Daniele - Extras Springer

Daniele
DSL semantico-pragmatico con disprassia generalizzata
a cura di Barbara Tumino ed Emanuela Leone Sciabolazza
La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia
Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia
(ISBN 978-88-470-5348-9).
Raccolta anamnestica
Daniele arriva alla nostra osservazione all’età di 5,4 anni su segnalazione delle insegnanti della scuola dell’infanzia che evidenziavano difficoltà di attenzione, deficit nell’applicazione di giochi di costruzione, nella grafo motricità e nel disegno.
I genitori riferiscono che la gravidanza è normodecorsa. Il parto è avvenuto alla
40ª settimana più cinque giorni, con taglio cesareo per la presenza del cordone ombelicale intrno al collo del bambino. Il peso alla nascita era di kg 3,150, ridotto a kg 2,900
per calo fisiologico. Al rientro a casa il bambino è stato allattato al seno, ma essendosi verificato un ulteriore calo di peso per insufficienza del latte materno è stato ricoverato all’ospedale pediatrico Bambino Gesù e poi allattato artificialmente.
Da sempre è stato soggetto a raffreddori e catarri ed è stato operato di adenoidi.
Sviluppo motorio
Le tappe dello sviluppo motorio sono state raggiunte in ritardo.
• Ha gattonato dopo l’anno d’età
• Ha utilizzato il girello a lungo
• La deambulazione è avvenuta a 18 mesi
Sviluppo del linguaggio
I genitori non riferiscono difficoltà o ritardo nell’acquisizione del linguaggio, ma non
sanno precisare le diverse tappe dello sviluppo linguistico.
Non è stata riferita familiarità per disturbi di linguaggio e di apprendimento.
Prima valutazione: 5,4 anni
Durante la valutazione, il bambino tende a mostrare un comportamento iperattivo.
Necessita di contenimento per portare a termine le richieste e le proposte che gli vengono fatte. I tempi di attenzione sono limitati; non ascolta. Emerge da subito un pro-
L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive
DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-10, © Springer-Verlag Italia 2013
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Caso clinico: Daniele
blema riconducibile non tanto agli aspetti formali quanto a quelli funzionali del
linguaggio. Nonostante la grossa difficoltà di attenzione è stato possibile somministrare
alcuni test standardizzati.
Ambito dello sviluppo comunicativo-linguistico
PFLI
Peabody Test
Boston Naming Test
Fonologicamente nella norma
Deviazione standard: < 2° DS
Punteggio: -1 DS
Test Rustioni
Protocollo 4B: 4,6–5,0 anni
Superato il numero massimo
di errori accettati
Protocollo 4A: 4,0–4,6 anni
Tra medio e medio-basso per la
fascia inferiore alla sua età
TVL (subtest produzione morfosintattica)
Punteggio: -1 DS
Test CMF
Punteggi inferiori al 5° percentile
Dalla valutazione linguistica effettuata non si evidenziano difficoltà fonologiche.
Per quanto riguarda il lessico, il bambino ottiene una prestazione inferiore a due deviazioni standard, significativo di un deficit di comprensione importante. Tale deficit si
evidenzia anche in produzione, ma in maniera più lieve, il punteggio si discosta dalla media di una deviazione standard, ma spesso sono presenti anomie. È evidente un
deficit di comprensione morfosintattica, anche se le difficoltà di attenzione rendono
difficoltosa l’interpretazione dei risultati.
In produzione si nota difficoltà a organizzare le frasi e il racconto in sequenza, in
cui si riscontrano tra l’altro affermazioni fuori contesto.
Durante l’osservazione, si nota che il bambino non riesce a rimanere aderente al
contesto, tende all’iperverbalità e utilizza a volte neologismi e parafasie semantiche.
In particolare, le abilità pragmatiche appaiono deficitarie: non rispetta i turni conversazionali e le risposte date dal bambino non hanno nessi causali con la domanda
posta.
Ambito delle funzioni esecutive
È stato sottoposto al bambino il test della Torre di Londra: non è stato possibile concludere gli item a causa delle continue violazioni commesse dal bambino e dell’impulsività delle risposte date, prive di preliminari riflessioni metodologiche.
Prima valutazione: 5,4 anni
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Ambito dello sviluppo cognitivo (Scala Kaufman-KABCII)
Indice
FCI
Punteggio standard
80
95% intervallo di confidenza
74–86
Rango percentile
9
Categoria descrittiva
Ai limiti bassi della media
Scale
Punteggi Standard Scale
Processi sequenziali (ampiezza di memoria,
memoria di lavoro, memoria visuomotoria)
77
Processi simultanei (visualizzazione, induzione,
relazioni spaziali e memoria visiva)
76
Apprendimento (memoria associativa)
108
Conoscenza (sviluppo del linguaggio,
conoscenza lessicale)
77
Per quanto riguarda lo sviluppo cognitivo (KABCII), il bambino presenta un
Indice di performance globale ai limiti bassi della media rispetto al campione normativo.
