tavolo di lavoro interaziendale per l

Arcispedale S. Maria Nuova
VILLA
VERDE
GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER
L’APPROPRIATEZZA CLINICA
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
DEL TRATTO DIGESTIVO
E GESTIONE DELLE SITUAZIONI CLINICHE DI PIÙ
FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA CLINICA
SETTEMBRE 2006
TAVOLO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER L’APPROPRIATEZZA CLINICA
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO
Gruppo di lavoro
Bedogni Giuliano
Endoscopista - Direttore Endoscopia Digestiva - Direttore 1° Dip. Chirurgico ASMN
Bianconi Lina
Medico di Medicina Generale - Resp. Formazione e CEU MMG
Carletti Corrado
Endoscopista – Villa Verde
Conigliaro Rita
Endoscopista - Endoscopia Digestiva ASMN
D’Andrea Maria Stella
Responsabile Servizio di Medicina di Base e Specialistica – Distretto di Guasatalla
Fabbian Fabio
Endoscopista – Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva – Ospedale di Scandiano
Fornaciari Giovanni
Gastroenterologo – Direttore 3^ Medicina Interna ASMN
Gigliobianco Andrea
Direzione Sanitaria _ Ospedale di Guastalla
Grilli Andrea
Endooscopista – Salus Hospital
Leoni Giancarlo
Chirurgo Endoscopista – Chirurgia Videolaparoscopica ASMN – Endosc.Dig. Osp. C.Monti
Marchesi Cristina
Direttore S. di Medicina di Base e Spec. – Direttore Dip. Cure Primarie Distr. Reggio E.
Mariani Lorenzo
Endoscopista – Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva – Ospedale di Guastalla
Mazzocchi Angela
Gastroenterologo – Medicina Interna – Ospedale di Guastalla
Montanari Paolo
Gastroenterologo – Medicina Interna – Ospedale di Montecchio
Nicolini Fausto
Direttore del Presidio Ospedaliero – Az. USL di Reggio Emilia
Pinotti Mirco
Dipartimento Cure Primarie - Az. USL di Reggio Emilia
Rizzo Luigi
Direzione Sanitaria – Az. Osp. ASMN
Sassatelli Romano
Endoscopista - Endoscopia Digestiva ASMN – Resp. Progr. Screening cancro colon-retto
Signori Gian Carlo
Medico di Medicina Generale – Vice-Direttore Dip. Cure Primarie Distr. Reggio E.
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni la metodica endoscopica ha avuto un sensibile incremento sia nelle possibilità
tecniche sia nel volume delle richieste.
L’aumento della domanda che ormai si accresce con andamento esponenziale è dovuto
prevalentemente all’accresciuta diffusa consapevolezza dell’efficacia della metodica sia in senso
diagnostico che terapeutico ma anche ad un uso non sempre appropriato dell’endoscopia digestiva
stessa. Ne deriva la necessità di garantire ai pazienti un accesso equo e coerente con le evidenze
disponibili a questa importante tecnologia sanitaria.
STRATEGIA DI LAVORO
Naturalmente alla base di questo lavoro non può che esserci la condivisione tra i vari attori del
processo: i MMG, gli endoscopisti, i gastroenterologi e i chirurghi delle due aziende e delle Case di
Cura convenzionate, infine le direzioni sanitarie delle due aziende. Tutti costoro hanno prodotto il
seguente documento sulla base dei criteri basati sulle prove di efficacia, secondo la metodologia
ampiamente collaudata della implementazione, disseminazione e valutazione dell’impatto delle
Linee Guida (e delle prove di efficacia) per il miglioramento della qualità della assistenza.
Il protocollo elaborato sarà poi presentato alle direzioni sanitarie e ai direttori dei Dipartimenti
interessati, disseminato e condiviso attraverso la formazione nei vari distretti e infine deliberato
dalle due aziende.
2
Gli indicatori condivisi dal gruppo di lavoro e discussi negli incontri di formazione/disseminazione,
verranno misurati e costituiranno la base di discussione per la valutazione della efficacia del
protocollo stesso e la pianificazione di eventuali azioni di miglioramento/consolidamento.
OBIETTIVI
Viste le finalità assolutamente pratiche del documento si dovranno perseguire i seguenti obiettivi:
Richiedere gli esami più appropriati nelle situazioni cliniche di più frequente riscontro,
Stabilire una corretta priorità al fine di erogare il più possibile gli esami nei tempi più
appropriati nel singolo caso (fare l’esame più appropriato al paziente giusto nei tempi adeguati)
Ridurre le richieste di esami improprie per indicazione e per timing
Concordare un corretto follow up delle lesioni che richiedono una sorveglianza endoscopica
incrementando una corretta integrazione tra medicina generale e secondo livello specialistico
Si ritiene utile non affrontare tutti i quadri patologici dell’apparato digerente, ma di focalizzare
l’attenzione sulle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica clinica, e che hanno un
forte impatto sul volume delle indagini endoscopiche. Per questo il documento contiene le
indicazioni pratiche agli esami endoscopici e i protocolli di trattamento delle patologie selezionate,
condivisi da tutte le componenti del gruppo di lavoro, che apportano le loro competenze distintive.
Il documento si compone di due parti:
PARTE I.
