LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI I SOTTOSCRITTI SIGNORI SIG

LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI
I SOTTOSCRITTI SIGNORI
SIG.…………………………………………………………………………………
NATO IL……/……/…../ A………………………………..IN PROVINCIA DI (……), RESIDENTE
A……………………………………………………………….IN PROVINCIA DI (……),
CODICE
FISCALE……………………………………………………..TIPO DI DOCUMENTO…………………
N. DEL DOCUMENTO…………………………..SCADENZA……./………/……../E-MAIL…………
E SIG.RA .…………………………………………………………………………………
NATA IL……/……/…../ A………………………………..IN PROVINCIA DI (……), RESIDENTE
A……………………………………………………………….IN PROVINCIA DI (……),
CODICE
FISCALE……………………………………………………..TIPO DI DOCUMENTO…………………
N. DEL DOCUMENTO…………………………..SCADENZA……./………/……../E-MAIL…………
nella qualità di esercenti la potestà di genitori sul figlio minore:
(nome)……………………………. (cognome) ………………………………………….
nato/a a …………………………………. il ……………………….
residente in (città)………………………….. (via) …………………………(cap)……………………...
codice fiscale:___________________
con riferimento alla partecipazione dello stesso/a alle riprese audiovisive riguardanti le immagini del
minore che andranno in onda sull’emittente televisiva LAC- Rete Kalabria srl, attraverso spot televisivi di
6 (sei) secondi che si effettueranno in occasione della festività del Natale 2015
DICHIARANO E CONFERMANO
alla società produttrice Rete Kalabria Srl, con sede in Vibo Valentia (VV), zona Industriale/Loc.
Aeroporto quanto segue:
le predette
riprese che si effettueranno in occasione della festività del Natale 2015;
he tali riprese sono finalizzate esclusivamente per il predetto uso e pertanto non
sarà utilizzata per nessun altro uso;
del proprio figlio minore alle predette riprese, essendo ogni pretesa dei sottoscritti soddisfatta
dall’opportunità che è data al minore di prendere parte alle stesse;
direttamente o indirettamente, per una situazione di fatto o di diritto in tutto o in parte non corrispondente
a quanto dichiarato dai sottoscritti in merito alla propria potestà genitoriale;
Pagina 1 di 2
finalità connesse alla partecipazione di cui alla presente, dando atto di essere stati adeguatamente
informati circa le finalità del suddetto trattamento/ comunicazione nonché dei diritti sanciti dal Codice in
materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196).
Vibo Valentia , lì
In fede
Firma di ambedue i genitori
(Allegare fotocopie documento di riconoscimento di ambedue i genitori)
INFORMATIVA E RILASCIO DEL CONSENSO AI SENSI SEGLI ARTT. 13 E 23 SS. DEL D.
LGS. 196/2003
1. La presente informativa riguarda i dati personali Vostri e del Vostro figlio minore (di seguito per
brevità indicati complessivamente come i “Vostri dati”) di cui avete potestà - di qualsiasi natura, anche
sensibili, e, in particolare, immagini, suoni, contenuti afferenti eventualmente anche la Vostra sfera
privata e familiare, dati anagrafici - raccolti da Rete Kalabria Srl., in qualità di titolare del trattamento,
anche attraverso le riprese effettuate con mezzi audiovisivi e televisivi, in occasione della partecipazione
del minore alle riprese realizzate dalla nostra Società in occasione della festività del Natale 2015 (d’ora in
avanti, per brevità, “Riprese”).
2. I Vostri dati personali verranno trattati - e cioè, tra l’altro, conservati, elaborati, organizzati - dalla
nostra Società a mezzo di strumenti sia elettronici che non elettronici, al fine esclusivo di realizzare e,
successivamente, gestire internamente alla Società le Riprese consistenti in spot televisivi di 6 (sei)
secondi che si effettueranno in occasione della festività del Natale 2015.
Vi chiediamo, pertanto, di prestare - apponendo la Vostra sottoscrizione in calce alla presente informativa,
nello spazio a ciò espressamente riservato - il consenso al trattamento dei dati Vostri per le finalità appena
indicate (realizzazione delle Riprese e loro gestione all’interno della nostra Società), informandoVi che il
Vostro rifiuto a conferire il detto consenso comporterebbe l’impossibilità di iniziare le Riprese e/o le
attività di raccolta dei Vostri dati di cui al precedente punto 1, rendendo, conseguentemente, impossibile
la partecipazione del Vostro figlio minore alle Riprese.
3. Nella fase di realizzazione delle Riprese, i Vostri dati potranno venire a conoscenza ed essere trattati sempre e soltanto per le finalità strettamente inerenti alla preparazione delle stesse - dai soggetti che
agiscono in qualità di responsabili e/o incaricati della nostra Società.
4. Titolare dei trattamenti a cui si riferisce la presenta informativa è Rete Kalabria Srl., con sede in Vibo
Valentia (VV), zona Industriale/Loc. Aeroporto.
5. Voi siete titolari di tutti i diritti di cui all’art. 7 del d. lgs. 196/03, in particolare, solo a titolo d’esempio,
il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Vostri dati e come essi vengono utilizzati da Rete
Kalabria Srl diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, il diritto di chiederne il blocco ed
opporsi al loro trattamento.
Preso atto dell’informativa sopra riportata, Vi chiediamo, ora, di manifestare il Vostro consenso in
relazione alla raccolta e successivo trattamento dei Vostri dati personali al fine di realizzazione delle
Riprese (punto 2 dell’informativa)
Data ………….
Firma ………………………………
Firma ………………………………
Pagina 2 di 2