Raccomandazioni Espghan 2008

Le raccomandazioni ESPGHAN del 2008
sull'introduzione precoce di alimenti complementari:
quanto sono valide le evidenze?*
Adriano Cattaneo1, Carol Williams2, Carmen Rosa Pallás-Alonso3, Maria Teresa
Hernández-Aguilar4, Juan José Lasarte-Velillas5, Leonardo Landa-Rivera6, Elien
Rouw7, Mónica Pina8, Alessandro Volta9 e Anne Marie Oudesluys-Murphy10
1
Health Services Research, Epidemiology and International Health, Institute for Maternal and Child Health
IRCCS Burlo Garofolo, Trieste, Italy, 2Centre for International Health and Development, UCL Institute of
Child Health, London, UK, 3Neonatal Unit, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain, 4Primary Health Care
Centre Fuente de San Luis, Valencia, Spain, 5Primary Health Care Centre Torre Ramona, Zaragoza, Spain,
6
Marina Baixa Hospital, Villajoyosa, Spain, 7Child Care and Prevention, Bühl, Germany, 8Instituto Gama
Pinto, Lisbon, Portugal, 9Local Health Authority, Reggio Emilia, Italy, 10Department of Paediatrics, Leiden
University Medical Centre, Leiden, the Netherlands
Riassunto
Dal 2002 l'Organizzazione Mondiale della Sanità e molte associazioni professionali e
governative hanno raccomandato come pratica di alimentazione infantile ottimale
l'allattamento al seno esclusivo per 6 mesi, seguito dall'alimentazione complementare (cibo
semisolido e solido che affianca il latte materno). Diverse pubblicazioni hanno messo in
discussione queste raccomandazioni. Senza dubbio, quella più autorevole è stata il
commento del Comitato sulla Nutrizione dell'ESPGHAN (Società Europea di
gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica), che ha raccomandato per tutti i
bambini l'introduzione di alimenti complementari tra le 17 e le 26 settimane di vita. Noi
contestiamo la validità della posizione dell'ESPGHAN, mettendo in discussione
l'adeguatezza dei riferimenti bibliografici, l'interpretazione e le evidenze usate per trarre le
conclusioni, e l'equilibrio tra un approccio focalizzato sulla prevenzione delle malattie con
un'insufficiente considerazione per la crescita e lo sviluppo neuromotorio. Noi sosteniamo
che si possa considerare la posizione dell'ESPGHAN come un’opinione di esperti influenzata
da conflitti d'interesse. A nostro avviso, la posizione dell'ESPGHAN non é basata su evidenze
e non giustifica un cambiamento delle attuali raccomandazioni di salute pubblica per 6 mesi
di allattamento esclusivo. A livello di bambini singoli, gli operatori sanitari dovrebbero
comprendere che, come altre tappe dello sviluppo, l'essere pronti per il cibo solido si
verifica in un intervallo d'età; che è possibile che una minoranza di bambini siano pronti per
assaggiare alimenti complementari prima – o al contrario dopo – i 6 mesi; e che il loro ruolo
è quello di dare ai genitori la fiducia e la capacità di riconoscere i segnali che il loro bambino
è pronto. Questo processo di empowerment per bambini e genitori è da preferirsi
all'approccio prescrittivo dell'ESPGHAN.
Parole chiave: allattamento esclusivo, alimentazione complementare, OMS, salute pubblica,
linee-guida, pratica basata sull'evidenza.
Corrispondenza a: Adriano Cattaneo, Unità per la Ricerca sui Servizi Sanitari e la Salute Internazionale,
Istituto per la Salute Materno Infantile IRCCS Burlo Garofolo,Via dell’Istria 65/1, 34137 Trieste, E-mail:
[email protected]
*
Originale in: Maternal and Child Nutrition, volume 7, Issue 4, pp. 335–343, Ottobre 2011.
Disponibile a: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1740-8709.2011.00363.x/pdf
Introduzione
Un articolo pubblicato recentemente dal
British Medical Journal (BMJ) ha sollevato
ancora una volta un'animata discussione
sui tempi di introduzione degli alimenti
complementari per i lattanti allattati
esclusivamente al seno (Fewtrell et al.
2011). Nel 2002, dopo anni di dibattiti,
l'Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS)
ha
stabilito
che
“come
raccomandazione di salute pubblica, per
avere le migliori possibilità di crescere e
svilupparsi in maniera ottimale, nei primi
sei mesi di vita i neonati dovrebbero essere
nutriti esclusivamente con latte materno”
(WHO
2002;
http://www.mami.org/Docs/WHO_docs/S
trategia_globale.pdf). Da allora quasi tutti
nel mondo si sono mossi nella stessa
direzione. Nel 2003 il Dipartimento della
Salute britannico ha adottato una politica
simile (Department of Health 2003),
preceduto e seguito dai governi della
maggior parte dei paesi dell'Unione
Europea (Cattaneo et al. 2010). Nel 2005
l'Accademia Americana di Pediatria (AAP)
ha affermato che “l’allattamento esclusivo
al seno è sufficiente a sostenere una crescita
e uno sviluppo ottimali per i primi 6 mesi di
vita circa” (American Academy of
Pediatrics Section on Breastfeeding 2005;
http://www.aicpam.org/wp-
content/uploads/2011/07/aap_allattamen
to2005.pdf). In Europa, la dichiarazione
dell'AAP
è
stata
anticipata
dalle
raccomandazioni della Società Italiana di
Neonatologia
(Società
Italiana
di
Neonatologia 2002), e seguita da quelle di
molte altre società professionali come ad
esempio le Associazioni Pediatriche
olandese e spagnola (Subcommissie
Borstvoeding 2004; Asociación Española
de Pediatría 2005).
A queste raccomandazioni ha fatto seguito
una maggiore prevalenza di allattamento
esclusivo per i primi 6 mesi di vita o
l'introduzione meno precoce di cibi solidi?
