modulo di iscrizione

SCHEDA DI ISCRIZIONE DA ALLEGARE AL DOSSIER
SPEDIRE IN BUSTA CHIUSA ENTRO IL 14 DICEMBRE 2016 A:
(fa fede il timbro postale)
Premio Arte Laguna
Via Roma, 29/A - 31021 Mogliano V.to (TV)
INVIO LA MIA ADESIONE AL 11° PREMIO INTERNAZIONALE ARTE LAGUNA
Pittura
Scultura e Installazione
Gra ca Digitale
Arte Fotogra ca
Video Arte
Performance
Arte Virtuale
Arte Ambientale
Nome
Attach:
Cognome
1. Dossier biogra co
2. Fotogra a di ciascun opera/ Dvd (max 2Gb)
3. Copia del versamento di:
Luogo e Data
di nascita
Indirizzo
Telefono/Cellulare
55 (1 opera)
100 (2 opere)
150 (3 opera)
200 (4 opere)
per gli artisti Under 25:
E-Mail
50 (1 opera)
90 (2 opere)
Web site
135 (3 opere)
180 (4 opere)
Opera 1*
Titolo e Anno
avvenuto in data
intestato a Associazione Culturale MoCA indicando come
causale “Premio 16.17”tramite:
Bollettino Postale
c/c n. 80409584
Opera 2*
Titolo e Anno
Boni co Bancario
IBAN IT 68 N 05387 61800 000002469464
Come hai conosciuto il Premio?
Opera 3*
Titolo e Anno
Opera 4*
Titolo e Anno
Accetto:
1. Tutte le norme del Bando del Premio pubblicato su www.premioartelaguna.it
2. Di concedere all'Associazione Culturale MoCA e allo Studio Arte Laguna i diritti
di riproduzione delle opere e dei testirilasciati ai fini della redazione del catalogo,
dell’archivio delle adesioni e della pubblicizzazione delle opere sul sito web del Premio e
delle altre forme di comunicazione e attività dell’organizzatore.
3. Di autorizzare espressamente l’Associazione Culturale MoCA e lo Studio Arte Laguna,
nonchè i loro diretti delegati, a trattare i dati personali trasmessi ai sensi della legge
675/96 (“legge sulla Privacy”) e successive modifiche.
* Indicare le Misure, la Tecnica e il Supporto sul retro della fotogra a
dell’opera o nel Dvd
Data
Firma
INFO
PREMIOARTELAGUNA.IT
+39 041 5937242