Sono stati riscontrati tre punti di debolezza che riguardano i processi sequenziali, nello specifico le difficoltà sembrano riguardare i processi che coinvolgono la memoria
(ampiezza di memoria, memoria di lavoro e memoria visuomotoria); la conoscenza,
che indica una conoscenza lessicale da potenziare; i processi simultanei, quindi i processi di visualizzazione, induzione, relazione spaziale e memoria visiva.
Il bambino presenta, comunque, un importante punto di forza nel confronto tra
le prove stesse del soggetto, ossia nei processi di apprendimento; tale dato ci fornisce
indicazioni circa la capacità di apprendere e mette in evidenza in David una buona
capacità nella memoria associativa a lungo termine.
Importante è anche sottolineare il confronto tra le prove apprendimento vs conoscenza: in tale confronto emerge una significativa discrepanza tra apprendimento e conoscenza, la quale ci fa ipotizzare che il bambino non apprende all’interno dei contesti
quotidiani quanto sarebbe in grado di apprendere effettivamente.
Dalla raccolta dati emergono delle caratteristiche comunicativo-linguistiche su cui
si è posta particolare attenzione: basse prestazioni nelle aree lessicali e morfosintattiche (con maggiore compromissione nel versante della comprensione); un’errata interpretazione del contesto a cui si associano affermazioni non sempre adeguate; un quoziente intellettivo ai limiti della norma in cui le aree maggiormente compromesse risultano essere quelle della conoscenza e dei processi sequenziali e simultanei.
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Caso clinico: Daniele
Pertanto, si è deciso di ultimare la fase valutativa con altri due test che valutassero più specificatamente l’area semantico-pragmatica.
VCS
Al di sotto della media secondo il campione normativo
in tutte le aree indagate
APLM Medea
Al di sotto della media secondo il campione normativo
in tutte le aree indagate
Ambito dello sviluppo prassico-motorio
Protocollo APCM
Fascia 4,6–6,0 anni
Abilità prassiche e di coordinazione motoria
Deficitarie
Test VMI
Deviazione standard: tra la 1a e la 2a
Protocollo APCM – abilità prassiche e di coordinazione motoria
Dal profilo ricavato dai dati della valutazione emergono deficitari sia gli schemi di movimento che le abilità prassiche e di coordinazione motoria; infatti, si evidenziano cadute nell’ambito della sequenzialità, dell’equilibrio, dei movimenti in sequenza delle dita
delle mani e, inoltre, delle abilità manuali, delle abilità grafo-motorie, della coordinazione dinamica (Fig. 1). L’esplorazione visiva è fluida ma poco organizzata. Per quan-
Fig. 1.
Primo progetto di intervento
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to riguarda l’integrazione visuo-motoria, la prestazione del bambino si mostra in ritardo rispetto all’età cronologica.
Diagnosi
Si ipotizza un pregresso disturbo del linguaggio di tipo morfologico-lessicale-sintattico non riconosciuto e non trattato precedentemente, oggi tramutatosi in un disturbo di tipo semantico-pragmatico. A ciò si associa un deficit della coordinazione
motoria e delle funzioni esecutive.
Primo progetto di intervento
Sviluppo/ambito comunicativo-linguistico
Abilità linguistiche
Ambito lessicale
Obiettivi:
• potenziare la comprensione lessicale;
• ridurre il deficit anomico.
Proposte:
• percorsi motori con oggetti;
• memory a carte scoperte;
• uso del vocabolario figurato;
• ricerca di parole a bassa frequenza d’uso;
• uso di tali parole nella produzione di frasi coerenti e piccoli racconti
• recupero lessicale per categorie semantiche;
• indovina cos’è
Si costruiscono percorsi motori con oggetti, all’interno dei quali il bambino deve condurre l’oggetto scelto. Si utilizzano degli oggetti o dei personaggi ai quali si è precedentemente dato un nome; il logopedista chiama un oggetto o un personaggio, il bambino deve scegliere l’oggetto giusto e condurlo attraverso un percorso stabilito. Il tutto deve avere un significato simbolico quindi, ad esempio, l’oggetto può essere un pesce
o un animale marino che, utilizzando il percorso, deve arrivare al mare. Dagli oggetti si può passare alle foto e successivamente ai disegni.
Nel gioco del memory a carte scoperte, il terapista chiede al bambino la consegna
di un elemento ma, prima di consegnarlo, il bambino dovrà trovare l’altro elemento
della coppia. Si stimola così anche l’esplorazione visiva spaziale.
Per quanto riguarda la conoscenza di parole e l’aumento del vocabolario, è importante
che contemporaneamente si stimoli la capacità di usare tali parole in contesti adeguati.
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Caso clinico: Daniele
Nell’attività di recupero lessicale per categorie semantiche si gioca, ad esempio, con
tutti gli oggetti della cucina e il bambino li deve denominare il più velocemente possibile.
Per quanto riguarda indovina cos’è, si descrive un oggetto al bambino e lui deve scoprirne il nome.
Semantica
Obiettivi:
• stimolare i processi di categorizzazione semantica.
Proposte:
• facciamo i gruppi;
• trova l’intruso.