Negli Stati Uniti, tra il 2003 e il 2006, i tassi
di allattamento esclusivo tra i 3 e i 6 mesi
sono aumentati dal 29.6% al 33.6% e dal
10.3% al 14.1%, rispettivamente (National
Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion 2010). In Europa, i tassi
di allattamento esclusivo a 6 mesi sono
molto inferiori a quelli raccomandati, ma
sono aumentati tra il 2002 e il 2007
(Cattaneo et al. 2010). I valori più bassi, tra
l'1% e il 5%, provengono da Finlandia,
Regno Unito e Italia, e i più alti, tra il 25% e
il 35%, da Danimarca, Svezia e Ungheria. Si
riportano aumenti anche, ad esempio, nei
Paesi Bassi (17-23%), in Lettonia (2434%) e nella Repubblica Slovacca (3042%). Nel Regno Unito, un confronto tra
dati di ricerche rappresentative a livello
Messaggi chiave
 Dal 2002 l'Organizzazione Mondiale della Sanità, molti ministeri e molte associazioni
professionali raccomandano l'allattamento esclusivo per 6 mesi.
 Nel 2008 l'ESPGHAN ha raccomandato che tutti i bambini dovrebbero iniziare
l'alimentazione complementare tra le 17 e le 26 settimane d'età.
 La raccomandazione dell'ESPGHAN si basa su evidenze deboli e non considera
l'alimentazione infantile da una più ampia prospettiva sociale, culturale, di salute e di
sviluppo.
 Un cambiamento delle attuali raccomandazioni di salute pubblica (6 mesi di
allattamento esclusivo) non è giustificato; per ogni singolo bambino il momento in cui
è pronto per l'introduzione di alimenti complementari è variabile, come per altre
tappe dello sviluppo.
2
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
nazionale, raccolti nel 2000 e poi nel 2005,
anni tra i quali c'è stato un cambiamento
delle politiche (Department of Health
2003), ha mostrato che c'è stato uno
slittamento verso una più tardiva
introduzione di cibi solidi: la percentuale
di madri che li ha introdotti a 4 mesi è
calata dall'85% (di cui circa un terzo prima
delle 17 settimane) al 51%, mentre la
percentuale che li ha introdotti a 3 mesi si
è più che dimezzata, dal 23% al 10%,
anche se i tassi di allattamento esclusivo a
6 mesi non sono cambiati (Scientific
Advisory Committee on Nutrition 2008).
Nonostante la quasi universale adozione
della raccomandazione dell'OMS, sono stati
e continuano ad essere pubblicati articoli e
documenti che mettono in discussione la
raccomandazione dei 6 mesi (Prescott
2008; Prescott et al. 2008; EFSA Panel on
Dietetic Products Nutrition and Allergies
2009; More et al. 2010), per ultima la citata
revisione del BMJ (Fewtrell et al. 2011). Le
argomentazioni usate in tutti questi
articoli sono simili e si ritrovano nel più
autorevole tra essi, il commento
sull'alimentazione
complementare
pubblicato nel 2008 dal Comitato sulla
Nutrizione (CoN) dell'ESPGHAN (Agostoni
et al. 2008). L'ESPGHAN raccomanda che
“l'alimentazione
complementare
non
dovrebbe essere introdotta per nessun
lattante prima delle 17 settimane, e che
tutti i bambini dovrebbero iniziarla entro
le 26 settimane”. Per quello che ne
sappiamo, non c'è stata una risposta
ufficiale al commento dell'ESPGHAN da
parte dell'OMS o di altri organismi,
governativi o professionali, che avevano
adottato la raccomandazione dei 6 mesi, ad
eccezione di un documento pubblicato su
un blog amministrato dall'Associazione
Spagnola di Pediatria (Pallás-Alonso
2009). È stato solo dopo il dibattito
riacceso quest'anno dall’articolo del BMJ
che l'OMS e la Commissione Scientifica
Consultiva sulla Nutrizione del Regno
Unito hanno rilasciato dichiarazioni che
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
confermano la raccomandazione dei 6 mesi
(Scientific
Advisory
Committee
on
Nutrition & Committee on Toxicity
2011;WHO 2011). L'obiettivo di questo
articolo è esaminare le evidenze alla base
della raccomandazione dell'ESPGHAN sul
periodo ottimale per l'introduzione di
alimenti complementari.
La forza delle evidenze
Il commento dell'ESPGHAN presenta gravi
difetti nell'uso e nell'interpretazione delle
evidenze disponibili. Innanzitutto, nessuna
delle nove raccomandazioni dell'ESPGHAN
ha una dichiarazione sul livello di evidenza
o sulla forza della raccomandazione, come i
lettori abituali di linee-guida basate sulle
evidenze si aspetterebbero (Atkins et al.
2004; Atkins et al. 2005). Le parole usate
sono 'il Comitato suggerisce' o 'il Comitato
considera'; e tuttavia le raccomandazioni
sono
categoriche:
'L'alimentazione
complementare non dovrebbe essere
introdotta per nessun bambino...'. In
secondo luogo, il commento non descrive i
metodi usati per la ricerca delle fonti
bibliografiche, quali criteri siano stati usati
per selezionare gli articoli, come è stata
valutata la qualità degli studi a cui s'è fatto
riferimento, o in che modo sono stati
estrapolati ed analizzati i dati usati a
sostegno delle conclusioni e delle
raccomandazioni. Nella sezione sulle
allergie, l'ESPGHAN scarta come non
convincente l'evidenza che il rimandare o
l'evitare l'introduzione di cibi allergenici
previene o ritarda l'insorgere di allergie
perché si basa quasi esclusivamente su
studi osservazionali. Eppure tutte le
conclusioni
e
raccomandazioni
dell'ESPGHAN si basano su studi
osservazionali. Infine, il CoN non discute
quali cambiamenti e implicazioni possa
avere
l'applicazione
delle
sue
raccomandazioni, né riferisce che abbiano
avuto luogo consultazioni interdisciplinali
o intersettoriali con diversi soggetti
3
interessati, come ci si aspetterebbe al
giorno d'oggi nello sviluppo di linee-guida
basate
sulle
evidenze
(AGREE
Collaboration
2003).
Piuttosto,
la
raccomandazione dell'ESPGHAN è stata
elaborata da un gruppo selezionato di
gastroenterologi
pediatrici,
e
va
considerata, come documenti simili,
(Prescott 2008; Prescott et al. 2008; EFSA
Panel on Dietetic Products Nutrition and
Allergies 2009; More et al. 2010; Fewtrell
et al. 2011), una ‘opinione di esperti’. Per la
moderna medicina basata sulle evidenze,
questa opinione di esperti di una singola
disciplina rappresenta il livello più debole
di
evidenza
e
di
forza
della
raccomandazione.