Appropriate indicazioni agli esami di Endoscopia Digestiva
1. Indicazioni alla Gastroscopia
2. Indicazione alla Colonscopia
3. Lo screening del cancro del colon-retto
4. Modulo per i consigli di follow-up post polipectomia
PARTE II. Gestione delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella
pratica clinica
a) TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE:
5. Dispepsia
6. Malattia da reflusso gastro-esofageo
7. Anemizzazione nell’adulto e nell’anziano
8. Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo
superiore
b) TRATTO DIGESTIVO INFERIORE:
9.
Malattia diverticolare del colon
10. Colon irritabile
11. Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo
inferiore
3
PARTE I
Appropriate indicazioni agli esami di Endoscopia Digestiva
1. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA
L’ESAME È GENERALMENTE INDICATO SE IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE È
INFLUENZATO DAL RISULTATO DELL’INDAGINE
INDICAZIONI
A) se il trattamento del paziente è influenzato dal risultato dell’indagine
B) se si presume l’esistenza di una patologia suscettibile di trattamento
NON E’ INDICATA
Se il trattamento del paziente NON è influenzato dal risultato dell’indagine.
Per follow-up periodico di malattie benigne guarite.
E’ CONTROINDICATA
a) quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato dei
potenziali benefici
b) quando non è possibile ottenere un’adeguata cooperazione del paziente
c) quando si sospetta la perforazione di un viscere
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(ENTRO 7 GG)
E’ indicata nei pazienti che presentano :
1) Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia
2) Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi
3) Sospetto radiologico o di tecnica per immagini (ECO/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica
4) Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile (se instabile
provvedere al ricovero)
5) Diagnosi nota di neoplasia esofagogastrica da confermare con istologia
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INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(ENTRO 60 GG)
E’ indicata nei seguenti pazienti:
1. soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica
2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti
3. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata
eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria)
4. soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo
adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito
gastroscopia
5. soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del
GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo)
6. soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o
duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP
7. soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie)
8. soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o
senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore
9. soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia
NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ
ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI
5 , 6 PASSANO AI CODICI P )
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P
LIVELLO DI PRIORITÀ:
E’ indicata nei seguenti scenari clinici come
(OLTRE 60 GIORNI)
SORVEGLIANZA PERIODICA
in :
1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche
2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart
sorveglianza per le patologie del tratto digestivo superiore”)
(**)
nel capitolo 8 “Raccomandazioni di
3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere
gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante
(codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni
4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite
In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista
** BSG GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT’S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS , August 2005
5
2. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA
L’ESAME È GENERALMENTE INDICATO SE IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE È
INFLUENZATO DAL RISULTATO DELL’INDAGINE
INDICAZIONI
A) se il trattamento del paziente è influenzato dal risultato dell’indagine
B) se si presume l’esistenza di una patologia suscettibile di trattamento
NON E’ INDICATA
Se il trattamento del paziente NON è influenzato dal risultato dell’indagine
E’ CONTROINDICATA
a) quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato dei
potenziali benefici
b) quando è non è possibile ottenere un’adeguata cooperazione del paziente
c) quando si sospetta la perforazione di un viscere
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(ENTRO 7 GG)
E’ indicata nei pazienti che presentano :
1) Alterazioni significative al Clisma Op. per verosimile stenosi (NON per “DIFETTO DI RIEMPIMENTO”)
2) Sanguinamento enterico riferito o visionato con accertate perdite ematiche significative e/o
anemizzazione acuta con valori di Hb patologici
3) “Diarrea sanguinolenta” persistente da almeno 6 settimane
4) Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo superiore)
5) Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da confermare
con istologia
6) Sintomi subocclusivi, DOPO attenta valutazione clinica e/o strumentale da parte del curante, del PS o
dello specialista
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INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(ENTRO 60 GG)
E’ indicata nei pazienti che presentano:
1) Alterazioni al Clisma Opaco: difetti di riempimento
2) Alterazioni all’ECO / TAC / RMN (es: ispessimenti di parete o lesioni secondarie epatiche di ndd)
3) Sanguinamento gastroenterico sporadico o di modesta entità
4) Sangue occulto positivo in particolare se associato a dimagramento e alterazioni dell’alvo con o senza
familiarità
5) Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie)
6) Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie)
7) Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3 mesi
NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ
ESEGUITO O MENO UNA COLONSCOPIA NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO SE ERA
NEGATIVA IL PUNTO 1 ,2 E 5 NON CONFIGURANO PIU’ UN CODICE D, MA UN CODICE P)
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(OLTRE 60 GIORNI)
E’ indicata nei seguenti scenari clinici come Sorveglianza Periodica in :
1) pazienti operati di cancro del colon
2) pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipo
Gli intervalli consigliati per 1 e 2 sono gli stessi del documento regionale messo a punto per lo screening
del cancro colon-rettale (v. cap.11 “Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo
inferiore”)
3) Pazienti che presentano familiarità con parenti di 1°grado affetti da cancro del colon (vedi cap.11
“Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore”)
4) pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon) iniziando dopo 8 anni per la pancolite o
10 per la colite sinistra con intervalli di circa 2 anni ( vedi cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le
patologie del tratto digestivo inferiore)
Bibliografia
1. The European Panel on appropriatness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE): Project and Method.
Endoscopy 1999:572–94.
2. Vader JP et al. Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting.GIE 2000;
52: 593 – 598.
3. Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal endoscopy. GIE
2000;52:831-37.
4. ASGE guidelines. Gastointest Endosc. 2006 Apr;63(4):558-65.
7
3. Lo screening del cancro del colon-retto
Ogni indicazione all’appropriata esecuzione della colonscopia deve tenere in conto, oggi e nella
nostra realtà, del fatto che è già attivo (da Aprile 2005) uno screening di popolazione.
Il cancro del colon è responsabile nella nostra provincia di oltre 350 nuovi casi/anno. Si tratta di un
problema frequente, che ha tuttavia una possibilità di guarigione elevata (in media superiore al
65% a 5 anni). Lo screening basato sulla ricerca del sangue occulto fecale (e successiva
colonscopia in caso di positività) ha dimostrato in trials randomizzati di essere in grado di ridurre la
mortalità di quasi un terzo. Il test ora utilizzato è di tipo immunochimico quantitativo.
La colonscopia viene spesso richiesta, nel percorso clinico del paziente, soprattutto per escludere
che vi sia una neoplasia. E’ noto che non vi sono sintomi realmente predittivi di cancro del colonretto, anche se alcuni sembrano essere più accurati (ad esempio la presenza di massa rettale
palpabile, di sanguinamento e cambiamento delle abitudini intestinali per oltre 6 settimane, di
anemia sideropenica senza causa chiara, di sanguinamento rettale senza sintomi anali, ).
Altre richieste frequenti sono legate a familiarità o a generica prevenzione, oltre a positività del
test per la ricerca del sangue occulto fecale eseguita nel percorso clinico.
E’ quindi ovvio che vi sia una intersezione sistematica tra percorso clinico e percorso di diagnosi
precoce e prevenzione (lo screening, appunto).
A breve i MMG riceveranno un opuscolo informativo regionale in merito.
E’ comunque importante sottolineare che:
• Lo screening articolato in tre bracci
o Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione 50-69 anni
(già attivo)
o Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici
di tumore maligno del colon retto (da attivare nel 2007)
o Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni (in corso di
programmazione)
• Il percorso è totalmente gratuito e non è necessaria richiesta del medico curante
• Ogni cittadino in fascia di età e che intenda aderire può presentarsi spontaneamente nei
punti di distribuzione del test
8
4. INDICAZIONI DI FOLLOW-UP
Dopo OGNI COLONSCOPIA SIA DI 1° che 2° CHE DI 3° LIVELLO
(Promemoria per il medico curante, lo specialista, il paziente)
Follow-up
asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controllo endoscopico a 5 anni
asportazione di 3 o più adenomi o di almeno un adenoma >10mm o con displasia
severa o con componente villosa controllo endoscopico dopo 3 anni.
polipo serrato controllo come per adenoma: controllo endoscopico a 5 anni
polipi iperplastici semplici : gestione come caso negativo: rientro in FOBT a 5 anni
polipo iperplastico>10mm o n° polipi iperplastici >20: controllo endoscopico a 5 anni
richiamo precoce
- motivo_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
- controllo a mesi_____________________________________________________
Altre indicazioni
Negativo:
FOBT
(*)
a 5 anni
(*) Esame per la ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF)
Medico___________________________________________
Firma____________________________________________
Data_____________________________________________
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PARTE 2
Gestione delle situazioni cliniche
di più frequente riscontro nella pratica clinica
5. DISPEPSIA
La dispepsia viene definita come dolore o sensazione di discomfort localizzata ai
quadranti alti dell’addome (definizione Roma II)
Una ulteriore precisazione della definizione diagnostica è stata fatta dal gruppo di lavoro
che ha elaborato la LG del SIGN del marzo 2003:
dolore: riferito alla regione epigastrica escludendo dalla definizione di dispepsia il dolore
riferito all’ipocondrio destro o all’ipocondrio sinistro
discomfort: sensazione soggettiva negativa che il paziente non interpreta come dolore e
che è associato o identificato come gonfiore, senso precoce di sazietà, nausea e vomito,
sensazione di difficoltà alla digestione
La prevalenza nella popolazione adulta è molto alta: oltre il 40%.
Di fronte a un paziente con dispepsia occorre fare una diagnosi differenziale tra:
Dispesia organica
Dispepsia funzionale
E nei casi di dispepsia funzionale (che sono la maggioranza) impostare un management il
più possibile appropriato.
E’ utile sottolineare che in situazioni cliniche come queste che hanno un forte impatto
epidemiologico e una definizione molto generale che lascia ancora delle aree grigie nella
ricerca delle evidenze, è fondamentale una corretta comunicazione con il paziente e una
forte condivisione tra medicina generale e livello specialistico in modo che al paziente
arrivino il più possibile messaggi univoci.
