domanda terme - Comune di Subiaco
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DISTRETTO SOCIOSANITARIO RM/G4 Ente capofila: Comune di Olevano Romano Ufficio di Piano – Via Roma, 38 – 00035 Olevano Romano (RM) Tel. 06/9564170 – Fax 06/9562405 e-mail:[email protected] - [email protected] “Soggiorno Termale” 2015 Domanda di Adesione Il/la Sottoscritto/a _________________________________________ nato/a _______________________________________________________ il ___/___/______, residente a _______________________________ in Via/Loc._________________________________________ n°_______, C.F.:_________________________________________________________ Tel.__________________________________________________________, e_Mail:_______________________________________________________ CHIEDE di partecipare al programma di soggiorno termale promosso dal Distretto G/4 e la Consulta Distrettuale per l’invecchiamento attivo per l’anno 2015 presso le Acque Albule Terme di Tivoli; Si allega alla presente: - Copia documento riconoscimento del richiedente Copia Prescrizione del Medico Curante con Patologia/Diagnosi/cura copia ulteriore certificazione Medica copia eventuale esenzione Ticket Sanitario eventuale autocertificazione di iscrizione al centro anziani di residenza. L'originale della prescrizione sanitaria va consegnata direttamente presso le Terme al momento della fruizione delle cure. Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03. lì, ___/___/2015 In Fede ______________________________ Scheda informativa per Medico di base MALATTIE reumatiche delle vie respiratorie INDICAZIONI TERAPEUTICHE CURE Osteoartrosi e altre forme degenerative; Fangoterapia - Reumatismi extra articolari Balneoterapia Sindromi rinosinusitiche - bronchiali croniche; Inalatorie Bronchiti croniche Malattie otorinolaringoiatriche otorinolaringoiatriche Stenosi tubariche; Inalatorie Otiti catarrali croniche Insufflazioni endotimpaniche (Sordità Rinogena) ginecologiche Sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di Irrigazioni natura cicatriziale e involutiva; Leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche Psoriasi; dermatologiche Balneoterapia Eczema e dermatite atopica; Dermatite seborroica vascolari Postumi di flebopatie di tipo cronico Balneoterapia dell'apparato Dispepsia di origine gastroenterica e biliare; Idropinica gastroenterico Sindrome dell'intestino irritabile nella varietà con stipsi