Le evidenze in sé
La raccomandazione dell'ESPGHAN sull'età
di
introduzione
degli
alimenti
complementari si basa principalmente
sugli effetti su allergie, malattia celiaca e
diabete mellito di tipo I. Tutte le evidenze
su questi effetti derivano da studi
osservazionali. Riguardo alle allergie, il
commento riporta brevemente e senza
analisi dettagliate le conclusioni di cinque
studi prospettici di coorte, dalla nascita e
con follow-up dai 2 ai 5 anni. Tre di questi
hanno preso in considerazione tutti i tipi di
alimenti, suddivisi in otto o nove gruppi
(Zutavern et al. 2004; Zutavern et al. 2006;
Filipiak et al. 2007). Nessuno di questi
studi ha trovato un’associazione tra l'età di
introduzione degli alimenti e le allergie,
con l’eccezione di un aumento del rischio
quando le uova sono state introdotte a 8
mesi o più tardi (Zutavern et al. 2004). Gli
autori dei tre articoli concludono che non
ci sono ragioni per ritardare l'introduzione
di cibi solidi oltre i 6 (Zutavern et al. 2004;
Zutavern et al. 2006) o i 4 mesi (Filipiak et
al. 2007). Tuttavia, se non ci sono
associazioni tra l'età di introduzione dei
cibi e lo sviluppo di allergie, si potrebbe
anche concludere che non ci siano ragioni
4
per introdurre cibo prima dei 6 mesi. Un
quarto studio ha considerato solo
l'associazione tra età d'introduzione del
pesce e allergia allo stesso (Kull et al.
2006). Gli autori affermano nelle loro
conclusioni che un consumo regolare di
pesce prima di 1 anno di età è associato ad
un ridotto rischio di allergia. Questa
conclusione, tuttavia, si basa su 18 su 2614
bambini, con specifici anticorpi IgE a 4
anni, a cui era stato introdotto il pesce
all'età media di 10 mesi, contro la media di
8,4 mesi dei bambini non sensibilizzati. Il
quinto studio riguardava l'età di
introduzione dei cereali in chicchi e la sua
associazione con l'allergia al frumento
(Poole et al. 2006). Solo 16 dei 1612
bambini (l'1%) sono risultati allergici al
frumento in un follow-up a circa 4 anni, e
solo 4 di loro erano IgE positivi. Gli autori
riferiscono che con l'esposizione dopo i 6
mesi il rischio di allergia al frumento
aumenta; tuttavia, quei bambini, quando
furono arruolati nello studio alla nascita,
facevano parte di gruppi a rischio di
diabete di tipo 1 o di malattia celiaca.
Riassumendo, tutti questi studi non sono
probanti, e l’associazione tra età di
introduzione di cibi solidi e allergie risulta
essere debole.
Riguardo alla malattia celiaca, il commento
dell'ESPGHAN riporta, ancora brevemente
e senza alcuna analisi dettagliata, le
conclusioni di tre articoli sull'associazione
tra età di introduzione del glutine e
sviluppo di celiachia. Il primo è uno studio
di coorte prospettico con 1560 bambini
degli Stati Uniti, 1307 arruolati alla nascita,
e 253 all'età di 2-3 anni, tutti da gruppi a
maggior rischio di celiachia, con follow-up
di 4,8 anni in media (Norris et al. 2005). Il
risultato studiato dagli autori, però, non
era la celiachia, ma l'autoimmunità alla
celiachia (CDA), cioè l'essere positivi per
gli anticorpi, senza necessariamente
soffrire della malattia. Complessivamente
hanno sviluppato CDA 51 bambini (il
3,3%), 25 dei quali (l'1,6%) aveva anche
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
risultati positivi alla biopsia intestinale. Gli
autori ne hanno concluso che nei bambini
ad alto rischio di celiachia l'età di
introduzione del glutine è associata al
rischio di CDA. Prudentemente segnalano
ai lettori che le loro conclusioni si
applicano solo ai bambini maggiormente a
rischio di celiachia, che non si può
escludere
che
una
più
precoce
introduzione
del
glutine
porti
semplicemente a una più precoce
manifestazione di autommunità alla
malattia celiaca, e che i loro risultati
dovrebbero essere confermati da altri
studi prima di effettuare qualsiasi
intervento. Gli altri due studi sono svedesi.
Uno è un'analisi di dati da registri
nazionali scollegati tra loro di casi di
celiachia, tassi di allattamento, e quantità
di latte di proseguimento contenente
glutine venduto dai produttori – come
approssimazione di quanto ne è stato
assunto dai bambini (Ivarsson et al. 2000).
Questi dati coprono un lungo periodo di
tempo, dal 1973 al 1997, e mostrano un
impressionanti aumento e diminuzione
dell'incidenza di celiachia associati in
apparenza ai diversi tassi di allattamento
al seno e all'ammontare del presunto
consumo da parte dei bambini di latte in
formula contenente glutine. Poiché lo
studio non si basa su dati individuali, è
difficile escludere una fallacia ecologica
(interpretazioni a livello individuale
derivate da stime ottenute aggregando
informazioni a livello di gruppo, n.d.T.) o
che vi siano anche altri fattori che
contribuiscono a spiegare le variazioni
osservate di incidenza della celiachia.
L'altro studio mette a confronto a parità
d'età due campioni di bambini dai 2,5 ai
4,2 anni. Di questi, 690 sono nati prima che
le
raccomandazioni
nazionali
sull'introduzione del glutine cambiassero
da 6 a 4 mesi, nel 1996, mentre 679 sono
nati dopo (Carlsson et al. 2006). Gli autori
riferiscono che la diffusione di celiachia
sintomatica
è
diminuita,
dopo
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
l'introduzione della raccomandazione dei 4
mesi. Tuttavia, non sono state riscontrate
differenze tra i bambini nati prima e quelli
nati dopo il 1996 nell'incidenza della
celiachia non diagnosticata. Inoltre,
un'attenta lettura di questo articolo rivela
che si riscontra una più alta diffusione di
celiachia nei bambini che non erano
allattati al seno nel momento in cui è stato
introdotto il glutine. Riassumendo, anche
gli studi sulla celiachia non sono
convincenti per quanto riguarda l'età di
introduzione dei cibi solidi, e fanno
pensare alla necessità di ulteriori ricerche.