Nell’attività facciamo i gruppi si prendono degli oggetti appartenenti a categorie
semantiche differenti, ad esempio gli animali e le costruzioni, il bambino deve inserire le due categorie in due scatole differenti. In trova l’intruso si disegnano degli elementi appartenenti a una categoria semantica, ad esempio tutti i mezzi di trasporto,
e poi si inserisce un intruso come, ad esempio, una palla; il bambino deve trovare l’elemento che non appartiene alla categoria semantica.
Ambito pragmatico
Obiettivi:
• saper fare ipotesi.
Proposte:
• scopriamo cosa può accadere.
Nel gioco scopriamo cosa può accadere, si abitua il bambino a prevedere quello che
può verificarsi. Ad esempio, si mostra la foto di una persona che si veste con una maglietta leggera mentre fuori c’è la neve, si chiede al bimbo cosa può succedere se la persona della foto decide di uscire; oppure si mostra la foto di un gelato lasciato al sole e si
chiede cosa può capitare se il gelato rimane lì.
Comprensione morfosintattica
Obiettivi:
• stimolare la comprensione frasale a livello morfologico e sintattico;
• stimolare la comprensione della relazione causa-effetto.
Proposte:
• indovina il disegno giusto;
• mima la frase;
• scopriamo l’effetto;
• scopriamo il perché.
Primo progetto di intervento
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Nell’attività indovina il disegno giusto si propone oralmente una frase al bambino
che dovrà scegliere il disegno corretto in base alla struttura morfosintattica ascoltata.
Invece, in mima la frase il terapista pronuncia una frase che il bambino deve far agire correttamente a dei pupazzetti.
Nel gioco scopriamo l’effetto si prende, ad esempio, la foto di un bimbo che si taglia
la mano con la forbice e il bambino deve scegliere la giusta conseguenza tra due (o
più) possibili scelte.
Nel gioco scopriamo il perché si propone con delle foto una situazione come, ad esempio, “un bimbo che prende un ombrello”; il bambino deve scegliere tra due possibili
scelte la causa giusta.
Deficit di sequenzialità
Obiettivi:
Lavorare sul deficit di sequenzialità che si manifesta in diversi ambiti dello sviluppo:
• nell’organizzazione frasale e del racconto;
• nella sequenzialità grosso-motoria e nella motricità fine (es., nei movimenti alternati braccia gambe, nei movimenti fini delle mani e delle dita);
• nelle sequenze visuo-spaziali;
• nel gioco simbolico.
Proposte:
• organizza la frase;
• organizza il racconto;
• organizzare sequenze di eventi temporali;
• utilizzare tabelle per memorizzare i giorni della settimana e i propri impegni
settimanali.
Per aiutare il bambino a organizzare le frasi si fa un gioco in cui a ogni elemento
della frase si fa corrispondere un riferimento visivo concreto come, ad esempio, dei
cartoncini colorati o con dei simboli grafici. Il bambino, dopo aver ascoltato la frase
dal logopedista, deve riordinare tutti gli elementi, ricordare il significato dei simboli
e quindi pronunciare la frase nell’ordine corretto.
Per stimolare l’organizzazione del racconto si inizia lavorando con piccoli racconti
figurati, usando ed enfatizzando al contempo i nessi causali. Il bambino deve ascoltare il racconto dal logopedista e poi riordinare le sequenze e raccontarle. Alla fine, il
bambino deve raccontare senza il supporto visivo.
Per stimolare i concetti di prima e dopo si può lavorare con le foto o con i disegni.
Il bambino deve mettere in ordine nella giusta sequenza quello che viene prima e dopo.
È molto importante partire da situazioni molto vicine alle esperienze quotidiane del
bambino.
Si possono inoltre organizzare delle tabelle dei giorni e della settimana, costruite con foto del bambino dove vengono raccontate la sua giornata e la sua settimana.
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Caso clinico: Daniele
Sviluppo/ambito motorio-prassico
Schemi di movimento
Obiettivi:
stimolare:
• gli schemi crociati;
• la sequenzialità esplicita;
• l’equilibrio;
• i movimenti in sequenza delle dita e delle mani.
Proposte:
• di qua e di là:
• attento a non cadere;
• suoniamo la tastiera.
Nel gioco di qua e di là si stimolano gli schemi crociati incoraggiando il bambino
a oltrepassare la linea mediana del corpo come, ad esempio, toccare con la mano destra
il ginocchio sinistro e viceversa. Se lo si fa diverse volte mentre il logopedista conta fino
a dieci, si stimola anche la sequenzialità. Se si chiede al bambino di contare fino a dieci mentre fa l’esercizio lo si fa allenare in un doppio compito simultaneo, si allena quindi anche l’attenzione. Per rendere il compito ancora più difficile gli si può chiedere di
rispondere a delle domande mentre compie l’esercizio; si allena così anche l’automatizzazione del processo, l’attenzione divisa e l’autocontrollo.
Nel gioco attento a non cadere si propone al bambino di saltare su dei piani con consistenza diversa come cuscini, gommapiuma, sabbia e lui deve stare attento a non perdere l’equilibrio; si allenano così anche i processi di autocontrollo durante il compito.
