formato: EIA diretto «sandwich»
• Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi
HIV1 e HIV-2 e Ab anti-p24
• Rilevazione: simultanea di anticorpi
IgG, IgM e Ag gag p24
• Riduzione della fase finestra
• Rilevazione equivalenze dei vari
sottotipi
E2
NS1
NS2
NS4
Regione
non strutturale
NS3
NS5
NS5
5_1_1
C100-3
C100-3
C200
C100-3
utilizzati per i test sierologici
Genoma HCV e antigeni utilizzati nei saggi di screening
per la rilevazione di anticorpi anti-HCV
E1
C33c
C33c
C200
Antigeni ricombinanti
Regione
strutturale
C22-3
C22-3
CAPSIDE
I test "di conferma"
Test di primo livello “Reattivo”
Ripetizione in duplicato
“ Ripetutamente Reattivo”
CONTROL LEVEL II
C-100
Test "di conferma“
C-33
C22
NS5
•
•
•
Maggior specificità
Formato / tecnologia
differenti
Diversa sorgente di
antigeni
CONTROL LEVEL I
CAMPIONE
CAMPIONE
A
B
C
D
E
F
WB HIV
A
B
C
D
E
F
REATTIVITA' ANTICORPALE
C-100 C-33 C-22 NS5 RISULT.
4+
4+
4+
4+
POS
NEG
3+
IND
4+
IND
4+
2+
POS
4+
IND
RIBA HCV
Interazione virus-ospite - La « fase finestra »
ESPOSIZIONE
Esposizione
F
a
s
e
Eclipse
Infettività
Viremia
Profilo
sierologico
f
i
n
e
s
t
r
a
ESPOSIZIONE
Presenza di un numero
limitato di particelle
virali controllate dai
meccanismi aspecifici
di difesa del sistema
immunitario
INFEZIONE
INFEZIONE
ESPOSIZIONE
Il virus riesce a sfuggire al
controllo dell’ospite e
comincia a replicarsi.
Presenza di numerose
particelle virali e
comparsa di antigeni
e anticorpi virali
Evoluzione dei test per la diagnosi di infezione da HCV e da HIV
Riduzione della fase finestra
0
13 14
70
80
150
HCV-Ag
III gen II gen
HCV-RNA
INFEZIONE
saggi ELISA
I gen
Profilo dei marcatori HIV nella fase precoce dell’infezione
HIV-RNA
HIV Ab
Infezione
11
0
10
16
20
HIV p24 Ag
22
30
40
50
60
70
80
90
100
Profilo dei marcatori HCV nella fase precoce di infezione
HCV RNA
Anti-HCV
Infezione
70
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Profilo dei marcatori HBV nella fase precoce di infezione
HBV DNA
Anti-HBc
HBsAg
ALT
Infezione
32
0
10
20
30
59
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Indicatori epidemiologici delle malattie infettive trasmissibili
con la donazione di sangue
PREVALENZA:
insieme di tutti i casi
esistenti in un
determinato momento e
in una determinata
popolazione.
È come una fotografia di
un fenomeno
Donazioni provenienti da donatori alla
prima donazione confermate positive
agli esami di qualificazione biologica
x 100.000
Donazioni provenienti da donatori
alla prima donazione
Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione
in Regione Lombardia
TASSI DI PREVALENZA
n. casi
400
350
300
250
200
150
100
50
0
anti-HIV
anti-HCV
HBsAg
LUE
Indicatori epidemiologici delle malattie infettive trasmissibili
con la donazione di sangue
INCIDENZA:
il verificarsi di
nuovi casi
E’ come un film
Donazioni provenienti da donatore
periodico confermate positive agli
esami di qualificazione biologica
x 100.000
Donazioni provenienti da
donatore periodico
Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione
in Regione Lombardia
TASSI DI INCIDENZA
n. casi
8
6
4
2
0
anti-HIV
anti-HCV
HBsAg
LUE
Requisiti di accreditamento specifici dei Servizi Trasfusionali
Gazzetta Ufficiale serie generale n.113 del 17 maggio 2011 Supplemento ordinario n.124
Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie dei Servizi Trasfusionali e delle
Unità di Raccolta del sangue e degli emocomponenti, ai sensi
dell’articolo 6, comma 1, lettera a) e dell’articolo 19, comma 1, della legge
21 ottobre 2005, n. 219
Requisiti di accreditamento specifici dei Servizi Trasfusionali
Gazzetta Ufficiale serie generale n.113 del 17 maggio 2011 Supplemento ordinario n.124
0.63.1 Le procedure relative ai test previsti dalla normativa vigente
per la qualificazione biologica del sangue e degli emocomponenti
definiscono:
•
•
•
•
La gestione di anomalie e discrepanze dei risultati analitici rispetto ai valori di
riferimento
La ripetizione delle indagini a fronte di test inizialmente reattivi e l’esecuzione di
appropriati test di conferma a fronte di test ripetutamente reattivi
La gestione dl donatore con risultati positivi, compresa la comunicazione delle
relative informazioni ed il suo inserimento nel follow-up clinico
Misure atte a garantire che il sangue e gli emocomponenti i cui test di screening
siano ripetutamente reattivi vengano esclusi dall’uso terapeutico e dalla consegna
all’industria. Tali prodotti devono essere immediatamente segregati in uso spazio
dedicato, fino allo smaltimento
0.63.2 La trasmissione dei dati analitici relativi ai suddetti test
dai sistemi diagnostici ai sistemi gestionali informatici deve
essere effettuata con procedure che escludono passaggi di
trascrizione manuale
Gestione informatica dei test di qualificazione biologica degli emeocomponenti
CHIARI
EmoMaster
EmoNet
Deep
BRESCIA
ESINE
Requests through from
to:
– DMTE Blood Service
Results through from
to:
– Analytical platforms
EmoMaster
Deep
Deep
Analytical platforms
EmoMaster/EmoNet
DMTE Blood Service
MANERBIO
GAVARDO
DESENZANO
Riduzione delle infezioni post-trasfusionali
in relazione all’introduzione di nuovi test ai fini della valdazione
% Riceventi infettati
30
Donatori volontari
HBsAg
25
20
15
Fattori rischio x HIV
anti-HIV
10
ALT/anti-HBc
anti-HCV
5
HCVRNA HIVRNA
HBVDNA
0
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione
Lombardia: rischio trasfusionale residuo