Quadro clinico:
Dolore o discomfort ai quadranti addominali superiori
Dolore retrosternale
Bruciore allo stomaco
Rigurgito acido
Inappetenza
Nausea e vomito
Gonfiore
Precoce sazietà
Obiettività:
spesso negativa
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MANAGEMENT INIZIALE DELLA DISPEPSIA
Le LG consultate sono:
1. SIGN n° 68 marzo 2003 (www.sign.ac.uk)
2. NICE agosto 2004 Dyspepsia
3. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn. Wellington
(NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2004 Jun
4. PRODIGY febbraio 2006 (www.prodigy.nhs.uk Dyspepsia – symptoms)
DISPEPSIA
Paziente che si rivolge al
medico per questo motivo
(esclude le forme più lievi e
saltuarie che si risolvono con
l’automedicazione)
SINTOMI DI ALLARME:
DISFAGIA acuta ingravescente
VOMITO PERSISTENTE incoercibile
e/o altri sintomi occlusivi
SANGUINAMENTO GI
(ematemesi/melena recenti riferite o
accertate con assetto emodinamico
stabile)
Sospetto radiologico o Eco/TAC di
PATOLOGIA STENOSANTE
oligosintomatica
NEOPLASIA ESOFAGEA da
confermare con l’istologia
SI
GASTROSCOPIA
Grading di priorità:
Indicazioni per il
codice B
FARMACI CHE POSSONO
DARE DISPEPSIA:
Calcio-antagonisti, Nitrati
Teofillina
Difosfonati
Steroidi
FANS
SE POSSIBILE
RIVEDERE
L’INDICAZIONE ALLA
TERAPIA
NO
Diagnosi differenziale con:
Patologie cardiache
Patologie epato-biliari
Patologie pancreatiche
Patologie intestinali
Discutere con il paziente:
La natura del problema
Le possibili implicazioni del suo stile di
vita sulla sintomatologia
Fornire materiale informativo
11
A questo primo step, volto a escludere le situazioni con un forte sospetto o con la verosimile
certezza di una patologia neoplastica e viceversa ad escludere le cause iatrogene o da patologia
non riguardante il tratto digerente superiore, occorre considerare una strategia terapeutica di
prima linea, e le LG raccomandano per età >45 anni l’esecuzione di un emocromo per la ricerca
della anemia sideropenica.
Scegliere la strategia terapeutica di prima linea:
TEST PER HP
Breath-test
Ricerca dell’antigene sulle
feci
POSITIVO
PPI
a dosaggio pieno
PER 4 SETTIMANE
< 45 anni
PERSISTENZA
SINTOMATOLOGIA
O RECIDIVA A LLA
SOSPENSIONE
NEGATIVO
ASINTOMATICO
Trattare le recidive
Interventi sullo
stile di vita
> 45 anni
TERAPIA
ERADICANTE
GASTROSCOPIA
Codice di priorità D
PERSISTENZA
SINTOMATOLOGIA
Inibitori di pompa protonica per 4 settimane
(strategia terapeutica di prima linea alternativa al test per HP)
Farmaco
Omeprazolo 20 mg capsule
Lansoprazolo 30 mg capsule
Lansoprazolo 30 mg compresse
Pantoprazolo 40 mg compresse
Rabeprazolo 20 mg compresse
Esomeprazolo 20 mg compresse
Età
Da 16 anni in poi
Da 16 anni in poi
Da 16 anni in poi
Da 16 anni in poi
Da 16 anni in poi
Da 16 anni in poi
Dosaggio
1 capsula al giorno per 4 settimane
1 capsula al giorno per 4 settimane
1 compressa al giorno per 4 settimane
1 compressa al giorno per 4 settimane
1 compressa al giorno per 4 settimane
1 compressa al giorno per 4 settimane
Quantità
28 capsule
28 capsule
28 compresse
28 compresse
28 compresse
28 compresse
Gli interventi sullo stile di vita che sono in gran parte comuni alla malattia da reflusso gastroesofageo sono:
Ridurre il peso corporeo in caso di obesità e sovrappeso (con particolare riguardo alla sindrome
metabolica che comporta un aumento della obesità viscerale)
Smettere di fumare
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Evitare
Evitare
Evitare
Evitare
nell’alimentazione i fattori scatenanti: caffè, alcolici, grassi cotti, fritti o soffritti
le flessione in avanti e il sollevamento di pesi
pasti abbondanti
di coricarsi subito dopo mangiato
BIBLIOGRAFIA
1 SIGN n° 68: DYSPEPSIA marzo 2003 (www.sign.ac.uk)
1. NICE: Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. Agosto 2004
(www.nice.org.uk)
2. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn.
Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2004 Jun (New Zealand
Guidelines Group Web site.)
3. PRODIGY: Dyspepsia – symptoms PRODIGY febbraio 2006 (www.prodigy.nhs.uk
4. PRODIGY: Diverticular disease luglio 2005 (www.prodigy.nhs.uk)
5. Treatment of Irritable Bowel Syndrome: Am Fam Physician 2005;72:2501-6.
(www.aafp.org/afp)
6. Management of Irritable Bowel Sindrome : Am Fam Physician 2002;66:1867-74,1880
(www.aafp.org/afp)
7. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation of
Dyspepsia. GASTROENTEROLOGY 2005;129:1753–1755
13
6. MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GORD)
Il reflusso gastro-esofageo è definito clinicamente da:
Bruciore di stomaco e bruciore retrosternale (pirosi)
Rigurgito acido
Tali sintomi devono essere tali da interferire nella qualità della vita e da portare alla consultazione
medica (episodi sporadici di reflusso gastro-esofageo legati magari a disordini alimentari, sono
abitualmente risolti con l’automedicazione e non portano a una consultazione medica).
Da indagini epidemiologiche condotte in Europa e negli Stati Uniti, emerge che il 20-25% della
popolazione soffre di sintomi di malattia da reflusso gastro-esofageo e il 7% ha quotidianamente
bruciore epigastrico.