Inoltre, per potenziare la coordinazione motoria fine a livello delle mani e delle dita,
si può invitare il bambino a suonare su una tastiera schiacciando i tasti in sequenza, prima con due dita (indice e medio in sequenza) poi partendo dal dito pollice fino ad arrivare al mignolo e viceversa. Si possono inoltre utilizzare vari giochi (pitturare le dita e
far opporre quelle che hanno dipinto lo stesso colore, oppure usando dei tappi con figure diverse che debbono incontrarsi e baciarsi opponendo le dita su cui sono rappresentate); si stimola così la separazione, l’opposizione delle dita e la sequenzialità, utili
anche per affinare l’uso delle dita della mano ai fini delle abilità grafo-motorie.
Funzioni cognitivo-adattive
Obiettivi:
stimolare:
• la coordinazione dinamica;
• le abilità manuali;
• i gesti simbolici;
• le abilità grafo-motorie.
Primo progetto di intervento
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Proposte:
• i percorsi;
• costruiamo le collane o i trenini;
• imitiamo i gesti;
• le cornicette;
• disegniamo le figure e le forme.
Per stimolare la coordinazione dinamica si possono costruire dei percorsi all’interno
dei quali il bambino deve muoversi. I percorsi possono essere più o meno complessi
e si possono inserire ostacoli che stimolino l’equilibrio, ma anche le abilità sequenziali (esempio: fare un percorso aggirando dei birilli allineati e posti in sequenza facendo attenzione a non farli cadere, oppure facendo un giro intorno soltanto a quei birilli segnati con una riga colorata).
Costruire delle collane o dei trenini con la pasta, le perle, il pongo o le conchiglie
sono attività utili per stimolare le abilità manuali ma anche la pazienza, l’autocontrollo,
l’attenzione sostenuta.
Per stimolare i gesti simbolici, si chiede di imitare dei gesti che il logopedista propone o che sono raffigurati su delle carte. Si possono anche inserire i gesti all’interno
di canzoncine e quindi stimolarne l’esecuzione in sequenza usufruendo del ritmo o
del significato della canzone per ricordarne la giusta sequenza.
Per potenziare le abilità grafo-motorie, gli esercizi sopra descritti per le mani e dita
costituiscono i presupposti di base ai quali si aggiungono esercizi per la corretta prensione della matita, quindi griffonages, iniziando dall’esecuzione di semplici linee, eseguite in tutte le direzioni, per poi arrivare all’esecuzione di percorsi grafici in sequenza. Tali percorsi possono essere trasformati in cornicette colorate per rendere l’attività
più gradita al bambino.
Prima di iniziare a lavorare sulle capacità grafiche e di integrazione visuo-motoria si
deve essere sicuri che il bambino abbia sviluppato adeguate abilità prassico-costruttive,
che le mani siano pronte a tenere la matita in mano e non siano quindi troppo rigide.
Si può chiedere al bambino di disegnare delle figure stabilite. Si deve partire da modelli concreti come, ad esempio, una croce costruita con dei bastoncini. Quando il bambino riesce a costruire la croce da modello concreto, poi da modello figurato e infine
a mente, gli si propone di disegnarla. A poco a poco si aumenta la complessità degli
elementi da disegnare.
Sviluppo/ambito delle funzioni esecutive
Pianificazione, inibizione, memoria a breve termine
Obiettivi:
• mantenere l’aderenza al contesto;
• rispetto dei turni conversazionali;
• stimolare la capacità di pianificazione;
• allenare l’inibizione;
• esercitare la memoria a breve termine.
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Caso clinico: Daniele
Proposte:
• gioco del tris;
• categorizzazione inversa;
• “ripeti o rifai quello che faccio io”.
È importante tenere conto che è molto difficile proporre degli esercizi che stimolino solamente una funzione esecutiva. Si possono proporre esercizi che ne stimolino
una o due o tre o prevalentemente una.
Si può proporre il gioco del tris per stimolare la pianificazione strategica. Infatti, il
bambino deve costruire una sequenza di azioni per ottenere uno scopo controllandone
l’esecuzione e valutando il raggiungimento dei risultati; al contempo, deve prevedere
le mosse dell’avversario e aggiornare di conseguenza il proprio progetto. Un’altra attività da proporre è la cosiddetta categorizzazione inversa fatta, ad esempio, con i colori. Si prendono due scatole, una rossa e una gialla, e delle biglie rosse e gialle. Si chiede al bambino di mettere le biglie rosse nella scatola gialla e viceversa, allenando così
la capacità di inibizione. Se invece il gioco viene diviso in due parti e si chiede prima
di mettere le biglie rosse nella scatola rossa e quelle gialle nella scatola gialla e solo in
un secondo momento di invertire i colori (biglie rosse nella scatola gialla) si allena anche
lo switch e la flessibilità cognitiva.
Per allenare la memoria a breve termine, si chiede al bambino di ripetere nello stesso ordine le lettere pronunciate dal logopedista o di indicare su di un foglio gli stessi
disegni nella medesima sequenza indicati dall’operatore.