Crescita e sviluppo neuromotorio
Il CoN dell'ESPGHAN dichiara che
l'allattamento esclusivo o predominante
per circa 6 mesi è un obiettivo auspicabile,
ma non riconosce l'allattamento come il
modo naturale e fisiologico di nutrire
neonati e bambini piccoli e la sua forte
correlazione con il raggiungimento della
normale crescita fisica e del normale
sviluppo
neuromotorio.
La
loro
raccomandazione sull'età di introduzione
degli alimenti complementari si basa
unicamente sulla prevenzione di disturbi,
soprattutto allergie e celiachia, e di carenze
nutrizionali. All'inizio del suo commento, il
CoN annota che 'intorno ai 6 mesi la
maggior parte dei bambini riescono a stare
seduti da soli e riescono a ripulire un
cucchiaino con il labbro superiore,
piuttosto che succhiare cibo semisolido dal
cucchiaio e basta. Intorno agli 8 mesi,
hanno sviluppato sufficiente flessibilità
della lingua per essere in grado di
masticare e deglutire cibo a pezzetti più
grossi, in maggiori porzioni' (Agostoni et
al. 2008), a cui segue la descrizione delle
abilità che i bambini sviluppano tra i 9 e i
12 mesi, e la discussione sulla finestra
appropriata per l'introduzione di alimenti
sminuzzati. Di queste considerazioni,
tuttavia, non si tiene conto nel resto del
documento, e non sembrano avere alcuna
5
influenza sulla raccomandazione sull'età di
introduzione.
Lo Studio Multicentrico per gli Standard di
Crescita Infantile) dell'OMS ha evidenziato
che tutte le tappe dello sviluppo motorio
vengono raggiunte all'interno di finestre
temporali (WHO Multicentre Growth
Reference Study Group 2006). Se la
capacità di assumere cibo diverso dal latte,
materno o artificiale, dipende dallo
sviluppo neuromotorio, ad esempio dalla
comparsa intorno ai 6-7 mesi del riflesso
faringeo che rende più facile l'ingestione di
cibi solidi, allora deve esserci una finestra
d'età in cui di norma la si raggiunge. Ed è
molto probabile che questa finestra
coincida con il periodo in cui i sistemi
immunitario, digestivo e renale sono
sufficientemente maturi, e in cui il latte
materno (o quello formulato) da solo
diventa gradualmente inadeguato per una
crescita soddisfacente. Tuttavia, non sono
disponibili dati sull'età inferiore e
superiore della finestra in cui questo
sviluppo è solitamente raggiunto, e
probabilmente non lo saranno mai, perché
un esperimento naturale come quello di
Clara Davis del 1939 non sarebbe
approvato da un comitato etico oggigiorno
(Davis 1939). Ma questo non ci autorizza
ad agire come se questa finestra non
esistesse. Basandoci sulle conoscenze
disponibili sullo sviluppo di quelle abilità
che sono necessarie per mangiare alimenti
complementari, discusse in breve nel
commento dell’ESPGHAN e nello studio
dell’OMS, ci possiamo aspettare che le età
in cui i bambini sono pronti per i cibi solidi
siano distribuite in una specie di curva a
campana asimmetrica, con la moda a circa
6 mesi e le code che toccano all'estremo
sinistro i 4 mesi e all'estremo destro i 10
mesi. Se ciò è vero, alcuni bambini saranno
pronti per l'alimentazione complementare
a 5 mesi, e una piccolissima parte a 4.
D'altra parte, alcuni bambini saranno
pronti per gli alimenti complementari a 7,
8 o perfino a 9 mesi, anche se in
6
percentuali progressivamente minori.
Purtroppo
nelle
raccomandazioni
dell'ESPGHAN sull'età di introduzione dei
cibi non si tiene conto della maturità nello
sviluppo dei bambini.
Conflitti d'interesse
Una nota a piè di pagina del commento
ESPGHAN dice che 'le dichiarazioni sui
conflitti d'interesse dei membri del CoN
sono consegnate annualmente alla
segreteria del CoN e sono disponibili su
richiesta' (Agostoni et al. 2008). Anche nel
recente articolo del BMJ la dichiarazione
sul conflitto d'interesse era disponibile
solo su richiesta all’autore (Fewtrell et al.
2011). Questo è un insolito modo di
occuparsi dei conflitti d'interesse. Quasi 25
anni dopo che il problema fu sollevato per
la prima volta dall'editore del New England
Journal of Medicine (Relman 1984), e 7
anni dopo che tutte le principali riviste
mediche hanno deciso di ‘richiedere di
routine agli autori di rendere pubblici i
dettagli del proprio ruolo e di quello dei
loro sponsor’ (Davidoff et al. 2001), la
divulgazione
di
potenziali
conflitti
d'interesse dovrebbe essere la norma.
Rendere questa informazione disponibile
solo su richiesta equivale a nasconderla,
dal momento che solo una minuscola
minoranza di lettori meticolosi si prende la
briga di scrivere alla segreteria del CoN o
agli autori. Eppure, di conflitti d'interesse
ce n'è in abbondanza. Ad esempio, il primo
degli autori del commento ESPGHAN è dal
2009 membro del gruppo di esperti
dell'EFSA (European Food Safety Authority
- Autorità Europea per la Sicurezza
Alimentare) che ha pubblicato le
raccomandazioni dei 4-6 mesi per
l'alimentazione complementare (EFSA
Panel on Dietetic Products Nutrition and
Allergies 2009). Non c'è da meravigliarsi
che la raccomandazione EFSA si basi sugli
stessi argomenti usati dall'ESPGHAN. La
sua dichiarazione di conflitti d'interesse,
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
datata 17 marzo 2010, è pubblicata in
modo trasparente sul sito web dell'EFSA
(https://doi.efsa.europa.eu/doi/doiweb/d
oisearch) e mostra che egli ha lavorato e
scritto articoli per Ferrero, Danone,
Dicofarm, Dietetic Metabolic Food, Heinz,
Hipp, Humana, Martek, Mead Johnson,
Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa,
SHS/Nutricia e per la Federazione delle
Industrie di Alimenti per l'Infanzia. Il terzo
autore del commento ESPGHAN è il primo
autore dell’articolo del BMJ (Fewtrell et al.