La malattia da reflusso gastro-esofageo è una condizione cronica, che nell'80% circa dei pazienti
recidiva una volta che il trattamento viene interrotto. Molti soggetti per questo necessitano di una
terapia medica a lungo termine o di un trattamento chirurgico. Una malattia da reflusso negativa
all’endoscopia tende tuttavia a rimanere stabile, e solo una minoranza di soggetti sviluppa nel
corso del tempo un’esofagite. I soggetti con forme gravi di esofagite possono però andare incontro
a complicazioni come stenosi esofagea o esofago di Barrett. (Clinical Evidence 2003 – PROGETTO
ECCE)
La sintomatologia è scarsamente predittiva della gravità della malattia: pazienti con esofago di
Barret possono essere asintomatici e pazienti con sintomatologia severa possono avere endoscopia
negativa.
La malattia da reflusso gastro-esofageo ha un andamento recidivante e intermittente. Dopo la
remissione della sintomatologia con terapia medica adeguata, il 50% ha una recidiva entro l’anno
e l’80% ha una recidiva nel corso della vita.
Il sospetto diagnostico di GORD deve essere preso in considerazione in presenza di:
Dolore retrosternale non cardiaco
Tosse secca cronica, asma e voce roca non giustificati da altri patologie
Erosioni dello smalto dei denti.
Le condizioni in cui non è adeguato sospendere il trattamento con PPI sono:
Pazienti con esofagite complicata,
Pazienti che assumono PPI per gastroprotezione in terapie croniche
Pazienti che rimangono HP positivi dopo due cicli di terapia eradicante
Anche i pazienti che necessitano di terapie long-term devono:
− essere rivalutati clinicamente annualmente per verificare la persistenza della indicazione alla
terapia, e lo stile di vita,
− essere incoraggiati a usare il dosaggio dei PPI più basso che controlla i sintomi,
− se possibile, passare a una terapia on-demand
14
QUADRO CLINICO
DI REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
Discutere con il paziente degli
interventi possibili sullo stile di vita,
verificare la possibilità di
sospendere farmaci che possono
favorire il reflusso.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON:
Dolore coronarico,
Coliche biliari
Colon irritabile (associati a irregolarità dell’alvo)
Ulcera peptica
Neoplasie esofago o stomaco (in presenza di
sintomi di allarme)
PPI a dosaggio pieno
Per 4-8 SETTIMANE
Mancata remissione della sintomatologia
Remissione della
sintomatologia
Considerare il raddoppio del
dosaggio di PPI
Continuare la terapia per 3-6 mesi
Se compaiono
sintomi di
allarme, o il
pazienti è > 55
anni e non ha
mai eseguito
EGDS
Se le sintomatologia recidiva
entro un mese, o se la
sintomatologia non viene
controllata
Terapia long term
GASTROSCOPIA
Priorità D (60 gg)
Nei pazienti che necessitano di trattamento
continuativo con PPI, o che non hanno una
remissione della sintomatologia con alte dosi di
PPI
Considerare la PH-metria
Considerare tra le altre ipotesi terapeutiche, in accordo con
le competenze specialistiche, la indicazione chirurgica in:
<50 anni, o >50 anni senza comorbilità
inadeguato controllo con terapia ad alte dosi con
PPI ed evidenza di esofagite
15
7. Anemizzazione dell’adulto-anziano
Documentata carenza marziale
Anemia
< 50 anni
> 50 anni
tp marziale per os
SI
EGDS con
biopsia
anemia
sierologia per
celiachia
POS
NO
stop
indagini
(IgA antitransglutaminasi tissutale-tTG)
NEG
NEG
Donna in premenopausa con sintomatologia digestiva
COLONSCOPIA e EGDS
EGDS
POSITIVA
TERAPIA SPECIFICA
NEGATIVA
COLONSCOPIA
In caso di
− 1 EGDS negativa e
− 2 colonscopie negative fatte da 2 prefessionisti diversi
(comprovata accuratezza di entrambi gli esami)
si pone l’indicazione a ulteriori accertamenti
BSG Guidelines Maggio 2005
16
8. RACCOMANDAZIONI DI SORVEGLIANZA PER LE
PATOLOGIE DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Ci sono alcune condizioni cliniche in cui è richiesto un programma di follow-up
normalmente definito dagli specialisti . Per il MMG è comunque importante presidiare il
fatto che il proprio assistito segua tale programma .