Nel gioco del mimo, in una prima fase la terapista compie delle semplici azioni che
il bambino deve imitare. Le azioni da imitare devono essere molto vicine al mondo
del bambino, quindi, ad esempio, fare finta di essere un animale, lavarsi le mani, colorare, tirare la palla. In una seconda fase, quando il bambino ha capito il gioco si può
fare a turno, quindi anche il bambino propone delle semplici azioni che il terapista
deve imitare. In un terzo momento si possono usare delle foto e poi dei disegni di personaggi impegnati in varie attività che il bambino e il terapista devono imitare.
Successivamente, si potranno mimare due o più azioni in sequenza, fino ad arrivare
al mimo di brevi storie, prima osservate da disegni e poi inventate dal bambino.
Nei giochi in silenzio si vuole bloccare il verbale durante l’azione. Si propongono
dei giochi in cui si deve solo “fare”, “agire”: la regola è che non si può parlare. I giocatori perdono un punto nel momento in cui non riescono a non parlare, mentre vincono un punto quando portano a termine il gioco in silenzio.
Da quanto sopra descritto e semplificato si deduce che il progetto di intervento è
stato mirato a potenziare diverse competenze in simultanea (progetto multisistemico
integrato), ovvero sia l’ambito linguistico, soprattutto in comprensione, sia l’ambito
della coordinazione motoria e le abilità relative alle FE e alle capacità di autoregolazione e di controllo.
Tutto questo verrà sempre tenuto in considerazione durante tutto l’iter riabilitativo.
Seconda valutazione: 6,4 anni
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Dopo alcuni mesi di terapia sono ancora evidenti le difficoltà sul piano dell’espressione verbale, tuttavia l’iperverbalità, anche se non completamente scomparsa, è diminuita.
I tempi di attenzione sono ancora limitati, però il bambino è più capace di “stare” al
compito. È stato quindi possibile effettuare una valutazione più specifica e approfondita.
Il repertorio lessicale risulta ancora deficitario. Persiste l’importante deficit di comprensione morfosintattica. In produzione persiste la difficoltà a pianificare le frasi e i
racconti. Le maggiori aree compromesse, tuttavia, permangono essere quelle della
semantica e della pragmatica. A livello prassico-motorio si registrano i miglioramenti più evidenti sia per gli aspetti legati agli schemi di movimento che alle funzioni cognitivo-adattive. Permangono le difficoltà nei processi sequenziali e simultanei, pianificazione e inibizione.
Seconda valutazione: 6,4 anni
Si rilevi che il bambino, in quest’anno, ha iniziato la scuola dell’obbligo. Nonostante
i consigli, da parte della logopedista e della neuropsicologa, di attendere un anno per
l’inserimento alle elementari, la famiglia ha preferito non fare perdere al bambino un
anno di scuola.
Si è cercato, in tale occasione, di ricercare l’ambiente migliore per il bambino, sia
da un punto di vista accademico che relazionale.
Ambito dello sviluppo comunicativo-linguistico
Peabody Test
Deviazione standard: -1 DS
Test Rustioni
Protocollo 6A: 6,0–6,6 anni Risultato: scarso
Protocollo 5B: 5,6–6,0 anni Risultato: medio-alto
Boston Naming Test
Punteggio: nella media
Test CMF
Punteggi: inferiori al 5° percentile
Prove Martini
capacità di lettura
e scrittura di parole
Punteggi: inferiori alla media
Prove MT
Comprensione Richiesta di attenzione
Correttezza
Richiesta di intervento immediato
Rapidità
Prestazione sufficiente rispetto
al criterio
Prove AC–MT
Punteggi: inferiori alla media rispetto alla classe
d’appartenenza
Competenza pragmatica
Difficoltà: ridotte ma non scomparse
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Caso clinico: Daniele
Dopo circa un anno di intervento, l’iperverbalità, l’iperattività, le difficoltà di attenzione, la difficoltà a rimanere aderenti alla realtà si sono notevolmente ridotti. Le difficoltà riguardo la competenza pragmatica si sono ridotte ma non del tutto scomparse. Daniele riesce ormai a porre domande contestuali e a rispondere a quelle che gli
vengono poste rimanendo aderente alla realtà. Rispetta i turni conversazionali. Se deve
però raccontare un evento relativo a esperienze vissute non riesce a portare a termine il compito dall’inizio alla fine e la narrazione risulta ancora deficitaria.
La difficoltà di comprensione lessicale è presente ma appare di minore entità; non
si evidenziano più anomie, tuttavia lo scarso sviluppo lessicale è da imputare a rilevanti difficoltà sul piano semantico. Nonostante il lavoro svolto in terapia sulla comprensione di alcune strutture morfosintattiche, il deficit è ancora evidente. La pianificazione delle frasi e l’organizzazione del racconto è migliorata ma, se lasciato senza
alcun contenimento da parte dell’adulto, il bambino manifesta ancora difficoltà di aderenza al contesto e scarsa capacità di adeguatezza e coerenza nel racconto.
Riguardo le competenze meta-fonologiche, non è possibile somministrare quelle
relative alla classe di appartenenza, in quanto le prove relative alla prima elementare
richiedono l’analisi fonemica delle parole; Daniele riesce a eseguire sintesi e segmentazione soltanto sillabica (anche con le parole tri- e quadrisillabiche). Riesce inoltre
nella delezione della sillaba iniziale e finale ma solo con le parole bisillabe. Non è capace di eseguire compiti di ricognizione di rime.