2011); dietro richiesta, dichiara che lei e
due co-autori 'hanno effettuato lavoro di
consulenza e/o ricevuto finanziamenti per
la ricerca da aziende produttrici di latte
formulato e alimenti per l'infanzia negli
ultimi 3 anni'. I conflitti d'interesse non
sono rivelati neppure in un articolo uscito
quasi contemporaneamente al commento
ESPGHAN, e che usa gli stessi argomenti
per concludere che 'ci sono crescenti
argomentazioni per rivedere ulteriormente
l'età di introduzione degli alimenti
complementari portandola a 4 mesi,
mentre l'allattamento al seno viene
mantenuto, ove possibile, almeno fino a 6
mesi' (Prescott et al. 2008). In un altro
articolo pubblicato nello stesso anno, il
primo autore rivela di lavorare per Mead
Johnson, Nestlè e SHS/Nutricia (Prescott
2008). Infine, la revisione sistematica
citata sia dal commento dell’ESPGHAN sia
dall’articolo del BMJ a sostegno della
conclusione che 'non c'è una convincente
evidenza in favore di un cambiamento
delle raccomandazioni del Ministero della
Salute inglese o di quelle (a quel tempo in
vigore) dell'OMS (entrambe sui 4-6 mesi)'
è stata finanziata in parte da una borsa di
studio della Nestlè (Lanigan et al. 2001).
L'ESPGHAN stessa ha tenuto fino al 2005 i
propri incontri nel quartier generale della
Nestlè
in
Svizzera
(http://www.espghan.med.up.pt/reserved
/pdf_files/agm_minutes_2005.pdf, accesso
del 28/03/2011) e i suoi congressi annuali
sono sponsorizzati dall'industria degli
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
alimenti per la prima infanzia e dalle
aziende produttrici di sistemi di analisi del
sangue per la diagnosi e il controllo di
allergie
e
malattie
autoimmuni
(http://www.espghan.med.up.pt/, accesso
del 18/08/2011). La stessa pagina web
con la dichiarazione di conflitti d'interessi
dell'ESPGHAN non è stata aggiornata dal
2009 e dichiara solo i conflitti d'interesse
dei singoli membri, e non le fonti di
finanziamento di ESPGHAN come gruppo.
Discussione e conclusioni
Le raccomandazioni del commento
ESPGHAN e degli articoli simili ad esso
sull'età per l'introduzione di alimenti
complementari si basano su evidenze
deboli e non giustificano un cambiamento
delle attuali politiche che indicano 6 mesi
di
allattamento
esclusivo
come
raccomandazione di salute pubblica.
Oltretutto, ogni rivalutazione di queste
linee guida di salute pubblica dovrebbe
considerare l'alimentazione infantile da
un'ampia prospettiva e dovrebbe tener
conto dei più ampi esiti sociali, culturali, di
salute, di sviluppo, e cognitivi, oltre a ogni
possibile effetto sulle allergie o sulla
celiachia, che sono stati l'oggetto
dell'ESPGHAN
come
gruppo
di
gastroenterologi pediatrici. Le linee guida
di salute pubblica dovrebbero anche
considerare come le raccomandazioni
verranno interpretate dalla gente, e come
ne influenzeranno il comportamento. Ad
esempio, i dati inglesi suggeriscono che se
si spingesse indietro l'età di introduzione
rispetto a 'intorno ai 6 mesi', molti genitori
inizierebbero
l'alimentazione
complementare a 4 mesi o addirittura
prima, con una conseguente riduzione
della durata media dell'allattamento
esclusivo al seno (Scientific Advisory
Committee on Nutrition 2008). Questa
introduzione
precoce
di
alimenti
complementari
è
ulteriormente
incoraggiata dalle etichette che dichiarano
7
la maggior parte dei prodotti industriali
come 'adatti' dai 4 mesi.
Oltretutto, nella maggior parte dei contesti
europei, non ci sono evidenze che sia
svantaggioso
iniziare
l'alimentazione
complementare a 6 mesi, o anche più tardi.
Le preoccupazioni riguardo al fatto che
alcuni bambini nei paesi e nelle comunità a
basso reddito siano a rischio di carenza di
ferro, se ancora allattati in modo esclusivo
a 6 mesi (Kramer & Kakuma 2002), sono
infatti in gran parte irrilevanti in Europa,
dove la maggioranza delle donne ha
accesso a cure prenatali e integrazioni di
ferro se necessarie, e dove ai neonati
pretermine o di basso peso alla nascita
vengono prescritte di routine integrazioni
di ferro. Inoltre, le scorte di ferro nei
neonati possono essere aumentate
semplicemente ritardando il taglio del
cordone ombelicale a circa due minuti
dalla nascita (Hutton & Hassan 2007).
D'altra parte invece, un'introduzione
precoce di alimenti complementari può
causare rischi significativi anche nei paesi
ad alto reddito. È risaputo che i bambini
non allattati al seno hanno più probabilità
di
contrarre
infezioni,
di
essere
ospedalizzati in seguito a infezioni gravi e
di avere tassi di mortalità neonatale e postneonatale più alti (Bachrach et al. 2003;
Chen & Rogan 2004; Pardo-Crespo et al.
2004; Paricio-Talayero et al. 2006; Quigley
et al. 2007; Duijts et al. 2009). Si sa anche
che la mancanza di latte materno è
associata a maggiori costi a carico dei
servizi sanitari (Ball & Wright 1999;
Cattaneo et al. 2006; Bartick & Reinhold
2010). Infine, una precoce introduzione di
cibi solidi aumenta la probabilità di una
prematura interruzione dell'allattamento
al seno (Simard et al. 2005), che può a sua
volta essere associata a un maggiore
rischio di obesità nell'arco degli anni a
venire (Griffiths et al. 2009; Chivers et al.
2010).
I professionisti della salute dovrebbero
capire che per introdurre alimenti
8
complementari non c'è un momento
propizio in cui cogliere l'occasione, ma una
finestra di sviluppo all’interno della quale è
possibile iniziare, e che alcuni bambini
saranno probabilmente pronti prima e altri
dopo i 6 mesi, in termini di sviluppo
neuromotorio.