APPROPRIATEZZA DELLA EGDS SEQUENZIALE O PERIODICA
(FOLLOW-UP)
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•
•
•
follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche
sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (v. flow-chart)
il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia
sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione
controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in
situazioni definite (v. tabella)
Esofago di Barrett
Definizione
L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio
colonnare con metaplasia intestinale nell’esofago terminale . (Epage 99)
BARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSO” :
aree di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte
della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL 2005)
Distinto in Short Barrett < 3 cm di lunghezza e Long Barrett > 3 cm
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT’S COLUMNAR LINED
0ESOPHAGUS , BSG August 2005, www.bsg.org.uk
Esofago di Barrett
Lesione precancerosa
Prevalenza endoscopica: 0,3-4%
Prevalenza in pazienti con MRGE: 11%
Prevalenza ADK su Barrett: 7%
Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno*
* Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000
17
ESOFAGO di BARRETT
( Raccomandazione C)
DISPLASIA
ALTO GRADO
BASSO GRADO
TERAPIA CON IPP
PER 8-12 SETTIMANE
BIOPSIA:
persiste lieve
displasia
NO
RIPETERE BIOPSIE
conferma istologica da 2
patologi esperti
PZ. GIOVANE
EGDS
OGNI
2 ANNI
PZ. ANZIANO
CHIRURGIA
SI
ABLAZIONE ENDOSCOPICA
ABLAZIONE ENDOSCOPICA
PPI + EGDS OGNI 6 MESI FINO A 2 EGDS
NEGATIVE
EGDS OGNI 6 MESI
EGDS OGNI 2 ANNI
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT’S
COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS , BSG August 2005, www.bsg.org.uk
18
FATTORI DI RISCHIO PER IL CANCRO
GASTRICO
DEFINITI
CON
SORVEGLIANZA
SUGGERITA
( EGDS SEQUENZIALE
APPROPRIATA )
DEFINITI
(NON è INDICATA
SORVEGLIANZA
ENDOSCOPICA)
PROBABILI
Metaplasia
intestinale
Resezione
gastrica
da oltre 20 anni
FAP
Gastrite cronica
atrofica
Anemia
perniciosa
Adenomi
Infezione da
H. Pylori
Displasia medio
grave
HNPCC (Lynch II)
19
9. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
I diverticoli del colon sono estroflessioni della mucosa attraverso la parete intestinale. Si
accompagnano spesso a cambiamenti strutturali (elastosi della taenia coli, ispessimento della
muscolare e ripiegamento della mucosa). Di solito sono multipli e compaiono più spesso nel sigma.
Quando i diverticoli si associano a sintomi, si parla di malattia diverticolare del colon. Se invece è
asintomatica, la condizione è chiamata diverticolosi.
C’è una relazione tra dieta a basso contenuto di fibre e diverticolosi del colon. Tre studi prospettici
osservazionali hanno trovato che sia l’attività fisica sia una dieta ad alto contenuto di fibre si
associano a un minor rischio di avere una malattia diverticolare.
Il 10-25% dei soggetti con diverticoli sviluppa qualche sintomo nel corso della vita.
Ciascuna delle complicazioni della malattia diverticolare (perforazione, ostruzione, emorragia e
formazione di fistole) si verifica nel 5% circa dei soggetti con diverticolosi del colon quando seguiti
per un periodo tra 10 e 30 anni. (Clinical Evidence 2003 – PROGETTO ECCE)
Quadro clinico di sospetta malattia diverticolare del colon:
Dolore addominale soprattutto alla fossa iliaca sinistra, a volte peggiorato dai pasti e correlato
al passaggio delle feci
Gonfiore addominale
Costipazione
MANAGEMENT
LG consultate:
8. www.prodigy.nhs.uk Diverticular disease
DIVERTICOLOSI ASINTOMATICA
Reperto casuale in corso di Rx clisma
opaco, endoscopia o interventi:
•
•
MALATTIA DIVERTICOLARE
In presenza di quadro clinico sospetto
Rassicurare sulla natura benigna
della condizione
Non sono necessari particolari
terapie o follow up
Considerare l’esecuzione di
COLONSCOPIA
Per escludere patologie più
serie e soprattutto, tenendo
conto dell’età, il cancro
AUMENTARE LA QUOTA DI FIBRE
NELLA DIETA
Se non è sufficiente aggiungere
integratori di fibre alla dieta o prodotti
che aumentino la massa fecale
20
•
•
Il Paracetamolo
è indicato
quando occorre
una terapia
antidolorifica
Gli antispastici
non sono
indicati
DIVERTICOLITE ACUTA
•
•
•
•
•
•
QUADRO CLINICO:
Dolore continuo, spesso severo, ai
quadranti inferiori specie fossa
iliaca sx
Febbre
Nausea e vomito
Diarrea o costipazione, può esserci
sanguinamento rettale
Disuria o urgenza minzionale
Segni obiettivi della peritonite
localizzata
DECIDERE SE OSPEDALIZZARE
O MANTENERE IL PAZIENTE A DOMICILIO
Può essere di aiuto un emocromo e un esame urine
CRITERI PER OSPEDALIZZAZIONE:
• Se la diagnosi è incerta,
• Se c’è comorbilità, età molto
avanzata, febbre alta, vomito, segni
franchi di peritonite
• Immunocompromessi o pazienti in
terapia con Steroidi
• <40 anni perché più frequentemente
hanno necessità di interventi
chirurgici urgenti
•
•
•
•
PAZIENTI CHE RIMANGONO A
DOMICILIO:
Prescrivere una terapia antibiotica
a largo spettro
Mantenere un apporto di liquidi
adeguato
Sospendere l’alimentazione solida
per 2-3 giorni
Somministrare Paracetamolo come
antidolorifico
TERAPIA ANTIBIOTICA CONSIGLIATA
Farmaco
Amoxicillina+Ac.Clavulanico 1g
Età
Da 16 anni in poi
Dosaggio
1 compressa 3 volte al giorno per 7 giorni
In pazienti con allergia alla penicillina (non in gravidanza o durante l’allattamento)
Farmaco
Età
Dosaggio
Ciprofloxacina 500mg
1 compressa 2 volte al giorno per 7 giorni
+
+
Da 16 anni in poi
Metronidazolo 250 mg
2 compresse 3 volte al giorno per 7 giorni
21
Quantità
21 compresse
Quantità
14 compresse
42 compresse
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
Clinical Evidence ha trovato solo due studi (di cui uno in aperto) che hanno confrontato la sola
supplementazione di fibre nella dieta con la supplementazine di fibre associata alla assunzione di
RIFAXIMINA 400 mg x 2 per 7 giorni al mese con un follow up di 12 mesi, nella malattia
diverticolare non complicata.
