1 “SCHEDA SEGNALAZIONE e GESTIONE CADUTE” Sezione a
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1 “SCHEDA SEGNALAZIONE e GESTIONE CADUTE” Sezione a
U.O. ………………………… Anno ………………… Cartella Clinica …………… “SCHEDA SEGNALAZIONE e GESTIONE CADUTE” Sezione a cura dell’Infermiere Professionale Cognome …………………………. Nome ……………………………… Data di nascita ………………. Data di ricovero …………………. Data evento “caduta” ………………. Ora caduta ………………… Giorno della caduta Rilevazione rischio ○ lunedì ○ martedì ○ presente Accorgimenti per prevenire le cadute ○ mercoledì ○ NO ○ giovedì ○ venerdì ○ assente ○ sabato ○ domenica ○ SI Quali? …………………………………………………………………………………………………. ○ Nessuno/paziente era solo Il paziente è stato in grado di ○ Atri pazienti fornire informazioni sulla dinamica ○ Familiari della caduta? Testimoni della caduta ○ Personale sanitario ○ SI ○ NO ○ Altro ○ Non ricorda ○ 1° caduta ○ 2° caduta ○ 3° caduta ○ più cadute Cadute in ricoveri precedenti ○ stanza ○ corridoio ○ servizi igienici ○ ambulatorio Luogo della caduta ○ scale ○ spazi esterni ○ altro Pavimento bagnato Illuminazione stanza di degenza ○ SI ○ NO ○ Non si sa ○ Buona illuminazione notturna ○ scarsa ○ assente ○ Caduto in posizione eretta Modalità della caduta ○ Caduto da seduto ○ comoda ○ carrozzina ○ sedia/poltrona ○ Caduto dal letto ○ con spondine ○ senza spondine ○ Caduto dalla barella ○ altro ……………………………………………….................... ○ Aperta ○ Chiusa ○ Calzini/Scalzo Tipo di calzatura Meccanismo della caduta Dinamica dell’evento e/o attività che la persona stava svolgendo ○ Inciampato ○ Camminava ○ verso il bagno ○ in stanza ○ in corridoio ○ Scivolato ○ Scendeva/saliva ○ sul letto ○ sedia ○ carrozzina ○ comoda ○ Perdita di forza/cedimento ○ Stava utilizzando la toilette ○ Perdita di equilibrio ○ Stava effettuando l’igiene personale/vestizione ○ Perdita di coscienza ○ Stava raggiungendo un oggetto ○ Capogiro/svenimento ○ Stava raggiungendo il campanello di chiamata ○ Non rilevabile ○ Stava dormendo e/o cambiando posizione a letto ○ Aspettava in barella ○ altro Data …………………….. Firma dell’infermiere …………………………………………… 1 Sezione a cura del Sanitario ○ Con danno Conseguenze della caduta ○ Senza danno Tipo del danno Sede del danno …………………………………… ○ ○ ○ ○ ○ Escoriazione Contusione Ematoma Ferita Nessuno ○ ○ ○ ○ Distorsione Trauma cranico Frattura femore Altre fratture ………………….. ○ Rx …………………………………………………………… Accertamenti diagnostici richiesti ○ TAC …………………………………………………………. ○ Consulenza specialistica ……………………………………... ○ Nessuno ○ Sutura Trattamenti effettuati a breve termine ○ Steristrips ○ Medicazione ○ Altro ……………………………………………….. ○ Sedativi SNC ○ Antistaminici per uso sistemico ○ Diuretici ○ Antiaritmici ○ Antipertensivi ○ Vasodilatatori ○ Assunzione di pi di 4 farmaci ? ○ SI ○ NO Altri eventuali interventi correttivi intrapresi Attuale terapia farmacologica Specifici ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Generali ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Follow-up Necessita di follow-up dopo la dimissione della caduta? ○ SI ○ NO Firma del medico …………………………………………………………………………………. 2