Questa
finestra
di
fisiologica conquista di determinate abilità
dovrebbe essere considerata una normale
tappa dello sviluppo, come l'imparare a
camminare e a parlare, e gli operatori
sanitari dovrebbero informarne i genitori e
aiutarli a riconoscere i tre segni che
indicano che un bambino è pronto per gli
alimenti complementari: (1) riesce a stare
seduto e a tenere su la testa da solo; (2)
coordina occhi, mani e bocca in modo da
guardare il cibo, prenderlo e metterselo in
bocca; e (3) è capace di deglutire cibo
solido; è raro che questi segni compaiano
insieme prima dei 6 mesi. I singoli bambini
li acquisiscono all'interno di un ampio
range d'età (Carruth & Skinner 2002). I
genitori dovrebbero iniziare a offrire sani
alimenti complementari quando i bambini
sono pronti, rispettando il loro sviluppo
fisiologico. Se i genitori fraintendono i
segnali dei loro bambini, e questi rifiutano
il cibo offerto, significa che non sono
ancora pronti, o che non hanno ancora
'imparato' il gusto del cibo. I genitori
riproveranno più tardi o impareranno per
prove ed errori. È noto infatti che i bambini
hanno bisogno di assaggiare i cibi diverse
volte per impararne i sapori (Birch 1998).
È altamente improbabile che i genitori
possano commettere errori per eccessiva
prudenza, ad esempio offrendo cibo troppo
tardi: i loro bambini manderebbero loro
segnali molto chiari di aver bisogno di cibo.
Fare riferimento ai segni di maturità
neuromotoria per iniziare l'alimentazione
complementare fornisce ai professionisti
un'ulteriore opportunità di stimolare i
genitori ad agire in risposta ai segnali dei
bambini, ai loro bisogni e alle loro capacità
in via di sviluppo, cosa che bisogna
continuare a fare per tutta l'infanzia e la
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
fanciullezza. Si dovrebbe preferire tale
processo di empowerment rispetto alle
istruzioni prescrittive di dare cibi solidi
prima dei 26 mesi, come raccomandano
ESPGHAN e altri.
Riferirsi alla maturità neuromotoria per
l'alimentazione complementare, anziché a
un'età o periodo rigidamente prefissati,
non è in conflitto con la raccomandazione
dell'OMS sull'allattamento esclusivo per 6
mesi (WHO 2002), perché essa è una
'raccomandazione globale di salute
pubblica', cioè un limite da usare per
delineare politiche e per valutare e
monitorare le pratiche delle popolazioni,
piuttosto che da applicare in modo rigido
ai singoli bambini. Le evidenze disponibili
non giustificano una revisione della
raccomandazione OMS, ma piuttosto la
consolidano.


Fonte dei finanziamenti
Tutti gli autori dichiarano di non aver
ricevuto alcun finanziamento esterno per
la preparazione di questo articolo.

Conflitti d'interesse
 Nessuno degli autori ha o ha avuto
rapporti
economici
con aziende
produttrici di latte formulato o alimenti
per l'infanzia.
 AC lavora all'IRCCS Burlo Garofolo di
Trieste, un ospedale sulla salute
materno-infantile che fa parte del
Sistema Sanitario Nazionale italiano, e
porta avanti, insieme ad altri, ricerca e
sviluppo sull'alimentazione infantile. È
stato il responsabile di progetti con
finanziamenti dell'Unione Europea sulla
protezione, promozione e sostegno
dell'allattamento. È membro del
Comitato Nazionale Multisettoriale per
l'Allattamento Materno e di IBFAN
(International Baby Food Action
Network) Italia.
 CW
è
co-direttrice
di
corsi
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition


internazionali
sull'alimentazione
infantile al UCL Institute of Child Health
di Londra, ed ex presidente di Baby Milk
Action.
CRPA, MTHA, JJLV e LLR sono membri
del Comitato per l'Allattamento Materno
dell'Associazione Spagnola di Pediatria,
di cui MTHA è coordinatrice. CRPA,
MTHA e JJLV sono membri dell'Iniziativa
Ospedali Amici dei Bambini in Spagna.
LLR è un ex membro del Consiglio
Sanitario de La Leche League
International, e ha partecipato come coricercatore a progetti di ricerca del
Dipartimento
per
la
Nutrizione
dell'Università di California Davis.
ER è membro del Comitato Nazionale
per l'Allattamento Materno tedesco, è
nel consiglio direttivo dell'Academy of
Breastfeeding Medicine e consigliere
scientifico di un gruppo di sostegno
all'allattamento al seno da-mamma-amamma.
MP lavora in ospedale come specialista
in medicina interna, ma è anche
Consulente
Professionale
in
Allattamento Materno, consulente de La
Leche League e coordinatrice per
l'Europa
della
Rete
Regionale
dell'Academy of Breastfeeding Medicine.
AV lavora come pediatra nel Sistema
Sanitario Nazionale italiano ed è
formatore in corsi sulla pratica
dell'allattamento al seno.
AMOM lavora in ospedale come
pediatra,
ed
è
stata
membro
dell'Iniziativa Ospedale Amico dei
Bambini nei Paesi Bassi.
Contributi
AC ha concepito l'articolo e ne ha steso la
prima bozza, dopo consultazioni formali e
informali e scambi di opinioni con tutti gli
altri autori. Sono poi circolate bozze
successive, e sono stati usati i feedback di
tutti i co-autori (comprese idee per analisi
più dettagliate del commento ESPGHAN e
9
per ulteriori riferimenti bibliografici) per
portare il manoscritto alla sua versione
finale. AC ha scritto la versione finale, che è
stata letta e approvata da tutti i co-autori.
Tutti gli autori si ritengono pubblicamente
responsabili per i contenuti dell'articolo.
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© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
Lettera al Direttore
Risposta a: Le raccomandazioni ESPGHAN del 2008
sull'introduzione precoce di alimenti complementari:
quanto sono valide le evidenze? (Cattaneo et al. 2011)**
Egregio Direttore,
il Comitato sulla Nutrizione (CoN) della
Società Europea di Gastroenterologia,
Epatologia
e
Nutrizione
Pediatrica
(ESPGHAN)
è
una
commissione
permanente dell'ESPGHAN che mira alla
promozione delle conoscenze mediche e
scientifiche nel campo della nutrizione
pediatrica fin dalla sua creazione, nel 1968.