Per quanto concerne l’abilità di letto-scrittura, il bambino riesce nelle parole bisillabe e trisillabe piane, con lettere ponte e con gruppi consonantici. Non riesce ancora nella letto-scrittura di parole con digrammi ortografici e con doppie.
Sono state somministrate le prove MT relative alla classe di appartenenza. Nella prova di comprensione, il punteggio si colloca nella fascia richiesta di attenzione, il bambino ha difficoltà nella comprensione di frasi. Nella prove di correttezza, il bambino
legge velocemente ma compie diversi errori, questi riguardano maggiormente la sostituzione di grafemi (b→d, d→t, t→d, a→o). Nella correttezza di lettura, la fascia di
prestazione è quella di richiesta di intervento immediato, mentre nella velocità di lettura la prestazione è sufficiente rispetto al criterio.
Per quanto riguarda le abilità di numero e di calcolo, non si sono potuti calcolare
i punteggi totali, in quanto non è stato possibile somministrare tutte le prove. Daniele
riesce nel compito di enumerazione in avanti da uno a venti e nella prova di dettato
di numeri; non è capace nelle prove di giudizio e ordinamento di numerosità e nelle
prove di calcolo.
Ambito dello sviluppo prassico-motorio
Protocollo APCM
Fascia 6,1–8,0 anni
Abilità prassiche e di coordinazione motoria
Deficitarie ma in miglioramento
Test VMI
Deviazione standard: -1 DS
Secondo progetto di terapia
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Protocollo APCM – abilità prassiche e di coordinazione motoria
Le abilità prassiche e di coordinazione motoria, come anche la capacità di integrazione
visuo-motoria, non sono ancora in linea all’età cronologica ma sono in netto miglioramento, tenendo conto che le prove richieste nel Protocollo della fascia 6–8 anni sono
molto più complesse rispetto al Protocollo precedente. Interessante notare che sono
soprattutto gli schemi di movimento a risultare deficitari. Dato il percorso riabilitativo e l’età di Daniele si darà maggior peso alla stimolazione dell’ambito visuo-motorio, dell’oculomozione, dei movimenti mani e dita e della sequenzialità, per potenziare
quindi le abilità prassico-costruttive e il grafismo.
Secondo progetto di terapia
Sviluppo/ambito comunicativo-linguistico
Abilità linguistiche
Obiettivi:
• contenere l’iperverbalità e l’iperattività;
• stimolare le abilità pragmatiche;
• stimolare la comprensione lessicale e morfosintattica;
• stimolare la strutturazione del racconto.
Abilità meta-fonologiche
Obiettivi:
• stimolare la sintesi e segmentazione sillabica e, successivamente, fonemica;
• allenare il riconoscimento della sillaba;
• il riconoscimento del fonema iniziale di parola;
• le rime.
Proposte:
• indovina cosa senti;
• facciamo a pezzettini le parole;
• come suonano i pezzi delle parole;
• raggruppiamo le parole;
• le rime.
Nel gioco indovina cosa senti si stimola la sintesi sillabica. Si inizia con parole bisillabiche per poi passare a quelle tri- e quadrisillabiche. Si pronuncia una parola sillaba per sillaba e il bambino deve indovinare la parola ascoltata scegliendo tra due o più
possibili disegni.
Nell’attività facciamo a pezzi le parole si stimola la segmentazione sillabica. Il bambino
guarda il disegno di una parola bisillabica e deve dividerla in sillabe. Ogni sillaba si fa corrispondere a un riferimento concreto come, ad esempio, due cubetti di colori diversi.
172
Caso clinico: Daniele
Per stimolare il riconoscimento della sillaba iniziale e finale si può giocare a come
suonano le parole. Con l’aiuto di un riferimento visivo (cubetti, cartoncini colorati) si
stimola il bambino a riconoscere prima la sillaba iniziale e in un secondo momento
quella finale.
Nell’attività raggruppiamo le parole si possono fare dei gruppi di parole sulla base
del fonema iniziale di parola.
Per quanto riguarda le rime si possono inventare canzoncine e filastrocche in cui si cercano le rime delle parole.
Abilità di letto-scrittura
Obiettivi:
• stimolare l’associazione grafema-fonema;
• lavorare sull’impostazione grafica delle lettere;
• iniziare con la lettura di sillabe e parole bisillabe e, successivamente, trisillabe e
quadrisillabe;
• allenare la lettura e la scrittura di piccole frasi ponendo molta attenzione alla
comprensione delle stesse.
Proposte:
• lettura di lettere, sillabe e le parole bisillabe “cvcv”;
• scrittura al computer;
• riconoscimento e scrittura di grafemi.
In vista dell’inserimento scolastico si inizia il percorso di pre-alfabetizzazione.
Date le difficoltà grafo-motorie, è utile da subito usare il computer per la scrittura di lettere e sillabe che il logopedista propone. La ricerca spaziale della lettera e il successivo feed-back visivo quando la lettera viene scritta sullo schermo stimola l’associazione grafema-fonema.
