“Soggiorno Termale” 2014

DISTRETTO SOCIOSANITARIO RM/G4
Ente capofila: Comune di Olevano Romano
Ufficio di Piano – Via Roma, 38 – 00035 Olevano Romano (RM)
Tel. 06/9564170 – Fax 06/9562405
e-mail:[email protected] - [email protected]
“Soggiorno Termale” 2014
Domanda di Ammissione
Il/la Sottoscritto/a _______________________________________
nato/a
a __________________________
il ___/___/______, residente a ______________________________
in Via/Loc._________________________________________ n°_____,
C.F.:__________________________
Tel.______________________________________,
e_Mail:______________________________________
CHIEDE
Alla S.V. l’ammissione nella graduatoria relativa al programma di
soggiorno termale promosso dalla Consulta per l’invecchiamento attivo e
patrocinato dal Distretto G4 per l’anno 2014;
DICHIARA
che il proprio nucleo familiare e composto da n. ______ persone;
di voler effettuare le cure termali presso le terme di Tivoli o
Ferentino
Si allega alla presente:
-
Copia documento riconoscimento del richiedente
Prescrizione del Medico Curante con Patologia/Diagnosi/cura
copia ulteriore certificazione Medica
copia eventuale esenzione Ticket Sanitario
eventuale autocertificazione di iscrizione al centro anziani di
residenza
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs.
196/03.
lì, ___/___/2014
In Fede
______________________________
Scheda informativa per Medico di base
MALATTIE
reumatiche
delle vie respiratorie
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
CURE
Osteoartrosi e altre forme degenerative;
Fangoterapia -
Reumatismi extra articolari
Balneoterapia
Sindromi rinosinusitiche - bronchiali
Inalatorie
croniche;
Bronchiti croniche
Malattie otorinolaringoiatriche
otorinolaringoiatriche
Stenosi tubariche;
Inalatorie
Otiti catarrali croniche
Insufflazioni
endotimpaniche
(Sordità Rinogena)
ginecologiche
Sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di
natura cicatriziale e involutiva;
Leucorrea persistente da vaginiti croniche
aspecifiche o distrofiche
Irrigazioni
Psoriasi;
dermatologiche
Balneoterapia
Eczema e dermatite atopica;
Dermatite seborroica
vascolari
Postumi di flebopatie di tipo cronico
Balneoterapia
dell'apparato
Dispepsia di origine gastroenterica e
Idropinica
gastroenterico
biliare;
Sindrome dell'intestino irritabile nella
varietà
con stipsi