Da questi due studi emergerebbe un vantaggio sui sintomi ottenuto con la terapia con
RIFAXIMINA associata alla supplementazione di fibre alla dieta.
Ma si tratta di studi di piccole dimensioni con problemi metodologici.
22
10. SINDROME DEL COLON IRRITABILE
La sindrome del colon irritabile (IBS, acronimo anglosassone di Irritable Bowel Sindrome) è una
patologia cronica, non infiammatoria, caratterizzata dal punto di vista clinico da dolore addominale,
alterazioni dell’alvo (diarrea o stitichezza) e gonfiore addominale, in assenza di alterazioni
organiche o biochimiche.
La fisiopatologia della sindrome del colon irritabile non è nota. Gli studi relativi all'eziologia e ai
fattori di rischio sono descrittivi o retrospettivi e di affidabilità limitata. (Clinical Evidence 2003
PROGETTO ECCE)
La diagnosi è essenzialmente clinica.
I criteri diagnostici, anche se elaborati come fattori di inclusione o di esclusione nei trials, possono
essere utili.
Tabella 1 Criteri di Manning
Presenza di dolore addominale ricorrente e di 2 o più dei seguenti sintomi:
miglioramento con la defecazione
evacuazioni più frequenti all’esordio del dolore
feci con minor consistenza all’esordio del dolore
gonfiore addominale visibile
presenza di muco
sensazione di evacuazione incompleta
Tabella 2 Criteri Roma I
Presenza di fastidio o dolore addominale con una o più delle seguenti caratteristiche:
miglioramento con la defecazione
modificazioni nella frequenza delle evacuazioni
modificazioni nella consistenza delle feci
Associato a presenza di 2 o più dei seguenti sintomi per almeno il 25% delle occasioni o giorni:
alterata frequenza delle evacuazioni
alterata forma delle feci
presenza di muco
gonfiore o sensazione di tensione addominale
Tabella 3 Criteri Roma II
Presenza, per almeno 12 settimane (non necessariamente consecutive) nei 12 mesi precedenti di fastidio addominale o
dolore addominale con 2 o 3 delle seguenti caratteristiche:
miglioramento con la defecazione
esordio associato a cambiamento nella frequenza delle evacuazioni
23
esordio associato a cambio della forma (dell’aspetto) delle feci
La presenza dei seguenti disturbi in aggiunta supporta la diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile:
alterata frequenza delle evacuazioni (più di 3 al giorno o meno di 3 la settimana)
alterata forma delle feci (caprine/dure o poco formate/acquose)
alterato transito delle feci (sforzo all’evacuazione, urgenza, sensazione di evacuazione incompleta)
presenza di muco
gonfiore o sensazione di tensione addominale
La diagnosi differenziale, oltre a escludere i sintomi di allarme che fanno pensare a una patologia neoplastica
o a una malattia infiammatoria intestinale per cui è appropriata la richiesta di COLONSCOPIA, deve tenere in
considerazione i seguenti segni o sintomi.
Segni o sintomi
Diagnosi sospetta
Anemia
Cancro, IBD
Diarrea severa cronica
Cancro, infezione, IBD
Storia familiare di cancro del colon
Cancro
Ematochezia, melena, o altri segni di
sanguinamento intestinale
Cancro, malformazione arterovenosa, polipi,
IBD
Febbre ricorrente
Infezione, IBD
Perdita di peso
Cancro, IBD
L’altra importante diagnosi differenziale è con le sindromi da malassorbimento e in particolare la
celiachia e l’intolleranza al lattosio, per cui si attiverà il percorso diagnostico-terapeutico
conseguente.
Una volta chiarita la diagnosi è utile rassicurare il paziente sulla natura benigna della patologia, sul
fatto che non aumenta il rischio di cancro né di insorgenza di malattie infiammatorie intestinali, e
quindi sulla non necessità di follow up endoscopici.
MANAGEMENT E TRATTAMENTO
GRADING
EVIDENZA
RACCOMANDAZIONI
I pazienti con sintomi di allarme per patologia neoplastica, per infezione o per malattia
infiammatoria intestinale devono essere avviati a una valutazione endoscopica
Dieta ricca di fibre, le fibre idrosolubili, in adeguato apporto di acqua, l’esercizio fisico, e
l’uso episodico di antispastici e olio di menta piperita sono raccomandati come terapia
iniziale nei pazienti con la forma stipsi-predominante
Loperamide, uso episodico di antispastici, olio di menta piperita, adeguate norme dietetiche
sono raccomandate come terapia iniziale nei pazienti con la forma diarroico-predominante
Antidepressivi triciclici e psicoterapia devono essere considerati per i pazienti in cui è
predominante il dolore o per quelli con sintomi molto severi
C
B
B
B
Am Fam Physician 2005;72:2501-6.