Quando il bambino ha memorizzato le vocali e qualche consonante si inizia a lavorare sulla fusione della consonante e della vocale nella sillaba. Quando il bimbo riesce
ad accedere velocemente alla lettura globale delle sillabe allenate, si procede alla lettura e scrittura di parole bisillabe piane (cvcv). Si procederà, inoltre, alla corretta impostazione grafica di ogni lettera, utilizzando soltanto il carattere stampato maiuscolo. Tale
carattere viene utilizzato per molto tempo come unico carattere per non sovraccaricare la memoria del bambino che potrà così concentrare tutte le sue energie sui meccanismi e le regole della letto-scrittura. Nella nostra esperienza, la transcodifica da un
carattere all’altro avviene facilmente quando si sono apprese le regole della lettura.
Scrivendo al computer, inoltre, si elimina la difficoltà grafo-motoria e si ha un riscontro immediato quando si compie un errore, che viene segnalato dal correttore ortografico. Inoltre, sulla tastiera le lettere sono in stampato maiuscolo ma si può scegliere di scrivere in stampato minuscolo, allenando così la transcodifica e la memorizzazione di tale carattere. In fine grazie alla possibilità di usare il copia-incolla si può lavorare sulla stesura dei primi racconti ponendo l’attenzione del bambino sul prima e dopo.
Secondo progetto di terapia
173
Abilità di pre-numero e di pre-calcolo
Obiettivi:
• allenare l’ordinamento crescente e decrescente;
• stimolare la memorizzazione delle etichette numeriche;
• esercitare il conteggio crescente e decrescente;
• allenare le prime operazioni di calcolo;
• stimolare i concetti di grande piccolo;
• esercitare il riconoscimento di piccole quantità.
Proposte:
• mettiamo in fila;
• scopriamo quanti sono;
• metti e togli dai gruppi.
Nella stimolazione delle abilità numeriche e di calcolo è molto importante partire sempre da giochi con oggetti concreti.
Per allenare l’ordinamento crescente e decrescente si può giocare a mettiamo in fila:
si mettono in ordine gli oggetti come delle matriosche o dei bastoncini dal più piccolo al più grande e viceversa.
Per esercitare il conteggio crescente si fa corrispondere ogni etichetta numerica a
un oggetto, ad esempio tramite il gioco di scopriamo quanti sono; si prende una piccola quantità di oggetti e poi si inizia a contare per scoprire quanti sono. È molto importante allenare anche le prime operazioni di calcolo e quindi porre l’attenzione del bambino sull’aggiungere (addizione) o togliere (sottrazione) delle quantità. Si gioca a metti e togli dai gruppi; si formano due gruppi di oggetti come, ad esempio, due gruppi
di pupazzetti e si pone l’attenzione del bambino sull’aggiungere o togliere pupazzetti all’uno o all’altro gruppo.
Per stimolare i concetti di grande e piccolo, l’ordinamento crescente e decrescente e
il conteggio decrescente, adesso si devono utilizzare i numeri. Infatti, per Daniele il passaggio dagli esercizi con gli oggetti concreti a quelli più astratti è stato molto difficile.
Per iniziare con le prime addizioni e sottrazioni si gioca con oggetti concreti. Si utilizzeranno prima i termini, precedentemente acquisiti, “mettiamo” per l’addizione e
“togliamo” per la sottrazione. Successivamente la parola mettiamo verrà sostituita con
“aggiungiamo”. Alla fine si giungerà ai termini “più” e “meno” associati ai rispettivi simbolici grafici (+ e -).
174
Caso clinico: Daniele
Sviluppo/ambito prassico-motorio
Funzioni cognitivo-adattive
Obiettivi:
• stimolare l’abilità grafo-motoria;
• stimolare le abilità prassico-costruttive;
• arricchire il disegno spontaneo;
• esercitare l’oculomozione;
• stimolare la sequenzialità.
Proposte:
• percorsi grafici;
• ricostruzione di forme e figure;
• disegni e copia di oggetti reali;
• disegni di figure e forme sempre più complesse;
• PowerPoint al computer;
• salti in sequenza;
• movimenti con le dita in sequenza.
Per stimolare l’abilità grafo-motoria si continua con i percorsi grafici, proponendone sempre di più complessi. Per quanto riguarda le abilità prassico-costruttive si utilizzano materiali come forme geometriche, cubi o costruzioni. Il bambino deve ricostruire il modello presentato dal logopedista. Si parte da modelli concreti per poi
passare a quelli figurati.
Per allenare l’oculomozione si possono utilizzare diverse proposte. Utile la stimolazione al computer tramite esercizi preparati con materiale su computer (ad esempio, faccette colorate).
Si stimoleranno le funzioni visive deficitarie come l’arrampicamento, l’inseguimento
e i movimenti saccadici.
Per stimolare la sequenzialità negli schemi di movimento più complessi si possono
proporre salti crociati in sequenza come, ad esempio, alternare velocemente i movimenti “braccia chiuse-gambe aperte” e viceversa.