Gli scopi principali del CoN dell'ESPGHAN
sono la promozione delle conoscenze sulla
nutrizione pediatrica sia in stato di salute
che in presenza di patologie, lo stimolo alla
ricerca in campo nutrizionale e la
diffusione di tali conoscenze. In quanto
organismo scientifico di primo piano, il
CoN dell'ESPGHAN contribuisce a definire
gli standard di salute europei nella
promozione di una nutrizione sana per i
bambini dell'Europa e del mondo intero.
Come organismo scientifico siamo
sempre aperti al dibattito, ma siamo
rimasti piuttosto sorpresi e amareggiati
che la vostra rivista abbia deciso di
ospitare l'attacco personale (Cattaneo et al.
2011) agli autori delle raccomandazioni
fatte dal CoN dell'ESPGHAN più di 3 anni fa
(ESPGHAN Committee on Nutrition 2008).
Lo scopo di quella pubblicazione
(ESPGHAN Committee on Nutrition 2008)
era di fornire un riferimento basato sulle
evidenze sull'introduzione degli alimenti
complementari.
Le
nostre
raccomandazioni conclusive sono di non
posporre l'introduzione di cibi solidi dopo
l'inizio del settimo mese di vita, e di non
introdurli prima dell'inizio del quinto
mese. Raccomandazioni molto simili sono
state
fatte
nello
stesso
periodo
dall’American Academy of Pediatrics
(Greer et al. 2008) e più di recente
dall'European Food Safety Authority [EFSA
Panel on Dietetic Products, Nutrition and
Allergies (NDA) 2009], mostrando con ciò
che c'è una coerente concordanza
scientifica sulle evidenze disponibili. Tutte
queste revisioni hanno concluso che ad
oggi non c'è alcuna irrefutabile evidenza
che
dimostri
rilevanti
vantaggi
dell'allattamento esclusivo al seno per 6
mesi
che
superino
i
vantaggi
dell'allattamento
insieme
ad
una
appropriata e sicura alimentazione
complementare, punto che non si deve
applicare alle popolazioni che vivono in
scarse condizioni igieniche. Gli attacchi
personali ed emotivi non sono argomenti
convincenti coi quali mettere in dubbio
una minuziosa valutazione scientifica.
Vorremmo anche far notare che le
raccomandazioni sull'età di introduzione
degli alimenti complementari non sono
collegate alla raccomandazione di allattare
per i primi 6 mesi di vita e
successivamente, e sono pure scollegate
dalla discussione sull'uso potenziale di
latte in formula. Oltretutto, in entrambi i
nostri
documenti
sull'alimentazione
complementare (ESPGHAN Committee on
Nutrition 2008) e sull'allattamento al seno
(ESPGHAN Committee on Nutrition 2009),
affermiamo che l'allattamento esclusivo
per circa 6 mesi è un obiettivo
desiderabile. Infatti l'ESPGHAN promuove
con forza la protezione, la promozione e il
sostegno dell'allattamento materno per 6
mesi e successivamente, fino a quando è
mutuamente desiderato sia dalla madre
che dal bambino (ESPGHAN Committee on
Nutrition 2009).
** Originale in: Maternal and Child Nutrition, volume 8, Issue 1, pp. 136–138, Gennaio 2012.
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
13
Raanan Shamir, (ESPGHAN CoN Chair) Chairman,
Institute for Gastroenterology Nutrition and Liver
Diseases Schneider Children’s Medical Center
Sackler Faculty of Medicine Tel-Aviv University,
Tel-Aviv, Israel - [email protected]
Berthold Koletzko, (Past ESPGHAN CoN Chair) Dr
von Hauner Children’s Hospital University of
Munich Medical Centre, Munich, Germany
Carlo Agostoni, Department of Maternal and
Pediatric Sciences University of Milan Fondazione
IRCCS Ca’ Granda–Ospedale Maggiore Policlinico,
Milan, Italy
Christian Braegger, University Children’s Hospital,
Zurich, Switzerland
Cristina Campoy, Department of Paediatrics
EURISTIKOS Excellence Centre for Paediatric
Research University of Granada, Granada, Spain
Virginie Colomb, Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition centre, Pediatric Home
Parenteral Nutrition centre Hôpital NeckerEnfants Malades, Paris, France
Magnus Domellöf, Department of Clinical Sciences
Umeå University, Umeå, Sweden
Tamas Decsi, Department of Pediatrics University
of Pecs, Pecs, Hungary
Mary Fewtrell Childhood Nutrition Research
Centre UCL Institute of Child Health, London, UK
Olivier Goulet Hôpital Necker-Enfants Malades
University of Paris 5 René Descartes, Paris, France
Kim F Michaelsen Department of Human
Nutrition University of Copenhagen, Copenhagen,
Denmark
Sanja Kolacek Referral Center for Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Children’s
Hospital Zagreb University Medical Center ‘Sisters
of Mercy’, Zagreb, Croatia
Walter Mihatsch Department of Pediatrics
Deaconry Hospital, Schwäbisch Hall, Germany
Luis Moreno Escuela Universitaria de Ciencias de
la Salud Universidad de Zaragoza, Zaragoza,
Spain
John Puntis Leeds General Infirmary, Leeds, UK
Jacques Rigo Professor of Neonatology and
Nutrition University of Liege, Liege, Belgium
Hania Szajewska Department of Paediatrics
Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland
14
Dominique Turck Jeanne de Flandre Children’s
Hospital Lille University Faculty of Medicine, Lille,
France
Johannes B. van Goudoever Pediatrics Emma
Children’s Hospital-AMC VU University Medical
Center Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
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191.