24
E’ comunque utile chiarire al paziente la natura funzionale della sindrome e l’utilità di uno stile di
vita regolare (orari e composizione dei pasti) e della riduzione dello stress se possibile.
Sintomi
< 45 dolore + abitudini intestinali
modificate
Età
> 45 + abitudini intestinali
modificate
Lunga durata
Insorgenza
Recente insorgenza
Fluttuante
Storia naturale
Progressiva
Assenti
Caratteristiche sfavorevoli
Presenti
Presenti
Altri sintomi funzionali
Assenti
Alta probabilità
di IBS
Rischio aumentato
di patologia
organica
Gestione
Indagini diagn.
per patologia
organica
del medico
di medicina
Progressiva
modificazione
dei sintomi
Indagini
diagnostiche
negative
Fig.1
ospedaliera
Emocromo, VES
generale
Gestione di
presunta IBS
Gestione
Test di funzionalità tiroidea
Colonscopia + biopsia + clisma
opaco
Test per malassorbimento
Altri esami di imaging (enteroTAC,
video-capsula)
Test di tolleranza al lattosio e/o
lattulosio
Stadi di valutazione della sindrome del colon irritabile (IBS irritable bowel sindrome).
25
RACCOMANDAZIONI
• Ai pazienti di età inferiore ai 45 anni con tipici sintomi funzionali, senza sintomi di
allarme o storia familiare di carcinoma colorettale, può essere fatta sicuramente
diagnosi di IBS senza ulteriori indagini. Tali soggetti vanno rassicurati e istruiti sul
corretto stile di vita da seguire. (Raccomandazione di grado B)
• Pazienti che si presentano con sintomi più severi solitamente richiedono ulteriori
indagini includendo almeno una sigmoidoscopia, emocromo e VES. (Raccomandazione
di grado B)
• Pazienti con diarrea devono essere valutati medianti indagini non invasive: vit. B12
sierica, folato, ferritina, funzionalità tiroidea, anticorpi antiendomisio, calcio, albumina,
esame microscopico delle feci oltre a una biopsia rettale e, dove è appropriato, tubo
digerente frazionato. In caso di diarrea più severa è indicata la colonscopia per
escludere colite linfocitaria. (Raccomandazione di grado C).
• In pazienti più anziani con recente insorgenza dei sintomi o pazienti più giovani con
storia familiare di carcinoma colonrettale solitamente è giustificata una colonscopia.
Sintomi progressivi, a qualunque età, suggeriscono la necessità di una rivalutazione con
ulteriori indagini. (Raccomandazione di grado C).
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Modificato da: British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel
syndrome:
www.gastro.org/ibs.html
www.gov/medlinesplus/organizations.html
26
11. RACCOMANDAZIONI DI SORVEGLIANZA PER LE
PATOLOGIE DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
Come per il tratto digestivo superiore anche per il colon ci sono alcune condizioni cliniche in cui è richiesto
un programma di follow-up normalmente definito dagli specialisti . Per il MMG è comunque importante
presidiare il fatto che il proprio assistito segua tale programma .
Polipi del colon
I pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipo eseguono controlli
periodici :
asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controllo endoscopico a 5 anni
asportazione di 3 o più adenomi o di almeno un adenoma >10mm o con displasia severa o con
componente villosa controllo endoscopico dopo 3 anni.
polipo serrato controllo come per adenoma: controllo endoscopico a 5 anni
polipi iperplastici semplici : gestione come caso negativo: rientro in FOBT a 5 anni
polipo iperplastico>10mm o n° polipi iperplastici >20: controllo endoscopico a 5 anni
Documento regionale del gruppo per lo screening del cancro del colon-retto.
Familiarità per carcinoma colorettale
In pazienti che presentano familiarità con parenti di 1°grado affetti da cancro del colon, la
colonscopia è indicata:
a. per le forme note di sindromi ereditarie (HNPCC, FAP, AFAP, PJS, FJP): (protocolli
specifici)
b. per i soggetti che hanno uno o più familiari affetti da cancro del colon:
FAMILIARE DI I
GRADO AFFETTO
DA CANCRO
COLORETTALE
DOCUMENTATO
DIAGNOSTICATO
PRIMA DEI 70 ANNI
PANCOLONSCOPIA
(empiricamente 10 anni prima del
caso)
FAMILIARE DI I
GRADO AFFETTO DA
CANCRO
COLORETTALE
DOCUMENTATO
DIAGNOSTICATO
PRIMA DEI 40-45 ANNI
PANCOLONSCOPIA
A partire dai 40-45 anni
E
VALUTAZIONE SPECIALISTICA
27
ALTRE
AGGREGAZIONI
DI FAMILIARI DI I
E II GRADO E
NEOPLASIE
VALUTAZIONE
SPECIALISTICA
Follow-up IBD
I pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon) devono eseguire controlli
endoscopici iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la colite sinistra con intervalli di circa
24 mesi.
Una sorveglianza in tempi più ravvicinati (1-2 anni) va eseguita nei seguenti casi:
•
durata della malattia (rischio aumentato dopo 8-10 anni)
•
estensione della malattia: almeno 1/3 del colon endoscopicamente affetto
•
colangite sclerosante
•
familiarità per cancro colo-rettale
•
giovane età all’esordio
•
attività endoscopica/istologica
ASGE guidelines: Gastointest Endosc. 2006 Apr;63(4):558-65.
28