Per quanto riguarda la sequenzialità nei movimenti fini delle dita delle mani, si propongono come già detto attività di opposizione delle dita in sequenza. Per rendere i
compiti motori più complessi si può aggiungere il doppio compito e, quindi, il bambino esegue l’esercizio motorio svolgendo al contempo un compito verbale, come contare, o cognitivo, come rispondere alle domande. Questo tipo di stimolazione contribuisce a potenziare l’autoregolazione e l’autocontrollo e, soprattutto, le capacità di attenzione simultanea.
Secondo progetto di terapia
175
Sviluppo/ambito delle funzioni esecutive
Processi sequenziali e memoria a breve termine
Obiettivi:
• stimolare l’ampiezza di memoria;
• stimolare la memoria di lavoro;
• stimolare la memoria visuo-motoria;
• allungare i tempi di attenzione.
Proposte:
• movimenti con le mani;
• ripeti le parole;
• percorsi con bivi.
Nel gioco movimenti con le mani si chiede al bambino di ripetere nello stesso ordine dei movimenti fatti dal logopedista, a poco a poco si inserisce un numero di gesti
sempre più grande; si stimola così l’ampiezza di memoria e la memoria a breve termine. Nell’attività ripeti le parole il logopedista pronuncia una serie di nomi di animali, ad esempio /cane-topo-orso/, e si chiede al bambino di ripeterli in ordine di
grandezza dell’animale, quindi /topo-cane-orso/. Si stimolerà così la memoria di lavoro. Per stimolare la memoria visuo-motoria si propongono dei percorsi con bivi. Si
preparano su due fogli due percorsi con binari uguali, con dei bivi. Su di un foglio
il percorso è già stato disegnato, sull’altro no. Si fa osservare il percorso pronto al
bambino e poi si nasconde; il bambino dovrà riprodurre sull’altro foglio lo stesso
percorso.
Processi simultanei
Obiettivi:
stimolare:
• la visualizzazione;
• l’induzione;
• i processi di relazione spaziale;
• la memoria visiva.
Proposte:
• Tangram;
• figure in sequenza;
• riconoscimento e memorizzazione di figure.
Nel gioco del Tangram si devono costruire delle figure con delle forme geometriche. Con questa attività si stimolano il problem-solving, le relazioni spaziali e la visualizzazione. Si possono proporre sequenze di figure, inserendo tra queste una che non
concerne con le altre e che il bambino deve individuare. Si allena così la visualizza-
176
Caso clinico: Daniele
zione e l’induzione. Per stimolare, poi, la memoria visiva, si propone ad esempio il gioco di riconoscimento di figure. Si prende, ad esempio, una carta singola di un animale
e poi il bambino deve riconoscere quell’animale in un gruppo di tanti animali. A poco
a poco si aumenta il numeri di carte da riconoscere.
Conclusioni
Daniele frequenta oggi la seconda elementare. Dopo un anno dall’ultima valutazione si
può affermare che il percorso riabilitativo che ha seguito ha dato dei buoni risultati. Il
bambino è più adeguato da un punto di vista comportamentale e nelle relazioni con gli
altri, sia con i coetanei che con gli adulti che lo circondano. Daniele è più capace di prestare attenzione al compito, i tempi di attenzione si sono allungati. È molto migliorato
sul piano della coordinazione motoria, ha imparato ad andare in bicicletta. Le abilità di
numero e di calcolo, come anche il problem-solving sono in continua evoluzione.
È migliorata la lettura, anche se sono ancora presenti difficoltà di comprensione
di un brano. Per tale motivo, si è impostato un lavoro che mira ad analizzare il brano
letto per brevi periodi e, successivamente, a potenziare la pianificazione del racconto
letto tramite l’uso di mappe concettuali e schemi con figure. È migliorata anche la scrittura, sia dal punto di vista ortografico che della pianificazione di un testo. La stesura
del testo viene stimolata sempre tramite il supporto di mappe e schemi con disegni e
figure preparati prima della stesura scritta del racconto. Per stimolare Daniele da un
punto di vista pragmatico e a riflettere sul linguaggio, gli si propone l’analisi di
metafore e di commenti ironici. La terapia non può considerarsi ancora conclusa ma
ci sono buone prospettive per il futuro.
Il bambino a scuola è certificato con DSA (disgrafia, deficit di lettura per difficoltà
di comprensione di un testo); gode quindi delle norme della Legge sui DSA ed è stato deciso di affiancargli un educatore per sostenerlo nei compiti scolastici: la figura di
un educatore professionale in questi casi è fondamentale, in quanto mediatore a supporto del progetto da condividere con gli insegnanti e monitorare il lavoro attraverso l’utilizzo di mezzi compensativi e dispensativi (computer, mappe concettuali, ecc.).
È importante sottolineare che il bambino, oltre alla terapia logopedica e a quella
motoria, ha anche usufruito di sostegno sul piano psicologico con sedute di psicoterapia; è stato inoltre previsto un programma di counseling per sostenere e orientare i
genitori (vista, tra l’altro, la poca collaborazione al progetto terapeutico e la scarsa comprensione dei problemi del bambino).
La terapia, in questo senso, è conclusa ma sono previsti continui follow-up per monitorare la situazione e orientare la famiglia sulle sempre nuove sfide da affrontare.