Riprese video - Soprintendenza Speciale per il Patrimonio Storico

Alla Soprintendenza S.P.S.A.E. e per il Polo
Museale della Città di Roma
P.zza S. Marco n.49 - 00186 Roma - Fax 0669940275
Richiesta autorizzazione riprese telecinematografiche e riprese video
(compilare in stampatello)
Il/La Sottoscritt : ……………………………………………………………………………………………………………….………………………..
Qualifica/Professione: ………………………………………………………………………………………………………………………….…….
Ente/Società: …………………………………………………………….…
E-mail: ………….………………….………..……………….…
Via: ……………………………………………………………………………...
N°.: ……………… Città/CAP: ……………………..……..
Tel.: …………….…………………………………………………………...….
Fax: ……………………….…………………….…………………
chiede di poter eseguire le seguenti riprese fotografiche
(specificare il Museo di appartenenza)
M. Palazzo Venezia
Galleria Barberini
Galleria Borghese
M.Strum. Musicali
Castel Sant'Angelo
Galleria Corsini
Galleria Spada
Altro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oggetto della ripresa: …………………………………………………………………………………………..
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Attrezzatura impiegata:
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Durata (in ore):
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Tipo di produzione:
TV Pubblica
TV Commerciale
Riprese video:
DVD non a scopo di lucro
DVD a scopo di lucro
SI IMPEGNA
a consegnare alla Soprintendenza Speciale per il P.S.A.E. e per il Polo Museale della Città di Roma, Archivio
Fotografico, Piazza San Marco n.49 - 00186 Roma, copia delle riprese eseguite;
a farsi carico delle eventuali spese sostenute dalla Soprintendenza e definite in misura forfettaria;
a non cedere o trasferire a terzi la concessione rilasciata in via non esclusiva.
Il Ministero per i Beni e le Attività Culturali rimane esente da responsabilità per i danni eventualmente
arrecati alle attrezzature e/o alle persone durante lo svolgimento delle riprese all'interno degli Istituti dello
Stato consegnatari dei beni culturali.
Data ……………………………..
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Firma autografa