CONCORSO PER CORTOMETRAGGI CITTÀ DI GOITO “Goito

CONCORSO PER CORTOMETRAGGI
CITTÀ DI GOITO
´*RLWRLPPDJLQLHGHPR]LRQLµ
2^ edizione
Spett.le
C O M UNE DI G O I TO
Ufficio Protocollo
Piazza G ramsci n. 8
46044 G O I T O (M N)
SC H E D A D I ISC R I Z I O N E E L I B E R AT O R I A
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a ____________________________________________ (_____) il _____________________________
UHIHUHQWHSHUO¶RSHUDLQWLWRODWDBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
residente a _______________________________________ in Via __________________________ n. _____
tel. ______/____________ - fax ____/_________ - e-mail: _______________________________________
(scrivere in maniera leggibile ed in stampatello)
CHIEDE
di partecipare al concorso pHUFRUWRPHWUDJJL³*RLWRLPPDJLQLHGHPR]LRQL´
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità e delle
sanzioni penali previste del successivo art. 76 del medesimo decreto per false attestazioni e dichiarazioni
mendaci, sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
- GLDYHUOHWWRHGDFFHWWDWRLOEDQGRGHOFRQFRUVR³*RLWRLPPDJLQLHGHPR]LRQL´HGL]LRQH;
- GLHVVHUHHVFOXVLYRHSLHQRWLWRODUHGLWXWWLLGLULWWLVXOO¶RSHUDSUHVHQWDWD
- di manlevare il Comune di Goito (MN) da qualsivoglia responsabilità o contenzioso che dovesse sorgere in
merito agli stessi
- GLDYHURWWHQXWRHGHVVHUHLQSRVVHVVRGHOOHDXWRUL]]D]LRQLGHOSURSULHWDULRSHUO¶HIIHWWXD]LRQHGHOOHULSUHVH
VXVXRORSULYDWRRGHOO¶DVVHQVo del proprietario o gestore in caso di riprese in locali pubblici e per O¶XWLOL]]RH
ODVLQFURQL]]D]LRQHGLEUDQLPXVLFDOLFRSHUWLGDGLULWWRG¶DXWRUH
- che il cortometraggio non contiene immaginiVXRQLRTXDQW¶DOWURLQSDOHVHFRQWUDVWRFRQODSXEEOLFDPorale
e decenza
- di aver utilizzato perla realizzazione de suddetto cortometraggio i seguenti brani musicali:
TITOLO
AUTORE
EDITORE (*)
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3HULEUDQLFRSHUWLGDGLULWWRG¶DXWRUHLQGLFDUHO¶HGLWRUHSHULEUDQLGLVWULEXLWLFRQOLFHQ]D&UHDWLYDFRPPRQVVSHFLILFarne la tipologia; per i brani
originali scriver ORIGINALE
SC H E D A T E C N I C A
(Si prega di compilare con cura, utilizzando caratteri in stampatello.)
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SI N OSSI (M A X 500 C A R AT T E R I)
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B I O-F I L M O G R A F I A D E L R E G ISTA
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A L L E G AT I
- DVD o MINI DV del film
Altro (recensioni, foto, etc.)
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A U TORI Z Z A /¶25*$1,==$=,21('(/&21&2562
1. a trattenere ed utilizzare per i fini indicati nel Bando di Concorso i materiali consegnati per
la rassegna;
2. a proiettare il cortometraggio nelle giornate della gara ed in ogni altra occasione legata alla
promozione ed alla diffusione della manifestazione, anche relativamente ad eventuali
edizioni future, senza nulla chiedere;
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a trattare i dati personali per attività di promozione, non direttamente connesse allo
svolgimento della gara. Si prende atto che il conferimento di tali dati è facoltativo e che
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distribuzione del cortometraggio per fini promozionali, come specificato nei punti
successivi;
a dare noti]LD GHOO¶2SHUD DG DOWUL IHVWLYDO RUJDQL]]D]LRQL R VLWL LQWHUQHW GHGLFDWL DOOD
promozione ed alla distribuzione di cortometraggi;
DIRUQLUHDWLWRORJUDWXLWRO¶2SHUDSHUODSURLH]LRQHVXHPLWWHQWLUDGLR-televisive o via web
appositamente individuate.
A tale scopo dichiara:
- che non ricorrono ragioni e/o vincoli a favore di terzi (interpreti/partecipanti,
DXWRULVFHQHJJLDWRUL HVHFXWRUL HG HGLWRUL GHOOH PXVLFKH « R SUHWHVH GL TXHVWL
ultimi a qualsivoglia titolo in ordine alla diffusione del cortometraggio;
- GLVROOHYDUHO¶RUJDQL]]D]LRQHGDRJQLTXDOVLDVLHGHYHQWXDOHSUHWHVDDYDQ]DWDGD
terzi;
- GLDYHUSUHVRDWWRVHQ]DULVHUYDFKHO¶2UJDQL]]D]LRQHGHOIHVWLYDOKDIDFROWjPD
non obbligo, di diffondere a proprio discrezionale giudizio i cortometraggi
realizzDWLSHULOFRQFRUVR³*RLWRLPPDJLQLHGHPR]LRQL´
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/¶HQWH RUJDQL]]DWRUH VL ULVHUYD RJQLXWLOL]]R GHO PDWHULDOH LQYLDWRSXUFKp VHQ]D ILQLGL OXFURSer proiezioni nel Comune di Goito (MN) o altri,
SXUFKpGDOORVWHVVRFRPXQHDXWRUL]]DWLVHQ]DODQHFHVVLWjGLFKLHGHUHXOWHULRUHFRQVHQVRDOO¶DXWRUH
/¶DXWRUHDXWRUL]]DLQSDUWLFRODUHODSURLH]LRQHGHOO¶RSHUDGXUDQWHODUDVVHJQDQHOODVHUDWDILQDOHH in eventuali altre rassegne
/¶DXWRUHODSURGX]LRQHRJOLDYHQWLGLULWWRFRQFRUGDQRQHOGHSRVLWDUHXQDFRSLD'9'RDOWURVXSSRUWRGHOFRUWRPHWUDJJLRQHOO¶DUFKLYLRdel Comune
di Goito (MN) (o altro).
/¶HQWHRUJDQL]]DWRUHVLULVHUYDLOGLULWWRGLXWLlizzare, per promuovere la manifestazione, brani di breve durata dei film selezionati.
/¶LVFUL]LRQHDOIHVWLYDOLPSOLFDODSLHQDDFFHWWD]LRQHGHOUHJRODPHQWR
6) Con la sottoscrizione della presente si conferma il consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati personali, dando atto di
essere stato/a adeguatamente informato/a delle finalità del succitato trattamento, nonché dei diritti spettanti a tutela della riservatezza dei dati
SHUVRQDOLDLVHQVLGHOO¶DUWGHO'/JV03.
7)In relazione ai dati che formeranno oggetto di trattamento, in particolare, si informa di quanto segue: il titolare del traWWDPHQWRqO¶HQWH
organizzatore; il responsabile del trattamento è il Responsabile Area Servizi alla persona-dott.sa Elisa Zantedeschi; il trattamento è indispensabile ai
ILQLGHOODSDUWHFLSD]LRQHDOFRQFRUVRDSHQDGLHVFOXVLRQHVDUjUHDOL]]DWRFRQO¶DXVLOLRGLPH]]LHOHWWURQLFLHVDUjFXUDWRsolo da personale ad esso
incaricato
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