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
Lettera al Direttore
Risposta degli Autori alla lettera del CoN dell'ESPGHAN ***
Egregio Direttore,
siamo rincuorati dalla risposta del CoN
dell'ESPGHAN al nostro commento (Cattaneo et al. 2011), in quanto non mette in discussione le sue basi scientifiche e chiarifica ulteriormente la posizione del CoN di
'non posporre l'introduzione di cibi solidi
dopo l'inizio del settimo mese di vita, e di
non introdurli prima dell'inizio del quinto
mese'. Come esaminato nel nostro articolo,
questa affermazione si basa sull'interpretazione da parte del CoN dell'ESPGHAN di
evidenze estremamente limitate riguardo il
rischio di celiachia e sulle loro conclusioni
che sia 'prudente evitare sia una precoce
(< di 4 mesi) che una ritardata (7 mesi) introduzione del glutine'.
Anche la revisione dell'American
Academy of Pediatrics citata nella lettera
del CoN restringe la sua analisi agli effetti
sulla dermatite atopica, ma conclude che
'l'evidenza da questi studi contraddittori,
tutto sommato, non consente di concludere
che ci sia una forte correlazione tra l'età di
introduzione degli alimenti complementari
e lo sviluppo di malattie atopiche’ (Greer et
al. 2008), avvalorando quindi la nostra
lettura che sulle atopie le evidenze siano
deboli.
Se quella sopra riportata è la raccomandazione del CoN dell'ESPGHAN per i genitori, semplicemente non è altro che un ritorno alla raccomandazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), precedente al 2002, di iniziare a introdurre
cibi solidi tra i 4 e i 6 mesi (WHO 1995).
Questo contraddice chiaramente l'affermazione del CoN di considerare 'l'allattamento esclusivo per circa 6 mesi un obiettivo
desiderabile': è come dire di appoggiare un
limite di velocità di 80 km/h mentre si
mettono sulle strade cartelli segnaletici di
limite a 80-100 km/h. Nello scrivere che 'le
raccomandazioni sull'età di introduzione
degli alimenti complementari non sono
collegate alla raccomandazione di allattare
per i primi 6 mesi di vita', il CoN
dell'ESGHAN omette la parola chiave
'esclusivamente'. La precoce introduzione
di alimenti complementari è un’importante
causa di cessazione prematura dell'allattamento esclusivo in Europa (e altrove)
(Schiess et al. 2010). È questa ambiguità,
trasmessa dal CoN dell'ESPGHAN ai molti
professionisti che seguono le sue indicazioni, che porta molte donne a cessare prematuramente sia l'allattamento esclusivo che
l'allattamento, e a rinunciare ai benefici
della sua prosecuzione. Questa pratica
inappropriata potrebbe essere fortemente
ridotta se la teoria e la prassi sostenessero
senza ambiguità la raccomandazione
dell'OMS di allattare esclusivamente al
seno per 6 mesi (Nielsen et al. 2011).
Nel 2003 un documento dell'OMS ha fatto notare che 'la maggior parte delle attuali
linee guida sull'alimentazione complementare non sono basate sulle evidenze', ma
piuttosto su tradizioni e abitudini (WHO
2003). Non è cambiato molto dal 2003; le
evidenze sia a favore che contro uno specifico periodo sono deboli.
A questo riguardo, è sconfortante che la
replica del CoN dell'ESPGHAN si limiti ad
una discussione sull'età e non faccia cenno
all'approccio dell''essere pronti dal punto
di vista dello sviluppo' presente nel nostro
commento. Forse questo è dovuto alla
composizione e alla funzione del CoN, un
gruppo di pediatri gastroenterologi, mentre il nostro approccio all'alimentazione
complementare è quello della prospettiva
di salute e nutrizione pubblica, per fornire
delle linee guida ai professionisti della prima infanzia e ai genitori.
Un altro fattore significativo che mina
*** Originale in: Maternal and Child Nutrition, volume 8, Issue 1, pp. 139–140, Gennaio 2012.
© Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition
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l'allattamento al seno esclusivo è la persistente etichettatura dei cosiddetti 'alimenti
per lo svezzamento' come 'adatti dai 4
mesi'. E questo è il motivo per cui rimangono pertinenti le nostre preoccupazioni sui
conflitti d'interesse dei membri dell'ESPGHAN che sono impiegati, o collegati, alle
lobby dell'industria degli alimenti per
l'infanzia o ad altri interessi commerciali.
Nell'Unione Europea le decisioni sulla
regolamentazione delle etichette degli alimenti si conformano ai consigli tecnici
dell'European Food Safety Authority
(EFSA). L'ESPGHAN ha un’ influenza significativa sull'EFSA; tre dei sette membri del
sottogruppo sull'alimentazione complementare dell'EFSA sono anche membri
dell'ESPGHAN. Questo sottogruppo ha concluso ‘che l'introduzione di alimenti complementari tra i 4 e i 6 mesi nella dieta dei
lattanti sani nati a termine è sicura e non
presenta rischi di effetti avversi alla salute
nell'Unione Europea’, con ciò portando la
Commissione Europea a mantenere sulle
etichette la dicitura ‘dai 4 mesi’ (EFSA
2009). Le opinioni scientifiche sviluppate
dall'EFSA su richiesta della Commissione
Europea a loro volta influenzano la posizione mantenuta dall'Unione Europea agli incontri del Codex Alimentarius, dove si decidono gli standard internazionali per gli alimenti e la loto etichettatura. Questo è ciò
che rende questa discussione molto più
che un esercizio semantico sull'età di introduzione degli alimenti complementari.
Adriano Cattaneo, Health Services Research,
Epidemiology and International Health Institute
for Maternal and Child Health IRCCS Burlo
Garofolo, Trieste, Italy - [email protected]
Carol Williams, Centre for International Health
and Development UCL Institute of Child Health,
London, UK
Carmen Rosa Pallás-Alonso, Neonatal Unit,
Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain
Maria Teresa Hernández-Aguilar, Primary Health
Care Centre Fuente de San Luis, Valencia, Spain
16
Juan José Lasarte-Velillas, Primary Health Care
Centre Torre Ramona, Zaragoza, Spain
Leonardo Landa-Rivera, Marina Baixa Hospital,
Villajoyosa, Spain
Elien Rouw, Child Care and Prevention, Bühl,
Germany
Mónica Pina, Instituto Gama Pinto, Lisbon,
Portugal
Alessandro Volta, Local Health Authority, Reggio
Emilia, Italy
Anne Marie Oudesluys-Murphy, Department of
Paediatrics Leiden University Medical Centre,
Leiden, The Netherlands
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